温病中的清`下`补法.ppt

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1、温病中的清、下、补法 （上）,北京中医药大学附属东直门医院 姜良铎,引言,温病中的清、下、补法,引言,温病是以感受温邪而引起的发热病，具有热象偏重与易化燥伤阴的特点，因此在治则上，重点是“清热保津”，考虑到祛邪与扶正两方面的关係。 当中清热的主要治法是“清”与“下”，保津则用“补”，因此，“清、下、补”三法，应为温病学中最为常用的治法。以此角度对温病的诊治作一系统归纳，将能深化了解温病的演变过程。,治療大法,“治外感如将，治内伤如相” 外感：准确、急症、量大； 内伤：平稳、慢性、量轻。,治療大法,吴鞠通温病条辨提出： “治上焦如羽，非轻不举； 治中焦如衡，非平不安； 治下焦如权，非重不沉”,一

2、、清法,温病中的清、下、补法,清法,清法是温病中最常用的治法，视乎热邪的病位、阶段、轻重、兼夹等因素，来选用不同的清热方法，可以分为泄卫解表、清解气热、和解祛邪、祛湿泄热、清营凉血等清热法，每一种大法下亦可分多种小法，总之贯穿着“清”。 由于各种辨证方法互有关联，以下主要按卫气营血辨证，并辅以三焦辨证，对温病的清法逐一探讨，兼论温病夹湿、湿热病的清法运用。,卫分,卫分是温病初起的第一个阶段，其基本特征包括：发热恶寒，脉浮数，舌稍红，苔微黄。 各阶段证侯特征，均参考笔者温病诊治新论中10009例温病医案统计分析结果。 卫分证的清法，即辛凉解表，可按轻重分为三种层次：轻证，风热犯肺用桑菊饮：平证，

3、邪在卫表用银翘散；重证：卫气同病用白虎汤加薄荷。,辛凉平剂 银翘散温病条辨,连翘一两 银花一两 苦桔梗六钱 薄荷六钱 竹叶四钱 生甘草五钱 芥穗四钱 淡豆豉五钱 牛旁子六钱 右杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣。病重者约二时一服，日三服，夜一服，轻者三时一服，日二服，夜一服，病不解者，作再服。盖肺位最高，药过重则过重则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时轻扬法。今人亦间有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故，一不见效，遂改弦易辙，转去转远，即不更张，缓缓延至数日后，必成中下焦证矣。,辛凉轻剂 桑菊饮方,杏仁二钱 连翘一钱五分 薄

4、荷八分 桑叶二钱五分 菊花一钱 苦梗二钱 甘草八分 苇根二钱 水二杯，煮取一杯，日二服。二三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母。舌绛暮热，甚燥，邪初入营，加元参二钱，犀角一钱。在血分者，去薄荷、苇根，加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱。肺热甚，加黄芩。渴者加花粉。,辛凉重剂 白虎汤方,生石膏一两（研） 知母五钱 生甘草三钱 白粳米一合 水八杯，煎取三杯，分温三服。病退减后服，不知再作服。,卫分,若温病初起以恶寒为主者，多因风寒转化风热，或因风热较轻，可以荆防败毒散治之。 表证初起是否从风寒转化风热，主要鉴别要点为观察咽喉与舌象是否转变为色红。,荆防败毒散摄生众妙方,荆芥、防风、羌活、独活

5、、川芎、柴胡、前胡、桔梗、枳壳、茯苓、甘草。,卫分,至於卫分夹湿，或卫分湿热证，则需要清热化湿，可考虑以加减正气散系列的一、二、三加减正气散，以开三焦湿郁。,一加减正气散方,霍香梗二钱 厚朴二钱 杏仁二钱 茯苓皮二钱 广皮一钱 神曲一钱五分 麦芽一钱五分绵茵陈二钱 大腹皮一钱 水五杯，煮取二杯，再服。,二加减正气散方（苦辛淡法）,藿香梗三钱 广皮二钱 厚朴二钱 茯苓皮三钱 木防己三钱 大豆黄卷二钱 川通草一钱五分 薏苡仁三钱 水八杯，煮三杯，三次服。,三加减正气散方（苦辛寒法）,藿香三钱（连梗叶） 茯苓皮三钱 厚朴二钱 广皮一钱五分 杏仁三钱 滑石五钱 水五杯，煮二杯，再服。,气分,气分是在温

