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1、,心肺复苏术,一、定义与概述,心肺脑复苏(cardio plmonary cerebial resuscitation，CPCR)是急诊(急救)医学的重要内容之一。是指对呼吸、心跳骤停病人，必须采取紧急措施，重建和促进心脏、呼吸功能恢复，从而保存和促进脑功能的恢复，所采取的这些措施即为心肺脑复苏。,猝 死,一个平素看来健康或病情已基本稳定者，由于各种原因引起的心脏突然停博、死亡，称为猝死。,猝死的时间标准,有的规定从出现症状后24小时内死亡为猝死 1976年WHO把出现症状后6小时内死亡定位猝死 近年来有较多心脏病学者主张发病后1小时内死亡为猝死,我国心肺脑复苏的发展,由于历史的原因，我国在C
2、PCR方面的工作起步较晚，但发展快，成效显著。1988年1月正式成立了中华医学会急诊医学分会复苏学专业组。 1989年正式制定和出版了“心肺脑复苏术操作训练规范”，并举办了多期全国性的心肺复苏师资训练班，先后召开了6次全国复苏学术研讨会。 1985年开始，大中城市二、三级医院相继成立了急诊(急救)科，有了一支从事急诊(急救)医学的专业队伍。,我国心肺脑复苏的发展,在某些城市建立了以急诊(急救)科为中心的急救医疗体系，大大提高了我国心肺脑复苏的成功率，推动了复苏医学的快速发展。部分医学院校建立了急诊(急救)医学教研室，开设了急诊医学专业课，招收急诊医学专业研究生，促进了急诊医学人才的培养。 我国
3、目前从事心肺脑复苏的专业人员还较少，心肺脑复苏知识普及率还很低，严重影响了我国心肺脑复苏的成功率，约20。,心肺复苏的先进水平,美国部分地区通过减少时间延误到最低限度已导致生存率接近40% 英国由救护车人员目击的心脏骤停的生存率已达50，在救护车到达前发生的心脏骤停的生存率已达15 多组报道证实：实行早期心肺复苏及早期AED，存活率高达到50以上。,二、心脏呼吸骤停的原因,心源性：因心脏器质性病变所致，如冠心病、心肌梗死、心肌炎、心瓣膜病、心律失常等。 非心源性：由于意外事故如电击、溺水、大出血、药物中毒、颅脑损伤、麻醉意外、气道异物等。,三、心脏骤停的类型,室颤/无脉性室速，占心脏骤停者的8
4、590 心室停搏：心脏处于静止状态，ECG呈一直线 无脉搏心电活动：有心电综合波，但缺乏有效的心肌收缩，心脏无搏出,四、心肺脑复苏的分期与步骤,目前将心肺脑复苏分为3期9个步骤。 第一期：基础生命维护(basic life support，BLS)。此期包括3个步骤：A(airway)即畅通气道、B(breathing)即人工呼吸、C(circulation)即人工循环。 第二期：高级生命维护(advanced life support，ALS)。此期除继续基本生命支持外，尚包括下列3个步骤：D(drugs)即药物与输液；E(ECG)即心电监护；F(fibrillation treatment
5、)即室颤治疗。,四、心肺脑复苏的分期与步骤,第三期：延续生命维护(prolonged life support，PLS)。此期继续加强监护与生命支持，治疗心脏骤停的原发病和并发症，最重要的是脑复苏，包括下列3个步骤：G(gauge)即病情评估，评估病人救活及恢复生活和工作能力的可能性;H(humanmentation)即脑复苏；I(intensive care)即加强监护，主要是复苏后期的医疗和护理。 上述的分期与步骤不能截然分开，按步就班地进行。早期电除颤可大大提高心肺复苏的成功率，因此，只要有条件尽早给病人施行电除颤。在BLS、ALS阶段就应注意脑保护。,（一）基础生命维护(BLS),基础
