流行病第七版课件.ppt

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1、绪 论,Introduction,第一章,流行病学的地位和作用 疾病预防控制的应用学科 现代病因研究的方法学科 临床诊疗手段的循证学科 卫生决策产生的思维学科,引 言,第一节 流行病学发展史 第二节 流行病学的定义 第三节 流行病学的实际应用 第四节 流行病学的研究方法 第五节 流行病学的特征 第六节 与其他学科的关系及展望,目 录,第一节 流行病学发展史,学科形成前期 -18世纪 学科形成期 18世纪末-20世纪初 学科发展期（现代流行病学时期） 20世纪40、50年代-,Hippocrates (460-377 BC) 第一个流行病学家,主要的流行病学著作： Epidemic Epidem

2、ic On Airs, Waters and Places,中国： “疫” “时疫” “疫疠”,主要贡献： 流行病学观察 环境在疾病发生中起着很重要的作用,一、学科形成前期,第一节 流行病学发展史,意大利威尼斯最早的检疫,14世纪 外来船只必须在港外停留检疫40天quadraginta (拉丁语，意思为40) quarantine 1423年成立了首家传染病隔离医院,中国：隋朝开设“疠人坊”以隔离麻风病人,第一节 流行病学发展史,John Graunt (1620-1674),利用死亡数据进行死亡分布及规律性研究 创制了第一张寿命表，计算期望寿命 用生存概率和死亡概率来概括死亡经历 提出设立比

3、较组的思想 将统计学引入流行病学领域,Natural and Political Observations Made Upon the Bills of Mortality,第一节 流行病学发展史,William Petty (1623-1687),提出“政治算数”的概念通过政治的、经济的、社会的及健康方面的联合调查来告知大众应该如何进行选择，采取什么样的行动。 著作：Discourse on Political Arithmetics(1690),第一节 流行病学发展史,James Lind (1716-1794),VitC缺乏 坏血病 (1747) 开创了流行病学临床试验的先河,二、学科形

4、成期,第一节 流行病学发展史,Edward Jenner (1749-1823),(1796) 接种牛痘 预防天花,开创了主动免疫的先河,施民安. 琴纳发现牛痘预防天花的经过. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社，1984. p38-42.,第一节 流行病学发展史,William Farr (1807-1883),在英国首创人口和死亡的常规资料收集 提出许多流行病学的重要概念：标化死亡率、人年、剂量反应关系、患病率 患病率发病率病程,现代流行病学的奠基人之一 公共卫生运动的领导者之一,第一节 流行病学发展史,John Snow (1813-1858),

5、伦敦宽街霍乱爆发 标点地图法 霍乱是介水传播 流行病学现场调查、 分析与控制的经典实例,第一节 流行病学发展史,John Snow (1854),严荣芬. John Snow关于霍乱流行的调查. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社，1984. p43-49.,第一节 流行病学发展史,London Epidemiological Society (1850),全世界第一个流行病学学会 标志着流行病学学科的形成,第一节 流行病学发展史,Scientific epidemiologists (1863),首次使用这个称呼,第一节 流行病学发展史,London

6、 Epidemiological Society END,标志着第一个流行病学时代的结束 约1870年起进入了细菌时代流行病学的低迷时期,第一节 流行病学发展史,Louis Pasteur (1822-1895),微生物理论 (germ theory) 主张改革临床实践，减少微生物相关疾病的传播 开发了鸡霍乱、炭疽、猪丹毒疫苗 减毒的微生物可以用作免疫 提出狂犬病是由一种显微镜看不到的物质传播的（即病毒），并开发疫苗治疗和预防狂犬病 巴斯德杀菌法,第一节 流行病学发展史,Robert Koch (1843-1910),确定了结核杆菌和霍乱弧菌 1905年诺贝尔生理学或医学奖 确定了水净化在疾病