6、病中最为变化多端的一个阶段，其基本特征包括：发热、苔黄、脉数、或弦数，口渴；舌红、尿黄赤亦可参考。气分湿热的辨证，则以苔腻、脉滑为要点特征。,气分,气分的清法，即清气、清热，可按病位不同选择方剂。如气分温热病，可选白虎汤、栀子豉汤、麻杏甘石汤等方；气分证夹湿，则以白虎汤加苍术为主方；气分湿热病：王氏连朴饮、雷氏芳香化浊法、甘露消毒丹等；若见卫气同病，则可用三仁汤、霍朴夏苓汤等治疗。,王氏连朴饮霍乱论,厚朴二钱，川连姜汁炒、石菖蒲、制半夏各一钱，香豉炒、焦栀各三钱，芦根二两。,雷氏芳香化浊法时病论,藿香叶 佩兰叶 陈皮 半夏 大腹皮 厚朴 鲜荷叶,甘露消毒丹续名医类案,飞滑石十五两，淡黄芩十两，

7、茵陈十一两，藿香四两，连翘四两，石菖蒲六两，白蔻仁四两，薄荷四两，木通五两，射干四两，川贝母五两。 生晒研末，每服三钱，开水调下。或神面糊丸如弹子大，开水化服亦可。,三仁汤,杏仁五钱 飞滑石六钱 白通草二钱 白蔻仁二钱 竹叶二钱 厚朴二钱 生薏仁六钱 半夏五钱 甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。,气分,气分证中，气分湿热是在各种气分病中最为缠绵难愈的。如叶天士说：“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃。何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也。”,气分,由于湿邪致病，易伤阳气、伤中焦脾胃，且湿性缠绵粘滞难解，若见患者素体阳

8、气偏虚，在清热祛湿的同时，尤其不可过用寒凉，注意湿与热的比重关係。按叶氏的观点，湿热在中已经化热，当用“苦泄”，小陷胸汤、半夏泻心汤之类，以苦寒降泄；若湿热在中尚未化热，当用“开泄”，如用三仁汤，杏、蔻、橘、桔之类，以宣通气滞。,气分,气分证变化多端，如气分生风，引动肝风则见烦躁，可用羚角钩藤汤；邪郁少阳，用黄芩加豆豉玄参方；肠热下利，用葛根芩连汤；气分发疹，用银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参方等等。 另外，气分有偏于卫气或偏于气营之别，治法则有清热透邪、清热凉营之异。若见气分邪热在肠，则气分清法多与下法结合运用，内容后议。,营分,营分证是邪热入里，邪热盛而正气渐虚的一个阶段，其基本

9、特征包括：发热、神糊、舌绛、脉数、或脉细弦等，而烦躁、发疹、谵语、舌红、舌干、苔腻亦可作为参考。 当中值得提出的是，过往医家多强调营血分证应见“口干反不渴饮”，但依据笔者据1985年前全部温病医案统计所得，营血分亦当见“口渴”。,营分,清营汤方（咸寒苦甘法）,犀角三钱 生地五钱 元参三钱 竹叶心一钱 麦冬三钱 丹参二钱 黄连一钱五分 银花三钱 连翘二钱（连心用） 水八杯，煮取三杯，日三服。,犀角地黄汤方（甘咸微苦法）,干地黄一两 生白芍三钱 丹皮三钱 犀角三钱 水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。,黄连解毒汤外台秘要方,黄连三两，黄芩、黄柏各二两，栀子十四枚（擘）。水六升，煎取二升，分二

10、次服。,血分：（附：热入心包）,血分证是血热亢盛，温病病邪深入的极期阶段，其基本特征包括：发热、神昏、出血见证、舌红绛干、苔黄、脉细数，而谵语、发斑、口渴、脉弦、或脉沉等亦可参考。,血分,血分证主要特征为动血，可见体温不高，但见各种出血证，属热伤血络，血热妄行，宜清热解毒凉血、透邪外达，以犀角地黄汤加白茅根、桃核承气汤、抵挡汤等随证治之。邪入营血後，需要注意加用养阴药物，内容后议。,桃核承气汤伤寒论,桃仁（去皮尖，五十个），大黄四两，桂枝二两，甘草（炙）二两，芒硝二两 上四味，以水七升，煮取三升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸，下火，先食，温服五合，日三服，当微利。,桃仁承气汤方（苦辛咸寒法）,

