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1、WHO三阶梯癌症止痛工作回顾,1982：米兰 WHO癌症疼痛治疗指南（起草）。 1984：日内瓦 WHO癌症疼痛治疗指南（定稿）。 1990.11：广州 中国与WHO举办首次研讨会。 1991.4: 卫生部药发（91）第12号： “关于在我国开展癌症病人止痛三阶梯治疗” 工作的通知。 1993.5: 卫生部药发（93）第22号： “关于下达癌症三阶梯疗法指导原则”的通知。 1990至今：全国举办培训班或研讨会逾百次。,WHO三阶梯癌症止痛工作回顾 麻醉品的供应问题,1986.10: （86）卫药字第86号文件： 1. 晚期癌症病人剧痛可申领“麻醉药品供 应卡”。 2. 医生开麻醉药品处方一次不
2、超过5日常 用量。 1998.11: 国药监安（98）160号文件： “关于癌症病人使用吗啡极量问题”的通知 对癌症病人镇痛使用吗啡，应有医师根据病情 需要和耐受情况决定剂量，即不受药典中关于 吗啡极量的限制。,WHO三阶梯癌症止痛工作回顾 麻醉品的供应问题,1999.6: 国管安（99）48号文件： “关于癌症治疗使用麻醉药品有关问题”的通知： 1. 申领麻醉卡。 2. 癌症治疗使用麻醉药品控、缓制剂时，每张 处方不得超过15日常用量。 3. 对癌症病人镇痛使用吗啡，应由医师根据病 情需要和耐受情况决定剂量。,WHO三阶梯癌症止痛工作回顾 麻醉品的供应问题,国际禁毒公约的二大宗旨： 麻醉药品
3、有成瘾性必须进行管制，防止发生流弊。 麻醉药品有强的镇痛效果，是临床上不可缺少的镇痛药必须确保它的医疗供应。,麻醉药品的消耗,WHO将吗啡消耗量数字作为衡量一个国 家贯彻癌症三阶梯止痛方案的一项重 要指标，根据各国吗啡消耗量数字大小划 分为高、中、低三个档次： 高：（10/人）。 中：（110/人） 。 低：（1/人） 。,麻醉药品的消耗,吗啡 发达国家 发展中国家 消耗量 n n 高 10/人 16(61.5) 4(7.4) 中 110/人 9(34.6) 25(46.3) 低 1/人 1(3.8) 25(46.3) *我国吗啡消耗量为0.087/人。 要达到中档至少需要增加10倍以上。,麻
4、醉药品的消耗 二类国家在1998年吗啡消耗量比较,国家 人 口 吗啡消耗量 类别 n 人数（百万） 均值* A 26 1028.951 30.1 19727 19.17 90.4 B 54 2393.189 69.9 2091 0.87 9.6 C 1 1243.738 36.3 108 0.087 0.005 * A：发达国家 B：发展中国家 C：中国 * A/B=22.0 A/C=220.3 B/C=10.0,调研时间 1992 19971998 例数 1543 1555 病人来源 三省市肿瘤医院（3）和 31省市肿瘤医院和综合医院 综合医院（6）住院病人 疼痛例数 789(51.1%)
5、958(61.6%) 不同病期疼痛发生的比例 早期 30.0% 中期 50.6% 晚期 66.4% 疼痛的程度 轻度 57.7% 53.8% 中度 30.7% 27.3% 重度 11.6% 5.3% 剧烈 0.7% 疼痛原因 主要由癌症引起 78.6% 85.1% 和癌症有关 6.0% 10.7% 由治疗引起 8.2% 22.9% 和癌症无关的疼痛 7.2% 2.9% 有两种以上的原因 6.7% 精神原因 13.9%,我国癌痛两次调研的结果,上海市癌痛调研结果 （1999）,医师组（人） 患者组（人） 例数 1115 923 中重度疼痛 发生率 80.5 71 疼痛缓解率 84 83,上海市癌
6、痛调研结果 影响疼痛控制因素,上海市癌痛调研结果,三阶梯治疗原则 口服给药者：65.5 肌注：18.8 按时给药者：50.5 按需给药：49.5 按阶梯给药：强阿片类用药占50.9 用药个体化：剂量不足者71.2,三阶梯镇痛方案及原则,弱阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则： 1、按阶梯给药 2、无创给药 3、按时给药 4、个体化 5、注意具体细节,WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用,神经阻断、姑息手术 与部分切除术，15,硬膜外和鞘内止痛药 26,静脉和皮下用药 520,口服、经皮
7、和直肠用药 7580,Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993 Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug,
