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1、计划性剖宫产临床路径,赤坭医院妇产科 骆四妹,剖宫产的定义,剖宫产术是指妊娠28周或以上，经腹切开子宫取出胎儿及其附属物的手术；剖腹取胎术是指切开腹壁（不切开子宫）取出腹腔内胎儿的手术，一般仅用于腹腔妊娠，子宫破裂胎儿排入腹腔等特殊情况；剖宫取胎术是指妊娠不足28周，经腹切开子宫取出胎儿及其附属物的手术。,剖宫产发展的历史,1610年世界首例剖宫产至今已有340余年的历史，剖宫产术式亦不断取得了发展，1876年Porro首创剖宫产同时在子宫颈上切除子宫，1882年Maxsanger首创古典式剖宫产，1907年Frank首创腹膜外剖宫产，1912年Kronig首创子宫下段纵切口剖宫产，1926年
2、Kerr把子宫下段改为横切口，现已成为全世界最为广泛应用的术式。,三剖宫产与阴道分娩的比较,三剖宫产与阴道分娩的比较 剖宫产为挽救母亲，胎儿的生命，减少围产妇的死亡率，降低围产儿的死亡率，伤残率作出不可磨灭的贡献。虽然剖宫产术的安全性大大提高，但与经阴道分娩相比，可出现麻醉意外，术中术后出血多，术后肠梗阻，肠粘连，盆腔粘连，腹部及子宫可留下疤痕，影响再次妊娠和分娩。而且比经阴道分娩的产妇恢复慢，发生感染的机会增多。新生儿未经产道挤压，肺部并发症高于阴道分娩等缺点。故必须掌握好剖宫产指征。,四剖宫产的指征,剖宫产指征掌握是否恰当是衡量产科工作水平的重要标志。剖宫产的指征很复杂，有时很明确，而有些
3、情况需仔细权衡方能作出判断。总的原则是不能经阴道分娩或经阴道分娩对母，婴将有危险时应选择剖宫产。旨在使每一位孕妇及胎儿均能安全，顺利结束分娩。 按照剖宫产手术时机不同，可将剖宫产分为择期剖宫产，急症剖宫产和紧急剖宫产术三种类型。 择期剖宫产术是指有剖宫产特征，孕妇尚未临产，暂无母儿危害，具备选择最佳时机条件的剖宫产。剖宫产的指征是根据分娩的四大因素来决定，而择期剖宫产就没有什么产力而言：,四剖宫产的指征,1.产道 分骨产道和软产道。骨产道如骨盆畸形或重度狭窄。软产道异常如软产道疤痕和软产道梗阻，其中软产道疤痕如阴道创伤，感染以及手术后疤痕引起阴道狭窄，宫颈锥形切除术后形成疤痕影响扩张。产道梗阻
4、如阴道纵隔及阴道横隔，宫颈癌或湿疣。 2.胎儿 巨大儿，双胎，连体儿，胎位异常如横位，臀位。 3.母体方面、 妊娠期高血压疾病，妊娠达36周，子痫抽搐控制2小时以后，先兆子痫治疗效果不佳，宫颈不成熟，心脏病及其他严重内科合并症，严重心脏病，心功能三，四级，重症肝炎，慢性肾炎，肾功能不良，常不能承受阴道分娩，要积极内科治疗，选择有利时机，择期剖宫产。,五剖宫产的禁忌症,一儿性禁忌征 （一）死胎 宫内死胎，原则上不应采取剖宫产的方式终止妊娠，但也并非绝对禁忌征。合并下列情况时，可慎重考虑选择剖宫产术终止妊娠。 1.软产道严重畸形：如阴道横隔高且坚厚，无法经阴道切开者；阴道狭窄位置高，程度高，范围广
5、； 2.严重骨盘狭窄或变形；,五剖宫产的禁忌症,3宫颈难产保守治疗无效，无法经宫颈取出死胎者； 4.重型胎盘早剥，产妇病情严重，宫口未开，不能短时间内经阴道分娩者，为抢救产妇，应行剖宫产术。 5.中央性前置胎盘或部分性前置胎盘，宫口未开或部分开大，阴道流血多，短时间内不能经阴道分娩者，为保护产妇，也应选择剖宫产术。,五剖宫产的禁忌症,（二）胎儿畸形 胎儿若为无法纠正的畸形儿，应尽量争取经阴道分娩或毁胎取出。 1.联体儿，或其他严重畸形，无法经阴道毁胎取出者； 2.畸形儿同时合并类似上述死胎的情况时，迫不得已而行剖宫产术。,五剖宫产的禁忌症,（三）估计胎儿生后无法存活。如胎龄过小或体重过低。,五