11、大黄五钱 芒硝二钱 桃仁三钱 当归三钱 芍药三钱 丹皮三钱 水八杯，煮取三杯，先服一杯，得下止后服，不知，再服。,抵当汤方（飞走攻络苦咸法）,大黄五钱 蝱虻虫二十枚（炙干为末） 桃仁五钱 水蛭五分（炙干为末） 水八杯，煮取三杯，先服一杯，得下，止后服，不知，再服。,血分,另外，热入心包亦当属于营血分证，因邪热内陷、热扰心神，急需清心开窍，以凉开三宝急治之。三方证均见高热不退及神智症状，其不同要点可概括为三句俗话： “糊里糊涂安宫丸， 噼噼啪啪紫雪丹， 不声不响至宝丹”，,血分,即高热不退神昏，以安宫牛黄丸清热解毒豁痰；若见抽风打人，惊厥便秘，则以紫雪丹熄风止痉，泻热通便；若重度昏迷，闭窍谵语，

12、则以至宝丹芳香开窍，化浊辟秽。如因湿热酿痰、蒙蔽心包，则以菖蒲郁金汤、苏合香丸、至宝丹等方随证治之。,安宫牛黄丸方,牛黄一两 郁金一两 犀角一两 黄连一两 朱砂一两 梅片二钱五分 麝香二钱五分 真珠五钱 山栀一两 雄黄一两 金箔衣 黄芩一两 右为极细末，炼老蜜为丸，每丸一钱，金箔为衣，蜡护。脉虚者人参汤下。脉实者银花薄荷汤下，每服一丸。兼治飞尸卒厥，五痫中恶，大人小儿痉厥之因于热者，大人病重体实者，日再服，甚者日三服，小儿服半丸，不知再服半丸。,紫雪丹方(从本事方去黄金),滑石一斤 石膏一斤 寒水石一斤 磁石（水煮）二斤 捣煎去渣入后药 羚羊角五两 木香五两 犀角五两 沉香五两 丁香一两 升麻

13、一斤 元参一斤 炙甘草半斤 以上八味，并捣銼入前药汁中煎，去渣入后药： 朴硝 硝石 各二斤，提净，入前药汁中，微火煎，不住手将柳木搅，候汁欲凝，再加入后二味： 辰砂三两（研细） 麝香一两二钱（研细） 入煎药拌匀，合成，退火气，冷水调一、二钱。,局方至宝丹方,犀角一两（镑） 朱砂一两（飞） 琥珀一两（研） 玳冒一两（镑）牛黄五钱 麝香五钱 以安息重汤炖化，和诸药为丸一百丸，蜡护。,菖蒲郁金汤,石菖蒲3钱，炒栀子3钱，鲜竹叶3钱，牡丹皮3钱，郁金2钱，连翘2钱，灯心2钱，木通1钱半，淡竹沥（冲）5钱，紫金片（冲）5分。,苏合香丸太平惠民和剂局方,白术、青木香、乌犀屑（用代用品）、香附子（炒去毛）、

14、朱砂（研，水飞）、诃黎勒（煨，去皮）、白檀香、安息香（别为末，用无灰酒一升熬膏）、沉香、麝香（研）、丁香、荜茇各二两，龙脑（研）、苏合香油（入安息香膏内各一两，薰陆香（别研）一两。 上为细末，入研药匀，用安息香膏并炼白蜜和剂，每服旋丸如梧桐子大。早朝取井华水，温冷任意，化服四丸。老人，小儿可服一丸。温酒化服亦得，并空心服之。用蜡纸裹一丸如弹子大，绯绢袋盛，当心带之，一切邪神不敢近。,清法病案,温病中的清、下、补法,1.疏风清热法，治反复咽痛案,于某，男性，44岁。2000年3月21日初诊，1997年扁桃体炎后反复咽痛，发热，近半年来几乎每月1次发热，咽痛，痛苦不堪，恶风，伴有大便干，不通畅，小