6、生命维护(BLS)是心脏急救中的一个特殊阶段，其目的是迅速识别和采取措施，预防循环、呼吸停止或不足；通过CPR从外部支持心脏呼吸骤停患者的血液循环和通气。速度是成功的关键，如能在4 min内施行CPR，而且能在8 min内得到ALS，则可有较高的复苏成功率。因此当心脏呼吸骤停发生时，现场目击者应立即对患者施行BLS。但是，我国目前CPR培训普及率很低，大大影响了CPCR的成功率。,心脏骤停的诊断,在施行CPR前，首先是诊断,经过515s。判定患者确无心跳呼吸时才可施行CPR，以免给非心跳呼吸骤停病人带来不必要的损伤和严重后果。判定主要根据病人的意识、脉搏及呼吸有无作出。 无意识 无呼吸（一看二
7、听三感觉） 无脉搏（颈动脉搏动消失）,从临床表现推断心脏骤停时间,心跳停止3s时病人感头晕 心跳停止10-20s时病人发生昏厥 心跳停止30-40s时病人瞳孔散大 心跳停止40s时病人出现抽搐 心跳停止60s时病人呼吸停止，大小便失禁。 心跳停止4-6min后脑细胞发生不可逆损害。 心跳停止10min，脑细胞基本死亡。,CPR技术开放气道,(1)将患者放好体位：为使复苏更为有效，患者必须仰卧在坚实的平面上，头、颈应与躯干保持在同一平面上。如果头部位置高于胸部，即使胸外按压非常有效也会导致脑部供血不足，患者平卧后两臂放在身旁。如患者俯卧，翻转病人时，头、肩和躯干应在同一平面上，将病人作为一个整体
8、翻过来，避免头颈部外伤患者造成颈髓损伤。 (2)抢救者的位置：应跪于患者肩部水平(多位于患者右侧)，抢救者不需移动膝部就可依次实旋人工呼吸和胸部按压。,CPR技术开放气道,(3)常规开放气道方法：舌后坠是无意识患者中气道堵塞的最常见原因，会厌部肌肉松弛也可造成气道堵塞，由于舌连于下颌，将下颌前移可使舌部抬起而离开咽后部并开放气道。通常采用仰头抬颏法开放气道：将一只手放在患者前额上，手掌用力向后压，将头尽力后仰，另一只手的手指放在靠近额面的下颌骨下方，将颏部向前抬起，使牙齿几乎闭合，从而支持颌部并帮助头后仰。注意抬颏时不要将手指压向颏下软组织，口也不要完全关闭。如果发现口内有异物或呕吐物，应将其
9、除出，但不应耗费过多时间。流体或半流体可用食指、中指裹以纱布擦去，固体则用食指作成钩状取出。,CPR技术开放气道,(4)托颌手法开放气道：对疑有颈外伤患者，托颌手法开放气道更为安全，因不用头过度后仰。具体方法为用双手(一边一只)紧抓患者下颔角托起，一面使头后仰，一面将下颌骨前移。抢救者的肘部应放在患者仰卧的平面上。如患者双唇紧闭，可用拇指将下唇拉开。如需行口对口人工呼吸，抢救者可将颊部紧贴患者的鼻孔，使之密闭。本法对开放气道非常有效，但易使抢救者疲劳且技术上较难。,CPR技术人工呼吸,人工呼吸的方法较多，在BLS时，以口对口法进行救生呼吸快速而有效，抢救者呼出的气体中含有足够的患者所需的氧气。
10、 (1)方法：抢救者一面用仰头抬颏法保持气道通畅，同时用放在前额上的拇指和食指夹住患者鼻翼使其紧闭，从而防止空气从鼻孔逸出。抢救者作一深吸气，并用自己的双唇包绕封住患者的嘴外部，形成不透气的密闭状态，再用力吹气。在开始复苏时先做两次初始通气。,CPR技术人工呼吸,(2)救生呼吸注意事项： 1)每次吹气须有适当时间(152 s)，通气量一般在8001200ml，不要过大。吹气过速或气量过大可造成咽部压超过食管开放压，使空气进入胃部引起胃扩张，对复苏不利。 2)复苏开始时先给两次初始通气，使肺较好的膨胀。,CPR技术人工呼吸,3)在某些病例，不能进行口对口法人工呼吸时(如牙关紧闭口部不能张开，口部