8、 Zech, and Dorr, 1990 Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988,WHO三阶梯止痛治疗原则,口服给药(或透皮等非创伤性治疗途径) 长期服药、口服方便，增加患者自主性。 注射给药需别人帮助，且注射给药后血药浓度易突然升高。容易出现成瘾性及副作用。 一些病人有顽固性呕吐，可予透皮或直肠给药 有资料表现，很少有人需注射给药，除非在生命的最后几天。,WHO三阶梯止痛治疗原则,按时给药： 目的： 提供平稳的镇痛药物浓度 避免镇痛不足或过量，避免病人对
9、药物剂量迅速耐受 做法： 按时有规律给药 不能等到疼痛出现后再使用下一剂量 下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予,WHO三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药 指根据疼痛程度、按阶梯方式顺序使用更强的止痛剂（见止痛阶梯图） 首先使用非阿片类药物 不能达到止痛者用弱阿片类药物 仍不能止痛者，应当使用强阿片类药物 非阿片类药物可增强阿片类药物的效果，尤其对骨痛者 特殊情况可加用辅助药物,止痛阶梯图,WHO三阶梯止痛方案,癌痛消失,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛持续或加重,弱阿片类药物 非阿片类镇痛 辅助药物,疼痛持续或加重,非阿片类药物辅助药物,疼 痛,3,2,1,WHO三阶梯止痛治疗原则
10、,个体化给药 阿片类药物个体差异很大，没有标准剂量 凡能使疼痛得到明显缓解的剂量就是正确剂量 对每个癌痛患者均应进行个体剂量滴定：根据病人疼痛情况增加或减少用药剂量。增减剂量范围可按原剂量2550递增或递减 任一个体，当其疼痛状态及疼痛感受确定后，其所需阿片类药物剂量及血浓度要求相对恒定,WHO三阶梯止痛治疗原则,详细观察 在疼痛治疗开始后要密切观察疼痛缓解情况及不良反应，以获得最佳疗效及最小不良反应,非阿片类药物(常用非甾体类消炎药) -抑制前列腺素和某些引起痛感的物质(缓激肽/组织胺)的合成 -阻断痛觉神经末梢的冲动的形成(外周或中枢) 弱阿片类药物 强阿片类药物,常用的三阶梯止痛剂,非
11、阿 片 类 止 痛 药 物 （ 用 于 轻 中 度 疼 痛）,弱 阿 片 类 止 痛 药 物 （ 用 于 中 度 疼 痛）,可待因 -镇痛强度为吗啡的1/12-1/7 -Code30mgAspirin 650mg -Code30mg+Aspirin 650mg60mgCode 强痛定 -为麻醉性镇痛剂。 -镇痛作用为吗啡的1/3。 -口服后10-30分钟起效，持续3-6小时。 -不抑制呼吸。 -胃肠道反应轻，偶见呕心。 盐酸曲马多 -镇痛剂量50-100mg吗啡10mg -口服吸收良好 -呼吸抑制，依赖性均较轻微 -非麻醉管理药品。,强 阿 片 类 止 痛 药 物 （ 用 于 中 重 度 疼
12、痛）,对哌替啶用于癌痛应有的认识： 哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛 其镇痛作用吗啡1/8-1/10 作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h 注射吗啡10mgq4h注射哌替啶100-150mgq3h 口服效价低 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化 代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的1/2 代谢产物去甲哌替啶CNS毒性哌替啶的2倍 代谢产物去甲哌替啶半衰期哌替啶的4倍 去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、 癫痫发作。,吗啡副作用处理,便秘 预防措施： 增加液体量；增加每日纤维摄入量；如果可能进行体育锻炼；预防性治疗；预防性轻泻剂和粪便软化剂 （番泻叶 Senokot 片，2片，每
13、日早晨服用或番泻叶4.59克，泡茶饮）。,吗啡副作用处理,便秘 如果发生进展性便秘： 估计发生便秘的原因和严重程度，应用最大剂量的泻剂： 番泻叶片4片，2/日。或舒立通颗粒剂12 茶匙，晚饭后或早餐前以一杯水送服，不应 嚼粹12次/日。 增加服用含镁离子的牛奶，30-60mL,1/日。 比沙可啶2-3片口服，1/日或直肠栓剂 1/日。 乳果糖30-60mL，1/日。 山梨醇30mL/次。 考虑联合应用其它止痛药以减少阿片类药物。,吗啡副作用处理,便秘 如果持续性便秘 重新估计便秘的原因和程度 检查是否由阻塞发生 短暂灌肠或盐水或自来水灌肠 考虑应用前动力因素（西沙必利10mg， 4/日，口服；