15、便黄赤。舌红胖，买细数。处方： 银花15g 连翘15g 薄荷6g 防风10g 熟军10g 牛蒡子15g 玄参15g 柴胡15g 炒山栀10g 黄芩15g 荆芥10g 枳壳15g 炒杏仁9g 桔梗9g 生甘草6g，6剂，水煎服，日1剂。,1.疏风清热法，治反复咽痛案,4月6日二診：服上药后咽痛及发热未再发作，近日偶有牙痛，大便通畅，1日次/日。舌质偏红，舌苔薄黄，脉弦细。处方： 银花15g 连翘15g 薄荷6g 防风10g 熟军10g 牛蒡子15g 玄参15g 柴胡15g 炒山栀10g 黄芩15g 荆芥10g 枳壳15g 炒杏仁9g 丹皮12g 桔梗9g 生甘草6g 茅芦根各15g 7剂，水煎服

16、，日1剂,1.疏风清热法，治反复咽痛案,4月13日三诊：稍感头晕，舌部稍麻痛，咽痛未作，右上腹隐痛，大便畅，不成形，12次/日。舌苔薄黄少津，脉弦细。处方： 银花15g 连翘15g 薄荷6g 桑叶15g 桑枝30g 赤芍15g 丹皮10g 防风10g 熟军10g 荆芥10g 柴胡12g 黄芩15g 牛蒡子15g 桔梗9g 玄参15g 茅芦根各15g 路路通10g 菊花15g 7剂，水煎服，日1剂。,1.疏风清热法，治反复咽痛案,6月3日四诊：近两月来未发热，咽喉肿痛未作。时有手足心热，头痛时作，小便黄。舌红苔黄腻，脉略数。 柴胡10g 萆薢10g 蚕砂10g包煎 黄芩15g 制半夏10g 桑枝

17、30g 赤白芍各12g 羌独活各15g 茵陈15g 炒山栀10g 竹叶10g 五灵脂10g包煎 猪苓30g 羚羊角粉0.6g冲 青蒿12g 地骨皮15g,1.疏风清热法，治反复咽痛案,按：患者素体热毒内蕴，二便欠利，邪无出路，内有实邪则易外感，故扁桃体炎反覆发作治疗宜清上导下，外疏内清，通利二便。角药金银花、连翘、薄荷在方中起清热解毒利咽的功效。,2.辛凉解表法，治感冒发热案,梁某，男性，36岁。 1988年2月5日初诊，感冒一周，发热微恶寒，头痛鼻塞，周身骨节疼痛，纳呆，口干且苦，舌质淡红，苔薄白，脉弦稍数。处方： 薄荷6g 连翘20g 蝉衣10g 僵蚕10g 上方连服4剂而愈。,3.清气分

18、热法，治高热案,平某某，女，23岁。2001年4月24日初诊，患者高热4日，最高体温40C，西医院门诊以头孢拉定治疗效果不佳。现仍发热，体温38.7C，伴咳嗽，晨起较重，咯黄稠痰，时感咽痛，自汗，口干渴欲饮，大便尚调，舌质红，苔薄黄，脉沉滑数。胸片示：左下肺炎。处方： 生石膏30g先下 知母12g 炒黄芩15g 牛蒡子15g 炒杏仁15g 象贝母9g 紫苑15g 薏苡仁15g 炙甘草6g ，3剂，水煎服。,3.清气分热法，治高热案,2001年4月28日二诊，热已退，咳痰、口干减轻继以清肺化痰法调理1周而病瘥，复查胸片示：坐下肺炎症已基本吸收。,4.清热利湿法，治重证症炎案,李某，男性，42岁，

19、传染科病房会诊病例。患者以全身黄染半年，发热1周入院。入院后体温一直在37-40C之间，头痛如裹，不思饮食，厌油腻，大便溏，小便黄，舌体胖大，苔黄厚腻，脉象滑数。化验结果乙肝大三阳，谷丙转氨酶580u/L，黄疸指数增高，B 超示肝弥漫性肿大。西医诊断：重症肝炎，西医以对症治疗为主。,4.清热利湿法，治重证症炎案,姜良铎教授辨为热毒之邪内存，湿中蕴热。治以清利湿热，解毒退热。方药：茵陈30g，黄芩15g，柴胡10g，清豆卷10g，黄柏10g，白蔻仁10g，枳壳10g，枳实10g，薏苡仁30g，苦参15g，白花蛇舌草15g，栀子10g，青蒿10g，焦三仙各10g，大黄6g，甘草10g。5剂，水煎服