11、严重外伤等)，可进行口对鼻法人工呼吸。方法：抢救者用一只手放在患者前额上使其头后仰，另一只手抬起患者下颌并使口闭合，抢救者深吸气后用双唇包绕患者的鼻部使之密封，再向内吹气，呼气时则让嘴部张开。 4)对已行气管切开或做过人工呼吸孔的病人，应直接进行口对呼吸孔通气,CPR技术人工循环,BLS时人工循环主要是胸外心脏按压。按压前必须确定无颈动脉搏动，因对有脉搏的患者进行胸外按压可导致心脏停搏等严重后果。以前曾主张在胸外按压前先行心前区叩击35次，现已不主张施行，因心前区叩击的放电量极小(5 J左右)，临床应用极少有获得成功者，反而延误胸外按压时间。 (1)手的正确位置：简单定位可粗略地将一手的手掌根
12、部放在胸骨体的中下三分之一交界处，另一手叠于其上。准确定位应按下列方法进行：,CPR技术人工循环,1)抢救者用离患者腿部最近的手的中指及食指，找出患者靠抢救者一侧的肋弓下缘 2)手指上行到达胸下部之中点，肋骨与胸骨接合处之切迹 3)中指置于切迹上，食指在其旁，放在胸骨下端,CPR技术人工循环,4)将靠患者头部一侧手的手掌根部放在胸骨下半部，挨着切迹处中指旁的食指，抢救者手掌根长轴置于胸骨之长轴上，这样可以保持按压的主要力量在胸骨上，并减少肋骨骨折的机会。 5)第一只手离开切迹处，放在胸骨处的那只手上，双手相互平行。 6)手指可以伸直或相互交错，但必须离开胸部。 7)由于手的大小和形状各不相同，
13、另一替代方法是用原来确定胸骨下端的手，握住胸骨上的另一只手的手腕。这一手法适用于抢救者的手和腕部有关节炎等问题时。,CPR技术人工循环,(2)正确的按压技术：注意下列规定可完成有效按压： 1)两肘关节不动，两臂伸直，双肩位于双手正上方，从而使胸外按压的每次压力均直接向下压在胸骨上。如果不直接向下按压，患者躯体就有转动的倾向而丧失部分力量，使按压效果较差。 2)对正常身材的成人，胸骨必须被压向下45cm。,CPR技术人工循环,3)放松胸外按压压力，让血液流入心脏，每次按压后压力必须全部放松，使胸部恢复其正常位，放松时间应与按压所需时间相同。 4)双手不要离开胸部，以免手的位置改变。,CPR技术人
14、工循环,(3)胸外按压的有效标志：扪及大动脉搏动，收缩压峰值可达8107kP。(6080mmHg)，心电图上有大的波动甚至QRST波可辨，瞳孔缩小，唇及指甲由紫变红 (4)胸外按压时的循环生理：正确实施胸外按压，收缩压峰值可达133kPa(100mmHg)以上，但舒张压较低，颈动脉平均压很少超过53kPa(40mmHg)，胸外按压产生的心排量通常只有正常的1413。,CPR技术人工循环,(5)胸外按压注意事项： 1)患者必须躺在坚硬的物体上，如果患者躺在席梦思或钢丝床上，应在患者背下垫上一块与床等宽的硬板；如患者在躺椅或沙发上，可将患者放于地板上。 2)胸外按压频率为80100次min，可以达
15、到胸部按压时最佳的血管血压，过慢或过快均达不到理想的血流动力学效果。,CPR技术人工循环,4)胸外按压应掌握按压的力量，尽量避免造成肋骨骨折、肝脾破裂、血气胸等严重并发症 5)胸外按压时患者必须水平仰卧，头部如果比心脏稍高，流向脑部的血流会很少甚至消失。为增加静脉回流，按压时可抬高下肢,（二）高级生命维护(ALS),高级生命维护(ALS)大多是在医院内或由专职医务人员到达急救现场进行的。ALS包括BLS的全部内容，并有一些辅助设备和特殊技术，再加上药物治疗(D)、心电监护(E)、室颤治疗(F)3个步骤。,（二）高级生命维护(ALS),1基本生命支持的辅助设备和特殊技术 辅助设备对BLS并非绝对