14、或灭吐灵，10-20mg，口服， 4/日。）,吗啡副作用处理,恶心或呕吐： -呕吐剧烈者可改直肠给药或经皮透入贴剂 -部分病人用药几天机体适应后，呕吐可自行 停止 -止吐药物：氯丙嗪、灭吐灵等 嗜睡、精神错乱：服用阿片类药物常见反应，能迅速产生耐受。 -减少药物的剂量 -换用其它阿片类药物 -应用CNS兴奋剂如咖啡因、利他林等。,吗啡副作用处理,呼吸抑制 -长期应用阿片类药物，一般都能耐受药物引起的呼吸抑制极少发生呼吸抑制。 -偶尔疼痛迅速缓解，疼痛刺激不能抵消阿片类药物镇静作用时，可产生呼吸抑制。 -CNS抑制剂可拉强呼吸抑制，应予重视如：苯二氮草类、三环类抗抑郁药、巴比妥类等。 -抢救呼吸
15、抑制，用纳酪酮（0.4mg+N.S10ml） -纳酪酮剂量，根据呼吸频率调整，使能改善呼吸功能，却不拮抗镇痛作用。,纳酪酮： -阿片类纯拮抗剂，静注后立即发生作用 持续1-4h,t1/2 1h. -成人肌注、静注、静滴，每次0.4-2mg，必要时2-3分钟重复。 -过量可恶心、呕吐、偶高血压、心律不齐、肺水肿、昏劂等。,吗啡副作用处理,吗啡副作用处理 尿潴留 -阿片类药物对输尿管平滑肌呈现兴奋作用，可致尿潴留。 -部分病人继续用药，身体适应后症状可消失。 -停药或换用其它阿片类药物。,与吗啡使用有关的几个药理现象,身体依赖性（生理依赖性） -长期应用阿片类药物，突然停药或注射拮抗剂时出现的戒断
16、症状 -典型症状：打哈欠、流泪、流涕、喷嚏、肌肉收缩、焦虑、躁动、易怒、腹部痉孪。 -疼痛消失时应逐步撤药可避免戒断症状发生,与吗啡使用有关的几个药理现象,精神依赖性（心理依赖性即所谓“成瘾”） -非医疗目的的用药渴求感。 -患者不由自主、不择手段的觅药行为。 -目的是达到“欣快感” -国内外经验使用吗啡的癌症患者，真正发生成瘾的人实属罕见。 -Perry:1万例中无1例发生 Potter(1990):1882例中4例发生(0.033%) Frielmen:24000例中7例发生（0.029%）,与吗啡使用有关的几个药理现象,耐受性 -为维持镇痛效果，需不断增加药物需要量。 -药物需要量的提高
17、与疼痛因疾病进展而加剧一致 -病情稳定者通常不需要增加剂量 -上海146例用MST者41%不需增加剂量 53%增加剂量范围在30-300%之间，仅2例（1.4%） 增加剂量分别达1650%及1800%。,因特殊原因导致疼痛如何治疗？,硬膜外脊髓压迫症，应同时用肾皮质激 素和局部放疗。 脑转移 骨折 肠梗阻 感染性疼痛 针对原发病变治疗的同时应用止痛药。,神经病理性疼痛如何处理？,烧灼样疼痛抗抑郁药 阿米替林1025 q.n. 调整剂量一般 1050/d ，个别300mg/d。 多虑平30200/d 电击样疼痛抗惊厥药 加巴喷丁100200 t.I.d. 卡马西平100400 q.db.I.d
18、剂量由低高 23周效果不满意者：麻醉或外科治疗（神经阻滞）。,三阶梯推广工作中的误区,误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。,正确理解： 无痛是人的基本权力。只要选择理想的药物并正确地使用，80以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。,三阶梯推广工作中的误区,误区二：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。,正确理解： 规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量。让疼痛患者无痛地生活(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动).所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理药物产生的不良反应，对疼痛患者进
19、行“人人”关爱。,三阶梯推广工作中的误区,误区三：医生给病人麻醉药品可使病人短寿，不 符合医德,正确理解： 为民除痛乃高尚事业，及时解除病人的疼痛会对肿瘤治疗带来积极意义，有时甚至是消除疼痛，全局皆活。 通过“规范化的疼痛处理”，很多病人能够接受适当的治疗，并延长寿命，符合救死扶伤的医生职责。,三阶梯推广工作中的误区,误区四：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼 痛病人一律从一阶梯开始用药,正确的理解： 应该是按疼痛强度给药，轻度疼痛予一阶梯的药物处理，中度疼痛予二阶梯药物处理，如效果不好即上三阶梯。重度疼痛直接给与三阶梯药物处理。（多瑞吉的适应症是中重度癌痛，是一个跨越二三阶梯的阿片类药物）