20、。同时予羚羊角每日1g冲服。,4.清热利湿法，治重证症炎案,服药1 剂后患者大便通利，体温下降至37.7C；3 剂药后体温正常，同时停用抗生素。以原方为主加减治疗20余日，患者体温正常，食欲增加，理化指标下降，病情好转出院。改门诊继续中药调治。,4.清热利湿法，治重证症炎案,按：本例患者湿毒内蕴阻滞气机，邪正交争，则高热头重如裹；胸闷不思饮食为湿中郁热之象。姜师灵活辨证施治，使肝气得以疏泄，毒热得以排解，湿毒得以清除，体现了抓住主要矛盾、审因论治、治病求本、标本同治的辨证精华。,5.清营分热壅法，治发热案,李某某，女，71岁。2000年3月7日初诊，诉感寒后发热半月余，最高体温39.1C，曾用

21、头孢类西药治疗10余日（具体诉不清），现仍发热，夜深，体温38C左右，烦躁，夜寐不安，口渴而不欲饮，纳差，大便干，小便黄短，无明显咳喘、盗汗、消瘦、乏力等症状，舌红绛乏津，脉细数。处方： 水牛角30g先下 生地30g 元参9g 竹叶心3g 丹皮9g 黄连6g 连翘9g 大青叶15g 石斛12g 生石膏30g先下 知母9g，6剂，水煎服。,5.清营分热壅法，治发热案,2000年3月14日二诊：诉服第4剂后，体温恢复正常，仍觉有夜间身热，口干渴、大便干减轻，舌红绛苔黄但津液来复，脉细滑略数。营分之热渐退，胃津得复。处方： 水牛角30g先下 生地30g 元参9g 竹叶心3g 麦冬9g 丹皮9g 黄连

22、6g 连翘9g 大青叶15g 石斛12g 天花粉12g 丝瓜络15g 生谷芽15g 6剂，水煎服,6.清营凉血法，治系统性红斑狼疮,王某，男性，53岁。2年前确诊为系统性红班狼疮、狼疮性肾炎，每日口服强的松30mg半年，用环磷酰胺等药物治疗后肾功能有所改善维持。1周前因外感风寒而出现高热（39-40C之间）不退，用消炎痛栓等退热药物，治疗后稍可缓解，但药效过后发热如常，急请姜师会诊。症见发热（39.6C） ，面部及双手红癍，关节酸痛，大便干，小便黄赤，舌淡暗苔黄腐，脉象细数。,6.清营凉血法，治系统性红斑狼疮,辨证为湿毒内聚，热入营血。治法以清营凉血，利湿解毒。方药：青蒿15g，地骨皮15g，

23、牡丹皮15g，赤芍15g，水牛角30g，土茯苓30g，萆薢10g，蚕砂10g，茵陈12g，侧柏叶30g，连翘30g，青黛9g，生地20g，玄参15g，黄芩15g，甘草6g。水煎服。服药1剂后体温下降。服药3剂后体温降至正常。原方调至20余日，体温未见回升。,6.清营凉血法，治系统性红斑狼疮,按：姜师认为邪毒亢盛与先天不足是本病的两大主要病机，先天不足、体质虚弱则肝肾阴虚，阴水亏于下焦，则不能制约上火，邪火内生灼伤阴津为本，邪毒亢盛为标。故姜师用灵活辨证、养阴凉血、利湿解毒为法治疗，获得满意效果。,温病中的清、下、补法 （下）,北京中医药大学附属东直门医院 姜良铎,下法,温病中的清、下、补法,下

24、法,下法到了明清时期温病学中发展淋漓尽致，补充了伤寒论中的不足。 温病下法主要目的为去邪热，祛邪以保津，下法主要分为通腑泄热、导滞通便，增液润肠和通瘀破结等，主要用在气分证。,下法,下法要而言之，主要包括“三法五方” 三法即：“通下、清下、润下”,下法,五方指温病条辨中焦篇第17条的下法五方，包括： 正虚不运，则正邪合治，以新加黄龙汤； 腑实肺壅，则脏腑合治，与宣白承气汤； 小肠热盛，则二肠合治，以导赤承气汤； 腑实窍闭，则两少阴合治，以牛黄承气汤； 腑实阴虚，则以腑中气血合治，以增液汤或增液承气汤治之。,新加黄龙汤（苦甘咸法）,细生地五钱 生甘草二钱 人参一钱五分（另煎） 生大黄三钱 芒硝一