16、必要，不能因等待设备而耽搁BLS。辅助设备和特殊技术的应用必须由受过训练，通晓其适应证和使用方法的专职医务人员进行。辅助设备必须按规定定期检查其性能，每次检查的结果都留有记录。,（二）高级生命维护(ALS),(1)给氧、通气和气道控制的辅助设备： 1)给氧：CPR中只要有氧气就应尽快给予。口对口人工呼吸可供给病人约1617的氧，按理想可产生1 0.7kPa(80mmHg)的肺泡氧张力,如血液循环良好，动脉血氧分压也可达10.7kPa(80mmHg)。但在胸外心脏按压时，心排量很低，同时又有肺内分流和通气血流比例异常，肺泡与动脉血的氧张力将不一致，因而有低氧症。 因此，在_ALS时尽可能给予高浓
17、度的氧。,（二）高级生命维护(ALS),2)面罩：对合良好的面罩是一种简单有效的人工通气装置，医务人员、保健人员和经过训练的非医务人员都能应用。面罩材料要透明，以便能发现反流，与面部能紧密对合，有标准的15mm22mm连接口的氧气进入孔，有一个普通的成人型号及备用的婴儿和幼儿型号。用面罩时，可口对面罩通气，也可用呼吸机(或简易呼吸器)通气。,（二）高级生命维护(ALS),3)口咽导气管和鼻咽导气管：所有未插管的病人，均可使用口咽或鼻咽导气管，它们只能由受过训练的人员使用。口咽导气管如果插到清醒或半清醒者的口中，能诱发呕吐反射，引起呕吐或喉痉挛，所以只能在昏迷的病人使用。插入口咽导气管须注意将舌
18、压在管下，使用不当可把舌推到咽后部，造成气道阻塞。口咽导气管应备有婴儿、儿童和成人的型号。鼻咽导气管可用于牙关紧闭及咬紧而不能置放口咽导气管的病人，但必须经过反复训练熟练掌握其使用。,（二）高级生命维护(ALS),4)气管内插管：气管内插管是保持气道通畅，保证有效人工通气及防止胃膨胀及胃液反流入气道最有效的方法，因此，目前国内在医院内CPR时，有条件时都行气管内插管。现代CPR中，还可气管内给药。但是，气管内插管技术性强，必须由受过专门训练的医护人员施行。不能为了气管插管而长时间中断CPR，一般不要超过30 s，不宜反复试插，因会妨碍病人的供气，两次试插之间必须有足够的通气和供气。,（二）高级
19、生命维护(ALS),5)环甲膜切开或穿刺：对食物或异物卡喉窒息者，在采用手法不能迅速清除或气管插管困难不能有效通气者，应立即行环甲膜切开或穿刺给予通气。 6)人工呼吸辅助装置：目前国内CPR时仍以简易呼吸器较多，因其简便易行。未行气管内插管的可用简易呼吸器对面罩或导气管通气，也可对气管内导管通气，较易与胸外按压配合，但简易呼吸器对面罩通气一人操作时较困难，易致通气不足。如心脏复跳而呼吸未恢复或较弱时，可用呼吸机行控制或辅助呼吸。,（二）高级生命维护(ALS),7)吸引器械：CPR时，病人口腔分泌物较多，胃液也可能大量反流。因此，要保持气道通畅必须及时清除，故要有较好的吸引装置。医院内常用电动或
20、墙式中心吸引，现场急救时则可用氧驱动负压吸引器，但吸力较弱。,（二）高级生命维护(ALS),(2)人工血液循环的辅助设备： 1)胸外按压器：其形状类似于抽吸下水道堵塞用的拔子，但柄较短，柄端装有一压力表，显示按压时的力量，以使抢救者能保持每次按压的力量基本相等。与标准CPR比较，其优点是放松时主动向上提拉，产生一负压，从而加速血液流入心脏，增强了按压效果，这种CPR称为主动性加压一减压(；PR。由于按压和放松时均是主动性的，从而大大增加了抢救者的劳动强度，对提高复苏成功率也需进一步的研究，目前国内临床未广泛采用。,（二）高级生命维护(ALS),2)心肺复苏机：胸外按压及人工呼吸对抢救者来说体力
21、消耗较大，在人员少的情况下，如复苏时间较长，胸外按压的可靠性就降低。心肺复苏机可按程序提供标准的CPR，按压通气比例为30：2，按压幅度、频率、通气量均可调，多为高压气体驱动，无需电源，使用方便，其血流动力可与标准的人工CPR媲美。 3)增加胸内压的方法：根据胸泵学说，有人提出在胸外按压时进一步增加胸内压的方法来提高CPR效果。这些方法包括按压时加腹带、间断腹部按压按压时气道施压、CPR背心、高脉冲胸部按压(120次min)等，这类技术能否提高复苏成功率有待进一步研究。,（二）高级生命维护(ALS),4)开胸心脏按摩：能使脑和心脏的灌注接近正常，其复苏成功率远比闭式的胸外按压为高，因此有人主张