6、剖宫产的禁忌症,二母性禁忌征 （一）严重合并症 产妇一般情况极差，或合并严重内，外科疾患，如心力衰竭，肺水肿，糖尿病昏迷，尿毒症，重症肝炎，肺炎，严重脱水，酸中毒，电解质紊乱等，必须积极改善一般情况后，且存在绝对剖宫产指征时，方考虑手术。,五剖宫产的禁忌症,（二）感染 腹壁，宫腔已有严重感染，且已具备阴道分娩条件者，应尽量以阴道分娩终止妊娠。 （三）无法保持剖宫产体位者 （四）过度肥胖者 Benson说得好：剖宫产术的重要禁忌征，就是缺乏恰如其分的指征。这一观点不容忽视,六剖宫产的时机,剖宫产手术时机的选择同剖宫产指征同等重要。手术时机是影响母儿预后和手术质量的吧重要因素。适时手术在一定程度上
7、可预防早产，过期产及各种医源性并发症，从而降低围手术期母儿的发病率与死亡率，提高手术质量。选择剖宫产分娩时应把握好有利时机，既要保证产妇安全，有能使新生儿有最大生存能力。应注意下列几个方面：,六剖宫产的时机,1.进行择期剖宫产时，术前必须根据末次月经，妊娠反应及胎动出现时间，盆腔检查，腹部检查及B超检查记录等认真核实胎龄，必要时做胎儿成熟度检查，以防止发生早产。争取在有一定宫缩的前提下行剖宫产，以提高胎儿的应激能力，减少新生儿疾病的发病率，同时亦可减少术中术后的出血量。,六剖宫产的时机,2.妊娠合并各种严重并发症，继续妊娠对母，儿不利的情况下，在积极治疗并发症，促进胎儿成熟的同时，应尽量选择有
8、利于母体病情，胎儿存活可能性大的时间施行手术，并做好围手术期的各项预备工作及新生儿抢救工作的准备。,六剖宫产的时机,3.对可能发生胎盘功能低下的病人，应定期监测胎盘的功能，在胎儿尚未受到严重危害之前，新生儿具有体外生存能力之时进行引产，对有剖宫产指征者及时手术。,六剖宫产的时机,4.对一些产科急症，如产前出血，脐带脱垂，胎儿窘迫和先兆子宫破裂，应积极处理原发病的同时，尽量缩短术前准备及手术时间，以挽救母儿的生命。,六剖宫产的时机,5.剖宫产之前做好各项准备工作，如禁食，备皮，备血，留置导尿管，新生儿复苏的准备，准备好手术需要的各种物品和药品。,六剖宫产的时机,剖宫产术的最佳时机是：有剖宫产指征
9、，足月妊娠已临产，子宫下段已形成，宫口已部分开大，产妇没有疲乏，宫缩尚未乏力，胎儿无缺氧现象。剖宫产的指征及时机的掌握原则是：首先明确有无剖宫产指征，有剖宫产指征时，应把握剖宫产的最佳时机，对不具备剖宫产时机者应做到如下几点：1.对足月妊娠拟行剖宫产者，无引产禁忌症时，可考虑先用宫缩剂，待子宫下段形成较好时施行手术。子宫颈口扩张，颈管消失程度与子宫下段形成成正比关系，因此宫口扩张，颈管消失程度是判断子宫下段形成好坏的可靠依据。2.对于需要提前施行剖宫产者，需测定胎儿成熟度并结合临床判断胎儿已能适应宫外环境时再进行剖宫产术。3.及时了解胎盘功能及胎儿宫内状况，明确重症妊娠合并症及并发症的临床经过
10、，发展规律及现行治疗方法的可靠程度，在母儿生命尚未受到严重威胁之前行剖宫产结束妊娠。,七围手术期的处理,术前准备（八项）：1.询问病史，核实孕周，进行必要的体格检查和辅助检查，如生化，肝功能，凝血功能，心电图等检查，充分了解各器官系统状态；确定胎儿成熟度及可能存在的其他问题；复查B超，排除胎儿重大的畸形，胎监了解胎儿宫内情况；测量产妇血压，脉搏，血型并配血。2.对疑难病症进行必要的术前讨论。拟定出较全面的术前，术中和术后对策。3.书写术前小结。内容有：病史摘要，辅助检查中的阳性结果和必要的阴性结果，术前诊断，手术指征，拟采取的麻醉和手术方式，注意事项等。4.对有合并症，并发症或存在贫血，低蛋白