25、钱 元参五钱 麦冬五钱（连心） 当归一钱五分 海参二条（洗） 姜汁六匙 水八杯，煮取三杯，先用一杯，冲参汁五分，姜汁二匙，顿服之。如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也。候一、二时不便，再如前法服一杯，候二十四刻不便，再服第三杯，如服一杯即得便，止后服，酌服益胃汤一剂（益胃汤方见前），余参或可加入。,宣白承气汤方（苦辛淡法）,生石膏五钱 生大黄三钱 杏仁粉二钱 栝蒌皮一钱五分 水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知再服。,导赤承气汤,赤芍三钱 细生地五钱 生大黄三钱 黄连二钱 黄柏二钱 芒硝一钱 水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下再服。,牛黄承气汤,即用安宫牛黄丸二丸，化开，调生大黄末三钱。先服一半，不知

26、再服。,增液承气汤,即于增液汤内，加大黄三钱，芒硝一钱五分 水八杯，煮取三杯，先服一杯，不知再服。,下法,温病下法，尤应与伤寒的下法作区别。一般说“伤寒下之不嫌迟；温病下之不嫌早”，伤寒下法重点在去腑实，如叶天士说：“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下。” 若实邪已去，则不应再下，再下则伤正气。而温病下法主要目的在祛热邪、下瘀热，因此温病在便通後仍可下，以下毒排毒，只要有下的能下则下，以祛邪为要务。,下法,再者，温病下法，尚有温热病下法与湿热病下法之差异。 一般说“温热病愈下愈稀；湿热病愈下愈干”，如叶天士说：“湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。” 温热病大便当燥，下之后

27、若见大便稀，则为邪去热减；湿热病则大便应溏，下法则以便干为度，猛攻亦能伤正气，使肠燥津枯。,补法,温病中的清、下、补法,补法,温病中补法亦为常用之法，过往一般认为补法以补下焦为主，但其实补法贯穿在整个三焦与卫气营血辨证之中。,补法,如病在上焦，当补以辛寒，主要目的为补津，代表方如加减葳蕤汤、银翘汤等； 病在中焦，当补以甘寒，主要目的在补胃，代表方如：沙参麦冬汤、益胃汤、增液汤等； 病在下焦，当补以咸寒，主要目的在补肾、肠、液，代表方如：三甲复脉汤、大、小定风珠等。,加减葳蕤汤重订通俗伤寒论,生葳蕤二钱至三钱，生葱白二枚至三枚，桔梗一钱至一钱半，东白薇五分至一钱，淡豆豉三钱至四钱，苏薄荷一钱至钱

28、半，炙草五分，红枣两枚。,银翘汤方（辛凉合甘寒法）,银花五钱 连翘三钱 竹叶二钱 生甘草一钱 麦冬四钱 细生地四钱,沙参麦冬汤方（甘寒法）,沙参三钱 玉竹二钱 生甘草一钱 冬桑叶一钱五分 麦冬三钱 生扁豆一钱五分 花粉一钱五分 水五杯，煮取二杯，日再服，久热久咳者，加地骨皮三钱。,益胃汤方（甘凉法）,沙参三钱 麦冬五钱 冰糖一钱 细生地五钱 玉竹一钱五分（炒香） 水五杯，煮取二杯，分两次服，渣再煮一杯服。,三甲复脉汤温病条辨,炙甘草六钱，干生地六钱，生白芍六钱，麦冬五钱（不去心），阿胶三钱，麻仁三钱，生牡蛎五钱，生鳖甲八钱，生龟版一两。水八杯，煮取三杯，分三次服。,小定风珠方（甘寒咸法）,鸡子