7、预防过程中的重要性 确定微生物为致病因子时，Henle-Koch提出4条原则：,第一节 流行病学发展史,Joseph Goldberger (1914-1930),糙皮病饮食缺乏(烟酸缺乏),而非传染病,范宗华, 栾荣生. 糙皮病的病因研究. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第2卷). 北京: 人民卫生出版社，1991. p55-62.,20世纪学科复兴,第一节 流行病学发展史,饮水加氟预防龋齿(1930s) 水中高氟氟斑牙不易得龋齿 临床观察流行病学调查公共卫生干预,张衍文. 氟与龋齿. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社. 1984，p5

8、0-58.,20世纪学科复兴,第一节 流行病学发展史,特 点 传染病所有疾病、健康问题 传统的调查分析定量+定性、宏观+微观 “流行”“分布”、“动态”+“静态” 三环节两因素社会行为因素 分支学科、应用范围,三、学科发展期,第一节 流行病学发展史,第一阶段 (194620世纪60年代中期) 第二阶段 (20世纪60年代中期80年代早期) 第三阶段 (20世纪80年代中期至今),第二次流行病学革命(现代流行病学) 非传染性疾病,第一节 流行病学发展史,Richard Doll & Austin Bradford Hill,吸烟-肺癌 开创了生活方式的研究领域 开辟了慢性病病因学研究的新天地,王

9、瑞芳. Doll和Hill关于吸烟与肺癌关系的研究. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社，1984. p74-86.,第一阶段,第一节 流行病学发展史,Framingham Heart Study,潘小琴. 美国弗明汉地区高血压的研究. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社，1984. p171-182.,第一节 流行病学发展史,Nathan Mantel & William Haenszel,分层分析法,Mantel N, Haenszel W. Statistical aspects of the analy

10、sis of data from retrospective studies of disease. J Natl Cancer Inst 1959; 22 (4): 719-748.,第一节 流行病学发展史,Jonas Edward Salk,毕鹏. 脊髓灰质炎减毒疫苗的现场试验. 见:钱宇平, 李立明, 主编. 流行病学研究实例 (第3卷). 北京: 人民卫生出版社，1996. p97-107.,脊髓灰质炎疫苗现场试验(1954) 现场：美国+加拿大+芬兰 研究对象：1-3年级儿童 观察对照设计：近100万人 安慰剂对照设计：40余万人 结果：保护率 60%90%,第一节 流行病学发展史,

11、Sackett DL. Bias in analytic research. J Chron Dis 1979; 32: 51-63. (35种偏倚),Miettinen OS. Theoretical epidemiology. New York: J. Wiley. 1985. (3大类偏倚：比较、选择、信息偏倚),流行病学方法长足发展,Cornfield J. Joint dependence of risk of coronary heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure: a discriminant

12、 function analysis. Fed Proc 1962; 2: 58-61. (多变量分析),第二阶段,第一节 流行病学发展史,MacMahon B and Pugh TF. Epidemiology Principles and Methods. Boston: Little, Brown and Company. 1970.,Lilienfeld AM and Lilienfeld DE. Foundations of Epidemiology (2nd ed.). New York: Oxford University Press. 1980,代表性的流行病学教科书/专著,L

13、ast JM. A dictionary of epidemiology. Oxford University Press. 1983.,Rothman KJ. Modern Epidemiology. Boston: Little, Brown and Company. 1986,第一节 流行病学发展史,第一节 流行病学发展史,流行病学应用领域进一步扩大,第三阶段,第一节 流行病学发展史,临床流行病学异军突起,Epidemiology stepped into mainstream medicine - clinical medicine. 流行病学从此迈进了医学的主要殿堂 The role

14、 of epidemiology was applied to various aspects of medicine: design, measurement & evaluation etc. 用于研究设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面 Randomized controlled trials: the flagship of clinical epidemiology. 随机对照试验: 临床流行病学的旗舰,第一节 流行病学发展史,随机对照试验,Randomization beautifully solved the problem of confounding. 随机分组以最美

15、丽最简单的方式解决了混杂的问题 Placebo and blinding reduce selection and information bias. 安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚 The scientifically most rigorous method of establishing causal relationship and forms the gold standard for evaluation of clinical effectiveness. 随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最可靠的方式, 因而成了评估医学干预效果的金标准,第一节 流行病学发展史,20