20、。,三阶梯推广工作中的误区,误区五：疼痛的强度应该由医生决定，不能 轻易相信病人的主诉,正确理解： 目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（VAS）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估。因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异。医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。,三阶梯推广工作中的误区,误区六：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。,正确理解： 随着科技的发展和治疗水平的提高，WHO认为除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选择“无创”的给药途径。,三阶梯推
21、广工作中的误区,误区七：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。,正确理解： 按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如每隔72小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。这样可保证疼痛连续缓解。,三阶梯推广工作中的误区,误区八：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用， 即便使用也要有限度,正确理解： 阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长.阿片类药物是强效的镇痛药，无“天花板效应”，可以持续增加剂量直至无痛。,三阶梯推广工作中的误区,误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好
22、,误区产生的原因： 限制性规章 烦琐的行政手续 担心麻醉药品被非法转移 担心医源性成瘾 对专业人员的培训不当或不足,结果： 麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足。,持续有效地消除疼痛； 控制躯体症状； 给予患者身心支持，将疼痛及治疗带来的心 理负担降到最低； 最大限度地提高生活质量。,规范化疼痛处理的目标：,身心支持是必须的，可以区别患者在接受适当止痛治疗中遇到的一般障碍。 如：害怕成瘾 害怕付作用 不能担负的药物费用 需要特殊的支持治疗,规范化的疼痛处理的基本原则,正确的诊断和鉴别诊断 确定疼痛的原因和性质 评估疼痛的强度（VAS） 规范化的治疗 根据个体化原则选择理想的药物 根据疼痛强度（
23、VAS）确定起始剂量及滴定剂量 评估，再评估，根据VAS评分调整治疗方案 正确的使用方法使药物发挥最大的疗效 正确地面对和处理药物的不良反应 全面提高患者的生活质量,药物治疗癌痛的基本原则,评估，再评估疼痛强度（VAS） 按疼痛强度（VAS）的调整起始剂量，滴定剂量及治疗方案 尽可能长时间的采用非介入（无创）治疗。 按时给药，PRN（按需给药）给药仅为常规给药的补充。 配合使用辅助用药，联合用药。,治疗措施依据疼痛指数而定，疼痛强度必须量化。 必须正式评估患者的疼痛。 治疗后应对疼痛强度重新评估，以确保治疗达到了预期效果。,疼痛评估,10视觉模拟疼痛程度分级法 （VAS）即划线法。 数字疼痛程度分级法（NRS）。 根据主诉疼痛程度分级法（VRS）。,疼痛评估,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 影响 无法 剧痛 痛 睡眠 睡眠 13 46 710 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛,疼痛评估,正确的疼痛评估。 选择理想药物并正确使用，可使 90以上癌痛患者消除疼痛。,疼痛评估,理想的疼痛药物治疗,选择合理的药物 给予合适的剂量 遵照合理的途径给药 按正确的用药间期给药 防止持续性疼痛、减轻爆发痛 不断地对药物剂量进行滴定 可防止、预测及治疗不良反应 合理应用协同止痛药物,利用“规范化疼痛处理”这一利器,使癌痛病人能够,生命与生活质量并存!,