22、在常规CPR 20 min无效时，有条件者应积极开胸心脏按摩。但是，开胸心脏按摩需要有心脏外科的专科医生施行，技术要求高，故目前适应证掌握仍较严。一般适应证如下： a心脏骤停与胸部穿透伤有关(如心脏刀刺伤、弹伤等)。 b胸廓严重畸形或重度肺气肿，两者都影响胸外按压效果。 c继发于重度低温、心包填塞、张力性气胸等的心脏骤停。,（二）高级生命维护(ALS),2药物治疗 (1)给药途径： 1)静脉给药：目前已作为首选的给药途径，有外周静脉和中心静脉两种，最好是颈内或锁骨下静脉给药，若心脏骤停前没有静脉插管，首选肘前静脉，不要为了放置颈内或锁骨下静脉导管而中断CPR。抬高静脉给药一侧的肢体或经肘前静脉
23、插一根长管到中心静脉以及用药后用大量液体冲，似乎能加快药物到达中心循环。腕部和手部的远端静脉及小腿的大隐静脉给药不理想，药物到达心脏较上肢中心静脉明显延迟。股静脉给药到达心脏时间也较长，最好不用。,（二）高级生命维护(ALS),2)气管内给药：如已行气管内插管或气管切开而静脉通道尚未建立时，肾上腺素、利多卡因、阿托品也可以气管内给药。肺泡面积很大，吸收力强，易到达心脏。有人建议在未建立静脉通道亦未行气管内插管时，可先经环甲膜穿刺气管内给药。气管内给药时，药物剂量应比静脉内用量大22.5倍，并用10ml生理盐水或蒸馏水稀释。给药时应将一导管放过至气管内插管的尖端，此时应停止胸部按压。药物溶液应迅
24、速地沿气管内导管喷入，并快速地向肺内吹气几次，以使药物雾化而加快吸收。当吹气时应停止胸部按压。,（二）高级生命维护(ALS),3)心内注射给药：心内注射给药以前在CPR中作为常规给药途径。研究表明，中心静脉和气管内给药与心内注射给药比较，其复苏成功率、血药浓度均无明显差别，而心内注射有导致冠状血管撕裂、心包填塞、气胸的危险，给复苏后期处理增加困难，且心内注射时要中断胸外按压和通气。因此，目前认为心内注射给药只能用于开胸心脏按摩或无其他给药途径时。,（二）高级生命维护(ALS),(2)静脉输注的液体：建立液体通道后应维持，以备给药，5葡萄糖溶液最常用。但近年来有人提出反对意见，认为缺血前及复苏后
25、用葡萄糖液，可使脑内葡萄糖水平增高，乳酸生成也增多，加重脑内酸中毒，使脑缺血性损伤更加严重，故主张用生理盐水或林格液。如有血容量不足(如大量失血或烧伤病人)，补液速度可快一些，也可适当补充白蛋白、706代血浆等胶体液；如没有血容量不足，补液不宜过快或过多，以防发生急性肺水肿。,（二）高级生命维护(ALS),(3)肾上腺素能药物：以前曾主张用“三联针”，现已废弃，而主张单次用药。CPR时首选药物为肾上腺素，首次剂量为1mg(1：10 000溶液10m1)静脉推注，以后每隔35min一次。如经周围静脉给药，每次均应随用20ml的液体冲洗，保证药液尽快进入中央循环。CPR时肾上腺素的主要作用是兴奋肾
26、上腺素能的a一受体，增加CPR时主动脉内压，从而增加心肌和大脑血流。 对心脏复跳后低血压者，一般可选用多巴胺、间羟胺以提高血压，效果不佳时可选用去甲肾上腺素或肾上腺素。疑心功能不全时，可加用多巴酚丁胺。异丙肾上腺素仅用于严重心动过缓和尖端扭转型室速(torsades de points，TDP)时，对心脏停搏和低血压者不宜使用。,（二）高级生命维护(ALS),(4)抗心律失常药： 1)溴苄胺：选择性延长心房肌、心室肌及心肌传导纤维的动作电位时间和有效不应期，能明显提高室颤阈，如初次电击除颤失败，静注溴苄胺后再次电击可提高转复成功率，剂量按510mgkg，间隔1030 min可重复注射，总剂量不