11、血症，水，电解质平衡紊乱者，应先予以纠正。,七围手术期的处理,5.与产妇及家属的术前谈话。耐心介绍手术的必要性，麻醉方法，手术过程及术后恢复情况，消除产妇的恐惧心理，使产妇在心理和生理上能较好的适应手术，用平稳的心态主动配合医护人员完成手术。良好的医患沟通及心理宣教可以减少手术并发症及医疗纠纷。6.手术者术前应熟悉病情，根据不同的病情选用不同的手术切口及不同的剖宫产术式，并对术中术后可能发生的问题有充分的准备和应对措施。7.术前68h禁食水，手术当日测量产妇血压，脉搏，备皮，放置导尿管，听胎心等。准备好手术所需的器械，物品及药品如宫缩剂。8.对新生儿情况作出评估，做好新生儿抢救的准备，必要时请
12、儿科医生到场，协助抢救新生儿。,七围手术期的处理,抗生素的应用：抗生素应用中时间选择是合理用药的重要问题，近年来对围手术期预防用药有了比较明确的定义，从时间上定义为术前，最迟在术中应用，术后用药为治疗性。国内以青霉素为主的术后联合用药一般在术后开始用药，约35天。术前用药一般主张术前2小时内预防性应用抗菌素。预防性应用抗生素理应在手术切开皮肤前2小时内输入足够的剂量，使手术过程中切口及周围组织中的药物浓度保持在治疗水平，如距离手术切开时间有3或4小时之差，手术期间的血或组织内药物浓度将处于相当低的水平，感染率相应增加。Cla.-en DC(1992)对2900例病人的调查分析显示，在手术切开皮
13、肤前2小时内输入抗生素能最大限度地降低切口感染率，任何超前或延迟（以小时计算）将使切口感染率明显增加，一般情况下，作为预防性应用，术前单次剂量输入即可，如手术时间超过2或3小时，可以追加1次。,七围手术期的处理,麻醉的选择：我们通常选择腰硬联麻（起效快，肌松好）,八术中的注意事项,（一）体位：仰卧位低血压综合症的防治 1.病理生理机制 妊娠后期，子宫本身的用血量约占全身的16.67%使返回心脏的血量减少；同时仰卧时增大的子宫压迫下腔静脉，使盆腔和下腔静脉的血液回流受阻，到达心脏的血液骤减，导致心输出量迅速下降，血压随之降低；此外，增大的子宫还会压迫横隔，引起迷走神经兴奋，使心跳减慢，心脏血管扩
14、张，使血压进一步下降。产妇发生仰卧位低血压综合症，不仅对本身不利，而且可发生胎儿宫内缺氧，严重危害胎儿的安全。,八术中的注意事项,2.主要临床表现 产妇在仰卧位时出现血压急骤下降，伴随头晕，恶心，胸闷，出冷汗，打哈欠，脉率加快，面色苍白等症状。本病的发生率约2%30%，一般发生在妊娠28周之后，特别是3236周最易发作。多数人症状发生在仰卧后110分钟，67分钟开始出现者最多。,八术中的注意事项,3.防治方法 首先应加强血压监测，产妇进入手术室后尽量采用左侧倾斜2030体位，或垫高产妇右髋部，使之左倾斜2030，以减轻子宫对腹膜后大血管的压迫，并常规开放上肢静脉进行预防性输液扩容，也可在产妇平
