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1、北大妇产国际论坛,妇科分会场 邢静,宫腔镜临床应用进展夏恩兰,不孕症的宫腔镜诊断 子宫内膜病变 宫腔占位病变 子宫内膜息肉 子宫粘膜下肌瘤 宫腔粘连 宫内异物（IUD、胎骨等） 子宫发育异常CO2膨宫显示更清楚。 输卵管通畅度检查,宫腔镜临床应用进展夏恩兰,宫腔镜改善生育功能 术后妊娠率 78.7%：50% 足月妊娠率 59.3%：28.5% 宫腔镜改善IVF预后,宫腔镜临床应用进展夏恩兰,阴道镜：直径6.5mm的宫腔镜不损伤处女膜，可以取阴道异物，也可用来取活检或切除阴道壁肿物。,1. 定义 宫腔粘连（Intrauterine adhesion，IUA）是指由于各种原因（宫腔操作、感染、放射
2、线等）致子宫腔或宫颈管内膜基底层损伤后，宫腔肌壁和或颈管相互粘连。 2.危害 严重破坏生育功能：不孕、流产、胎停育、死胎等 严重危害女性健康：月经减少、闭经、痛经，需切除子宫，丧失器官,宫腔粘连治疗与再粘连预防段华,宫腔粘连分类,欧洲妇科内镜协会： 度:子宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常。 度:子宫前后壁间有致密的纤维粘连，两侧宫角及输卵管开口可见。 度:纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。 度:纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁。 a度:粘连带疤痕化致宫腔极度变形及狭窄。 b度:粘连带疤痕化致宫腔完全消失。,宫腔粘连分类,美国生殖协会评分标准： 1、宫腔粘连范围：2/
3、3为4分。 2、粘连类型：薄膜样为1分，薄膜与致密之间为2分，致密粘连为4分 3、月经情况：正常为0分，月经微量为2分，闭经为4分。 级（轻度）评分：14分； 级（中度）评分：58分； 级（重度）评分：912分。,宫腔粘连分类,MARCH分类 轻 3/4 宫壁粘连或粘连带肥厚 开口及宫腔上端闭锁,宫腔粘连的诊断,经阴超声：13.5% 子宫输卵管碘油造影：36% 宫腔镜检查：宫腔粘连诊断的金标准，确定粘连的部位、范围、性质和程度,宫腔粘连疗效,治疗后妊娠率：国外35.6%-62% 国内45.88% 主要影响因素：术后再粘连 术后再粘连率：轻-中度：3.1%-23.5% 重度62.5%,预防再粘连
4、的方式,雌激素 -促内膜再生，预防粘连（用量纠结） 羊膜移植 -持久隔离新鲜创面的隔离作用 -抗感染作用 宫内节育器 Foley球囊 生物蛋白胶,子宫剖宫产瘢痕妊娠于晓兰,1、类型：内生型、外生型 2、发病机理：子宫内膜与肌层之间微管窦道 3、诊断：阴道B超可确诊90%瘢痕妊娠 4、治疗： 紧急情况：局部压迫止血；子宫动脉栓塞；子宫动脉结扎术；全子宫切除术。 早诊断：孕龄7周，且着床部位的子宫肌层厚度3.5mm者可以在超声引导下谨慎刮宫；内生型孕囊直径20mm、孕囊与膀胱壁间的子宫肌层厚度5mm、孕囊种植部位无或仅见少量血流信号、血清HCG20000IU/L，在征得患者同意，做好备血和UAE等