27、超过30mgkg。 2)利多卡因：是处理室性异位心律包括室性心动过速和心室纤颤的有效药物。首剂成人可给予50100mg静脉推注，以后可重复给药50mg次，如见效应静脉点滴维持24mgmin。老年人及肝肾功能不良者应减量。,（二）高级生命维护(ALS),3)其他治疗室性心律失常的药物：仅在用利多卡因无效时才使用，常用的有普罗帕酮(心律平)、胺碘酮、普鲁卡因胺(普鲁卡因酰胺)、溴苄铵等。 4)钙通道阻滞剂：常用的有维拉帕米(异搏定)和地尔硫卓(硫氮卓酮)，主要用于治疗室上性心律失常。此类药物也有负性肌力作用，心功能不全者慎用。有研究认为CPR时应用钙通道阻滞剂对心肌细胞和脑细胞均有保护作用。,（二
28、）高级生命维护(ALS),5)阿托品：主要用于治疗严重的窦性心动过缓和房室传导阻滞，一般先给予1mg静脉推注，无效时可每35分钟1次，至总剂量0.04mgkg。有报道阿托品对宽QRS的低位房室传导阻滞可能无益，甚至有害。 6)碳酸氢钠：对时间较短的心跳呼吸骤停病人，主要是CO2潴留导致的呼吸性酸中毒。因此，对该类病人纠正酸中毒，关键是保持气道通畅，维持足够的肺泡通气量，维持一定血压恢复组织灌流，使CO2尽快排出体外。如碳酸氢钠使用不当，反而会加重CO2潴留，并使氧离曲线左移加重组织缺氧，导致高钠血症，高渗状态，故CPR时，心脏复跳前不宜使用大剂量碳酸氢钠，心脏复跳后首剂可给1mmolkg(成人
29、一般给5碳酸氢钠60100m1)，以后根据血气分析结果酌情使用。对心脏停搏或CPR时间较长的病人，经常规CPR无效时，也可少量使用碳酸氢钠。,（二）高级生命维护(ALS),3心电监护(ECG) 一切疑为心脏病发作或晕厥的病人都应立即给予心电监护，对预防心脏停搏非常重要，特别是急性心肌梗死患者。CPR时心电监护可了解心律失常类型，及时判断、及时处理，心脏复跳后还须继续监护，以便及时发现再次心脏骤停。从事急救人员必须熟练掌握心电图知识及监护设备的使用和保养。,（二）高级生命维护(ALS),4除颤及起搏治疗(fibrillation treatment) 电治疗在CPR中的作用已显得越来越重要，这方
30、面的设备发展也非常快。 (1)电除颤：现代复苏观念认为，影响心肺复苏成功率的基本环节有四，即：抢救人员早到达现场；早开始CPR；早作电击除颤；早把病人送入ICU。其中电击除颤更具特殊重要性，因心搏骤停的原因90为心室颤动，电击除颤是最有效手段，每延迟1 min除颤，转复成功率下降710，室颤如不能及时复律将转为无收缩，因此，迅速除颤是心室纤颤的心脏骤停患者能否存活的重要决定因素。现有一种新型自动体表除颤器(automated external deftbrillators AED)对心搏骤停可以自动作出诊断、自动电击除颤，操作简单、安全，非医务人员经过简单培训也会使用，相信AED的普及将大大提
31、高心肺复苏成功率。,（二）高级生命维护(ALS),1)电除颤的能量：除颤有赖于选择恰当的能量以产生一足够的经心肌的电流，能量及电流太低，电击不能终止心律失常；能量及电流太高，又可引起心肌损伤和心律失常。成人除颤时能量和体重之间并无明确的关联，婴幼儿除颤的能量则要比成人小。 室颤时首次除颤推荐的能量是200J，第二次200300J，第三次360J。如连续3次除颤失败，应继续CPR，加大肾上腺素剂量后再行电除颤。,（二）高级生命维护(ALS),2)电极板位置：电极板应放置在使通过心脏的电流最大。标准位置是一个电极板放在胸骨右缘锁骨下方，另一电极板放于乳头的左侧，电极板的中心在腋中线上。另一种方法是