15、卧时将产妇增大的子宫推向身体左侧。一旦发生仰卧位低血压综合症，除快速输液外，可静注麻黄碱或多巴胺等血管活性药，以维持循环稳定，并面罩吸氧。,八术中的注意事项,（二）子宫切口的选择 子宫下段横切口是目前临床应用最多的一种术式，大约95%以上的剖宫产是采用子宫下段横切口。妊娠后期子宫下段是由非孕时的子宫峡部随妊娠子宫增大而发展成为710厘米的部分，此处宫壁腹膜以疏松结缔组织和子宫肌层相连，易于分离。因子宫下段肌层薄，其弹性，韧性，伸展性均好，且血窦少，出血少，肌层交叉分布，切口易于撕开，扩大，可随胎头位置高低改变切口高低，使胎头娩出容易。娩出胎儿后缝合容易，愈合较好。其缺点是对胎头高浮的，低位性前
16、置胎盘等不适合选择此切口。,（三）剖宫产术中异常出血,1.子宫收缩乏力出血 原因:1)巨大儿,双胎,羊水过多等使子宫肌过度伸长,导致宫缩乏力可引起大量出血.2)子宫肌缺陷或收缩不量:如经产妇,疤痕子宫,畸形子宫,术前应用硫酸镁治疗,产程过长等引起宫缩乏力出血.3)孕妇全身性疾病:如妊娠高血压疾病,贫血,子宫腔感染,过度疲劳等.,（三）剖宫产术中异常出血,预防:术前纠正子宫收缩乏力诱因. 处理:1)需迅速缝合子宫切口恢复子宫完整性2)用温盐水纱布热敷及用手按摩子宫3)除直接向宫壁内注射宫缩剂外,尚可经静脉滴注催产素以维持子宫收缩.如使用缩宫剂效果不佳时可加用10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注,提高
17、子宫对缩宫素的敏感性4)对付难治的宫缩乏力可用前列腺素制剂欣母沛250500微克宫体注射或肌肉注射,间隔1590min可用第二针,总剂量不得超过8支.5)无效时再行子宫动脉及其伴行静脉缝扎术6)对顽固无法控制的大出血,应果断的切除子宫7)宫腔纱条填塞法,（三）剖宫产术中异常出血,2子宫切口处出血,多见于子宫切口撕裂及子宫血管出血 原因:1)横切口过小,过低,胎儿过大或胎头过低嵌入盆腔,不能正确娩出胎头2)产程延长,局部受压组织水肿;子宫右旋,多数向右侧延伸,向左侧延伸至阔韧带及宫颈,阴道穹隆,损伤宫旁组织及周围血管从,引起难以控制的出血.3)缝扎不当4)术者娩头用力不当,手法粗暴,三剖宫产术中
18、异常出血,预防:切口的选择,右旋子宫应首先扶正,合并植入胎盘时尽可能保持胎膜完整. 处理:及时止血,缝扎出血血管等,三剖宫产术中异常出血,3胎盘因素所致出血 4脏器损伤 剖宫产手术可合并发邻近脏器如膀胱,输尿管,肠管的损伤.若术者技术不熟练,前次腹部手术,子宫内膜异位症保守手术后盆腔粘连,解剖关系不清,鼓肠,术野不清,术中子宫切口大出血盲目缝扎止血易造成副损伤,特别是阔韧带血舯时,未辩清输尿管走行即缝扎止血或剖宫产出血不止需切除子宫时膀胱游离不够等,常易并发膀胱,输尿管或肠管损伤.所以剖宫产术前应留置尿管,并应注意有无胎头压迫尿道而产生尿潴留现象.当胎头下降手阻,产程延长,导尿时尿量不多,则在
19、剖宫切开腹膜时应特别注意勿伤膀胱.,三剖宫产术中异常出血,4术后监护 生命体症的监测及引流管是否通畅 宫缩及阴道流血情况 术后伤口的处理:1)体位:去枕平卧6小时后抬高头2530度协助更换半卧位2)活动:尽早离床活动 伤口观察及处理1)保持伤口和周围环境清洁干爽:换药(术后第一天换药一次以后每23天换一次,过勤换药反而会成为不良的刺激,抑制伤口愈合)微波治疗:术后24小时后每天微波照射伤口两次3)伤口观察:包括红肿热痛,硬结及异常分泌物,为防渗血,术后上腹带,伤口置沙袋,如切口无渗血现象,6小时沙袋即可取下.,三剖宫产术中异常出血,抗生素的应用:可以降低产后子宫炎发生率,国内以青霉素为主,术后联合用药.一般在术后开始用药35天 出院标准 一般情况好体温正常 血尿常规基本正常 切口愈合良好 阴道流血少,谢谢大家,