16、世纪80年代中期以前 临床流行病学最显著的成就,Over 200,000 randomized controlled trials have been published. 累积了超过几十万个关于医学干预效果的随机对照试验 The need for review methods: introduction of meta-analysis. 系统地总结这些证据迫在眉睫: 流行病学的另一颗新星meta-分析崭露头角,第一节 流行病学发展史,META分析应运而生,Systematic, objective and quantitative method to summarize or integr

17、ate results from different studies of the same topic. 一种系统地、客观地、定量地总结或整合来自不同研究的(关于同一问题的)研究结果的综述方法, 又称系统综述,第一节 流行病学发展史,1989年一项震惊整个医学界的研究,Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth(在产科使用的226种方法中,通过临床试验或系统综述证明) 20% were beneficial (有效: 疗效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑) 50% had n

18、o RCT evidence available (缺乏随机试验证据),Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989,第一节 流行病学发展史,该项研究的重要启示,Experience is not reliable. Medical interventions, old or new, should all be scientifically evaluated. 经验是不可靠的. 医学干预, 不管新旧, 都应接受严格的科学评估 Ine

19、ffective therapies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start. 应停止使用无效的干预措施, 阻止新的无效措施引入医学实践 Medical practice should all be based on effective interventions. 所有医学干预都应基于严格的研究证据之上,第一节 流行病学发展史,1992 循证医学诞生,Evidence-Based Medicine - A New Approach to Teaching the Practice

20、 of Medicine Evidence-Based Medicine Working Group McMaster University Health Science Centre JAMA 1992; 268: 2420-2425. “A new paradigm for medical practice is emerging” “一种新的医学实践模式正在兴起”,第一节 流行病学发展史,循证医学,The buzzword in medicine in the 21th century: Where is the evidence? 二十一世纪医学界最流行的一句话: 证据在哪里?,第一节

21、 流行病学发展史,小结：流行病学发展的历史,Started from studying communicable diseases 起源于传染病研究的方法 Studying chronic disease 用于慢性非传染病研究: 疾病分布学 Modern epidemiology: Studying causes of disease 现代流行病学: 病因研究 Clinical epidemiology 临床流行病学 (病因、诊断、治疗、预后等) Post-modern epidemiology 后现代流行病学,第一节 流行病学发展史,21世纪的流行病学,Epidemiology is the

22、 science and methodology of medical research that use humans as basic study unit. In the era of EBM, it will stand as a giant in medical research in parallel to basic laboratory science. 流行病学是一门以人群为基本研究单位的、关于健康或疾病的科学研究方法。在循证医学时代，它将与医学基础研究分庭抗礼，成为医学研究的脊梁,第一节 流行病学发展史,Stallybrass(1931) 流行病学是关于传染病的科学-它们的

23、主要原因、传播蔓延以及预防的学科 前苏联流行病学总论教程(1936) 流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施,20世纪上半叶,第二节 流行病学的定义,一、流行病学定义的演变,MacMahon(1970) 流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学 Lilienfeld(1980) 流行病学是研究人群群体中疾病之表现形式（表型）及影响这些表型的因素 苏德隆(1964) 流行病学是医学中的一门学科，它研究疾病的分布、生态学及防治对策,20世纪中后叶,第二节 流行病学的定义,Last(1983) 流行病学研究在人群中与健康有关状态和

24、事件的分布及决定因素，以及应用这些研究以维持和促进健康的问题,20世纪80年代,第二节 流行病学的定义,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学,Epidemiology,第二节 流行病学的定义,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。,二、流行病学定义的诠释,第二节 流行病学的定义,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。,第二节 流行病学的定义,疾 病 传染病、寄生虫病、地方病、非传染性疾病等 伤 害 意外、残疾、智障、

25、身心损害等 健康状态 生理生化机能状态、疾病前状态、长寿等,第二节 流行病学的定义,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。,第二节 流行病学的定义,描述性流行病学方法,分析性流行病学方法,实验性流行病学方法,第二节 流行病学的定义,三、现代定义及其认识,三个层次：疾病、伤残、健康 三个阶段：揭示现象、找出原因、提供措施 三个范畴：描述、分析、实验 三种方法：观察法、实验法、数理法 三大要素：原理、方法、应用,第二节 流行病学的定义,重大公共卫生问题的确定 突发事件的应急与处理 疾病相关监测 疾病病因和危险因素研究 疾病的自然史研究 疾