5、准备后，在超声监视下行清宫术是安全的。,子宫内膜异位症合并不孕的辅助生殖治疗徐阳,输卵管卵巢功能评分系统（Least Function Scoring Systerm，LF）,子宫内膜异位症合并不孕的辅助生殖治疗徐阳,内异症不孕的流程,男方因素对生殖力的影响Denny Sakkas，Ph.D.,男性年龄35岁时流产率增高，与女方年龄无关。 男性年龄40岁时，妊娠率低。 当男方年龄在30+34岁时，流产的平均风险是16.7%，35-39岁时，流产风险是19.5%，40岁时，流产风险是33%。 男方年龄和自闭症的风险显著相关。 男性年度受辐射总量超过100mSv和死产有明确的正相关关系。,深部浸润
6、型内异症的治疗周应芳,深部浸润型内异症的治疗周应芳,定义：病灶浸润后腹膜深度5mm。 适应症：DIE合并 疼痛：明显痛经或盆腔痛，深部性交痛和直肠或肛门坠痛； 出血：阴道出血、便血； 梗阻：直肠或输尿管等梗阻。 禁忌症：病理已证实；无症状,深部浸润型内异症的治疗周应芳,并发症及副作用：DIE病灶广泛的较彻底的切除手术，可以减少复发，但却有较高的手术并发症，可达10% 肠瘘 排尿功能障碍：约15-20%，骶韧带切除可达30%,深部浸润型内异症的治疗周应芳,药物治疗 达那唑阴道环缓释系统 左炔诺酮宫内释放系统 GnRH-a 反向添加疗法：使用GnRH-a类的同时补充小剂量雌激素和孕激素既可防止骨质
7、丢失，又减少了低雌激素的副反应，同时并不降低对子宫内膜异位症的治疗效果 -利维爱1.25mg-2.5mg/d -倍美力0.3mg-0.625mg/d和安宫黄体酮2mg-5mg/d,子宫内膜增生与子宫内膜癌保留生育功能药物治疗-王建六,单纯增生或复杂增生的治疗 孕激素：甲羟孕酮10mg/d，共10天 甲地孕酮40mg/d，共10天 炔诺酮（妇康片）8-10#/d （0.625mg/#） 86%病变消退，未见转变为癌的病例 10.7%复发，原因与肥胖、糖尿病、排卵障碍等有关,非典型增生的治疗,适应症：年龄40岁，年轻而有迫切生育要求者，不适宜于手术者，如特别肥胖、有内外科病变致使手术耐受性差者。
8、治疗： 大剂量孕激素，甲羟孕酮250-500mg/d、甲地孕酮160mg/d，用药3月后诊刮追踪。 促排卵治疗：有生育要求、子宫内膜转为正常后停用孕激素，改为月经5-9天或3-7天氯米芬50-150mg/日促排卵。 2个疗程无好转不宜继续药物治疗，应手术治疗，包括子宫切除或子宫内膜切除等。,非典型增生药物治疗的转归,药物治疗后94%的不典型增生好转或消退，持续时间可达9个月。 不典型增生中25%足月分娩。 复发率20-75% 癌变25-40% （以上均为相关文献报道）,子宫内膜癌保留生育功能,子宫内膜癌保留生育功能,治疗方案： 宫腔镜直视下电切病灶 孕激素治疗3-6个月 含孕激素IUD12个月
9、 助孕治疗,保留生育功能总体评价,妊娠率较低20-50% 有一定的妊娠并发症如流产和早产等 分娩多为剖宫产，以双胎和多胎为主 复发率30%左右，有一定的死亡率 完成分娩后建议切除子宫,如何筛查妇科恶性肿瘤,有效的筛查手段必须满足：敏感性75 %，特异性99.6%，才能达到阳性预测值10%。 研究对象 普通人群中无症状的绝经后妇女 有肿瘤家族史的高危人群,卵巢癌筛查研究现状,普通人群卵巢癌的危险度是1-2%，高危人群的危险度高达11-65%，遗传因素是最肯定和主要的高危因素，达5-10%。 CA-125和TVS：阳性预测值低，且增加假阳性率，认为不仅不能增加1期卵巢癌检出率及提高患者生存率，反而增加患者 焦虑和不必要的手术探查，所以不推荐。,