32、一个电极板放在左侧心前区，另一个电极板放在右肩胛下区，注意两电极板应很好地分开，电极板间的胸部皮肤上不要留有导电胶或生理盐水。装有永久性心脏起搏器的病人，除颤时应避免电极板靠近起搏器，否则将使其失灵，除颤后应检查起搏器的起搏阈值。,（二）高级生命维护(ALS),3)同步电除颤：同步电除颤可用于室性心动过速、室上性心动过速、房颤及房扑时。室速用同步除颤不能触发放电时，应立即改为非同步除颤，尤其是在扪不到脉搏、神志不清、低血压或肺水肿的室速病人。 4)心前区叩击：单一心前区叩击，通过把机械能转化为电能，起到复律作用，但由于产生的能量很低，平均在5J左右，故只能在心脏停搏的瞬间，一般不超过1 min
33、施行心前区叩击才能有效，如果心搏骤停超过1 min，一般不予心前区叩击，而直接作胸外心脏按压，以免延误抢救时间。,（二）高级生命维护(ALS),(2)紧急心脏起搏：对心室停搏、完全性或高度房室传导阻滞、电机械分离以及室速、室颤经药物、除颤等措施无效时，可以电起搏治疗。 1)经皮体外心脏起搏：经皮体外心脏起搏不需要做血管穿刺放置电极，不需要x线透视机等大型设备，技术简单，因而简便易行，已被国内外各大医院尤其是急诊科广泛采用。目前，除颤、起搏、监护的多功能仪已在I临床广泛应用，且仅通过一对粘贴电极进行监护、除颤、起搏。电极板位置与除颤时一样，有两种方法。电极有失效期，过期电极不能使用，一般不能重复
34、使用，否则会增加阻抗，降低起搏效果。,（二）高级生命维护(ALS),经皮体外心脏起搏与静脉起搏一样有同步按需起搏和非同步固定型起搏。起搏时电量从小开始(一般30mA)，逐渐增大电量直至能带动心室搏动为止，起搏频率也不宜过快，因起搏时胸肌收缩，病人有不适感，以维持稳定的血流动力为佳。为减轻起搏时病人的痛苦，可用镇痛剂和镇静剂。,（二）高级生命维护(ALS),2)经静脉临时心脏起搏：经静脉心脏起搏是插入一电极至右心室内膜进行心脏起搏。经静脉起搏技术要求高，放置电极时还会干扰其他的复苏措施，临床应用受限。但其起搏效果好，起搏时病人也无痛苦，有条件时仍应积极使用。一般选用颈内或锁骨下静脉穿刺，如置管困
35、难时也可选用股静脉穿刺。,（三）延续生命维护(PLS),此期继续加强监护与生命支持，治疗心脏骤停的原发病和并发症，最重要的是脑复苏，包括下列3个步骤：G(gauge)即病情评估，评估病人救活及恢复生活和工作能力的可能性；H(humanmentation)即脑复苏；I(intensive care)即加强监护，主要是复苏后期的医疗和护理。,（三）延续生命维护(PLS),脑复苏 大脑为高级神经活动的基础，是意识、智慧、生命的象征，由于医学科学的发展和复苏技术的不断提高，尤其是近30年来，在复苏实践中，人们愈来愈认识到脑复苏的重要性，心肺复苏为脑复苏的基础，脑功能是否恢复是复苏成败的关键，意识能否清
36、醒是脑复苏的重要标志。脑复苏的目的就是千方百计，采取各种积极有效措施，争取脑功能恢复，使病员不但获得第二次生命，且能恢复意识和智能，回到社会，重新走向幸福的生活和工作。但当前在心肺复苏存活者中，脑功能完全恢复者不足10 %，23出现严重的神经系统后遗症，脑复苏还面临着艰巨的任务，尚需进一步研究探索。脑复苏作为急诊医学研究的热点将久盛不衰。,（三）延续生命维护(PLS),停搏后脑缺氧的病理生理 脑为维持生命的重要器官，平时脑血流丰富、脑代谢旺盛、脑功能活跃，脑重仅占体重的2，脑血流量占全身血流量的15 %，正常情况下脑血流(CBF)为50ml(100gmin)，脑灌注压为(CPP)6.6720.