26、病防治的效果评价,第三节 流行病学的实际应用,一、重大公共卫生问题的确定,图1-1 中国1954-1998年死亡率变化趋势,第三节 流行病学的实际应用,(2006中国卫生统计提要),表1-1 2005年中国部分市县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成,第三节 流行病学的实际应用,表1-2 2003年中国居民慢性病患病率()及疾病构成(%),(第三次国家卫生服务调查结果),第三节 流行病学的实际应用,第三节 流行病学的实际应用,表1-3,第三节 流行病学的实际应用,表1-4 19752003年疾病发生报告,二、突发事件的应急与处理,SARS 人感染猪链球菌病,第三节 流行病学的实际应用,第一期 1.

27、22.28,第二期 3.84.23,第三期 4.245.31,第四期 6.16.24,第三节 流行病学的实际应用,图1-2 SARS病例发病时间分布情况,第三节 流行病学的实际应用,图1-3,第三节 流行病学的实际应用,图1-4,接触过SARS病例者占全部隔离者的61%（630/1028),表1-5 1028名隔离医学观察人员发病情况,第三节 流行病学的实际应用,表1-6 630名密切接触者发病情况,症状期接触SARS病例者仅占全部隔离者的37% (383/1028),第三节 流行病学的实际应用,表1-7 不同接触方式不同时期接触SARS病人的发病情况,第三节 流行病学的实际应用,监测目的 描

28、 述 现 状 应 急 反 应 决 策 依 据 干 预 评 价,三、疾病相关监测,第三节 流行病学的实际应用,疾病监测（发病、死亡） 生物学监测（全血、血浆、血清、唾液及液） 行为监测（吸烟、饮酒、锻炼、性行为、毒） 环境监测（自然环境、社会环境） 虫媒监测（鼠、蚊）,第三节 流行病学的实际应用,监测类型,我国的监测系统 第一阶段（20世纪50年代） 全国法定传染病疫情报告系统 (1950年) 第二阶段（20世纪70年代后期） 传染病监测（单病监测系统） 出生、死亡监测 综合疾病监测系统（1980年）,第三节 流行病学的实际应用,第三阶段（20世纪80年代后期） 传染病监测 出生、死亡监测 慢性

29、非传染性疾病监测 行为监测 第四阶段（21世纪初） 整合：国家公共卫生监测体系,第三节 流行病学的实际应用,锡伯族 察布查尔病米送乎乎 (1958年),肉毒杆菌引起的肉毒中毒,四、疾病病因和危险因素研究,第三节 流行病学的实际应用,图51,图52,吸烟肺癌,第三节 流行病学的实际应用,图61,图62,图63,图64,五、疾病自然史研究,第三节 流行病学的实际应用,图1-7,急性乙型肝炎病毒感染并康复,RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL, RCT 随机对照试验,EVIDENCE BASED MEDICINE 循证医学,流行病学循证医学 “生产”证据的科学方法 决策过程中利用证

30、据所必需的知识技能,六、疾病防治效果的评价,第三节 流行病学的实际应用,COMMUNITY INTERVENTION PROGRAM, CIP 社区干预项目,北京市房山区 （相同设计）,图1-9 “原发性高血压社区综合防治”研究设计框架,第三节 流行病学的实际应用,第四节 流行病学的研究方法,群体的特征 对比的特征 概率论和数理统计学的特征 社会心理的特征 预防为主的特征 发展的特征,第五节 流行病学的特征,流行病学,传染病,慢性非 传染性疾病,伤害,健康与亚 健康状态,生物恐怖防范 与应急反应,一、应用领域的扩展,第六节 与其他学科的关系及展望,二、新的分支学科,第六节 与其他学科的关系及展望,三、 战与展望,宏观与微观并举 传染病和非传染病并重 重视人群健康和生活质量研究 发展应急和现场流行病学 重视流行病学研究中的伦理学问题 强化流行病学在循证实践中的作用,第六节 与其他学科的关系及展望,流行病学,