37、0kPa(50150mmHg)，CPP4.0kPa(30mmHg)、CBF15 ml(100gmin)或脑静脉氧分压(Pv)2.67kPa(20mmHg)，可出现脑细胞损害。在常温下脑血流完全中断，大脑能缺氧耐受多长时间?早期研究为45 min，现仍被不少学者所引用。近几年来研究证明，在常温下脑血流中断520 min仍有复苏可能，但常出现不同程度的脑损害。以往认为停搏所致的脑缺氧性损害，主要在停搏当时发生，现已证实除停搏时引起的原发性脑缺氧损害外，心肺复苏、脑循环恢复、脑再灌流损伤造成“瀑布样”炎症反应所致的继发性脑损害，是使停搏后缺氧性损害进一步发生和发展的重要因素。,（三）延续生命维护(P
38、LS),目前临床应用的药物有： 1)超氧岐化酶(SOD)：为清除自由基的主要药物，可阻断由氧自由基启动引发的一系列生化连锁反应和毒性作用。 2)过氧化氢酶(CAT)：通过催化反应将过氧化氢(H2O2)还原成H、O和O2，从而阻断H202反应和自由基的形成。 3)糖皮质激素：如地塞米松和氢化可的松，具有清除自由基、抑制脂质过氧化反应的作用。 4)甘露醇：为临床常用的脱水剂，近来研究证明甘露醇尚可清除自由基，抑制脂质过氧化等连锁反应，减轻脑缺血迟发性神经损害的发生，起到脑保护作用。,（三）延续生命维护(PLS),5)泛癸利酮(辅酶Q)：对各种酶均有激活作用，可提高SOD活性，减少脂质过氧化，阻断自
39、由基系列反应。 6)维生素E(VitE)：可直接提供电子，还原自由基。 7)维生素C(VitC)：使SOD活性增高，从而清除自由基。 8)中药：有谓川芎除能改善微循环外，尚有保护SOD，拮抗脂质过氧化反应损害。,（三）延续生命维护(PLS),(9)阿片受体拮抗剂：早期研究发现急性脑缺血后，内源性阿片肽明显增加，对脑缺血、缺氧性损害具有重要作用，阿片受体拮抗剂可阻断阿片受体效应，改善或逆转缺血性神经功能障碍，保护脑功能。钠络酮为阿片受体拮抗剂，具有稳定溶酶体膜，减少蛋白水解酶的释放，抑制脂质过氧化反应，以及激活前列腺素的作用。 (10)利多卡因：近年来经实验表明利多卡因能改善脑血流、抗自由基形成
40、、抑制兴奋性氨基酸的释放和膜的稳定作用，从而改善脑缺血、缺氧性损害，可能成为又一种脑保护剂，其临床结果有待进一步研究。,（三）延续生命维护(PLS),(11)神经节苷酯：为一种营养因子增强剂，能通过血一脑脊液屏障保护细胞膜的结构和功能，提高Na+、K、ATP酶的活力，促进神经再生和中枢神经损害的恢复，且能调节神经递质的功能，降低NMDA受体介导的兴奋性氨基酸的毒性作用，故对减轻脑缺血、缺氧性损害，改善脑缺血后神经功能的障碍有一定的帮助，但应用结果报道不一，有人认为早期治疗效果较佳。 (12)改善微循环：停搏所致的神经损害，经国内外大量研究证明，除停搏时间外，与再灌流损害、多灶性“无再流”现象，
41、迟发性低灌流状态等密切相关，故在复苏早期积极改善微循环，确保脑血流的供应是至关重要的，临床上一般采取下列措施：,（三）延续生命维护(PLS),1)提高灌注压：心肺复苏时适当提高平均动脉压，有利于增加循环血流量，改善脑血供，促进神经功能恢复。但也有报道持续性、过度提高血压，可能使已缺血的心脏不能耐受，且加重脑血管性水肿等，对预后不利。 2)血液稀释：可降低血粘度，减少外周阻力，改善血流。但血红蛋白浓度过低时，可使血携氧能力下降，故血细胞容积不宜低于25，有人提出以3335为宜。也有认为血液稀释时对脑缺血、缺氧性损害无预防价值。血液稀释利弊尚难断定，目前临床应用的稀释液有低分子右旋糖苷、706代血
42、浆、血浆等。,（三）延续生命维护(PLS),3)活血通络药：大多数活血通络药物可降低血粘度，抑制血小板聚集，恢复红细胞的变形能力，降低外周血管阻力，缓解血管痉挛，改善脑循环和脑血流，故对脑复苏和脑保护能发挥一定的作用。 (目前认为，静脉给药，可引起低血压，对脑复苏不利)，其他有山莨菪碱(6542)、丹参、川芎等。 (13)脑代谢激活剂：主要可提高脑细胞对氧和葡萄糖的利用，增加脑代谢率，激活脑干网状激活系统的功能，促进脑复苏。脑代谢激活剂除上述作用外，尚有扩血管作用，导致脑内“盗血”现象，且由于脑代谢加速，脑耗氧量增加，更加重脑组织缺氧和脑内酸中毒，故在脑缺血急性期多不主张常规应用。,五、心肺复苏终止的指征,1、脑死亡 深度昏迷，对疼痛刺激无任何反应。 自主呼吸持续停止。 瞳孔散大固定。 脑干反射全部或大部消失包括头眼反射、瞳孔对光 反射、角膜反射、吞咽反射、睫反射。 2、无心跳和脉搏 凡符合以上条件，且进行了30分钟以上的心肺复苏，可以终止心肺复苏。,谢谢！,