29、黄一枚（生用） 真阿胶二钱 生龟板六钱 童便一杯 淡菜三钱 水五杯，先煮龟板、淡菜得二杯，去滓，入阿胶上火烊化，内纳鸡子黄，搅令相得，再冲童便，顿服之。,大定风珠方（酸甘咸法）,生白芍六钱 阿胶三钱 生龟板四钱 干地黄六钱 麻仁二钱 五味子二钱 生牡蛎四钱 麦冬六钱（连心） 炙甘草四钱 鸡子黄二枚（生） 鳖甲四钱（生） 水八杯，煮取三杯，去滓，再入鸡子黄，搅令相得，分三次服。喘加入参。自汗者加龙骨、人参、小麦。悸者加茯神、人参、小麦。,补法,在温病的补法，更多的是“清补兼施”，即清法与补法同时并用，以祛邪为主兼顾扶正为目的，如：清燥救肺汤、清暑益气汤、五仁橘皮汤、阿胶黄芩汤、新加黄龙汤等方证；

30、,清燥救肺汤医门法律,桑叶（去枝梗）三钱，石膏（煅）二钱五分，甘草一钱，人参七分，胡麻仁（炒，研）一钱，真阿胶八分，麦门冬（去心）一钱二分，杏仁（泡去皮尖，炒黄）七分，枇杷叶一片（刷去毛，蜜涂炙黄）。 上以水一碗，煎六分，频频二三次滚热服。,清暑益气汤方 （辛甘化阳酸甘化阴复法）,黄耆一钱 黄柏一钱 麦冬二钱 青皮一钱 白朮一钱五分 升麻三分 当归七分 炙草一钱 神曲一钱 人参一钱 泽泻一钱 五味子八分 陈皮一钱 苍朮一钱五分 葛根三分 生姜二片 大枣二枚 水五杯，取二杯，渣再煮一杯，分温三服。虚者得宜，实者禁用，汗不出而但热者禁用。,五仁橘皮汤重订通俗伤寒论,甜杏仁3钱（研细)，松子仁3钱，

31、郁李净仁4钱（杵)，原桃仁2钱（杵)，柏子仁2钱（杵)，广橘皮钱半（蜜炙),阿胶黄芩汤重订通俗伤寒论,陈阿胶、青子芩、甜杏仁、生桑皮、生白芍、生甘草、鲜车前草、甘蔗梢,补法,或在温病后期，余邪未尽，则以扶正为主兼顾祛邪，如竹叶石膏汤、五叶芦根汤、黄连阿胶汤、青蒿鳖甲汤、连梅汤、清络饮等,竹叶石膏汤伤寒论,竹叶二把，石膏一斤，半夏半升（洗），麦门冬一升（去心），人参二两，甘草二两（炙），粳米半升。 以水一斗，煮取六升，去滓, 纳粳米，煮米熟，汤成去米，温服一升，一日三次。,五叶芦根汤湿热病篇,藿香叶二钱 薄荷叶六分 鲜荷叶一钱 冬瓜子五钱 佩兰叶一钱五分 枇杷叶五钱，去毛筋、炒黄 活水芦根一两,

32、黄连阿胶汤方（苦甘咸寒法）,黄连四钱 黄芩一钱 阿胶三钱 白芍一钱 鸡子黄二枚 水八杯，先煮三物，取三杯，去滓，内纳胶烊尽，再内纳鸡子黄，搅令相得，日三服。,青蒿鳖甲汤方（辛凉合甘寒法）,青蒿二钱 鳖甲五钱 细生地四钱 知母二钱 丹皮三钱 水五杯，煮取二杯，日再服。,连梅汤方 （酸甘化阴酸苦泄热法）,云连二钱 乌梅三钱（去核） 麦冬三钱（连心） 生地三钱 阿胶二钱 水五杯，煮去二杯，分二次服。脉虚大而芤者，加人参。,清络饮方（辛凉芳香法）,鲜荷叶边二钱 鲜银花二钱 西瓜翠衣二钱 鲜扁豆花一枝 丝瓜皮二钱 鲜竹叶心二钱 水二杯，煮取一杯，日二服。凡暑伤肺经气分之轻证，皆可用之。,补法,温病补法除

33、了为补阴液、津液外，亦有温阳法。多见在温病后期，阴阳俱虚，需要急救阳气； 亦多见於湿邪伤阳，或湿热病过用寒凉伤阳气等，可用黄土汤、参附汤、桃花汤、四、五加减正气散、薛氏扶阳逐湿汤等法，随证治之。,黄土汤方 （甘苦合用刚柔互济法）,甘草三两 干地黄三两 白朮三两 附子三两（炮） 阿胶三两 黄芩三两 灶中黄土半斤 水八升，煮取二升，分温二服。,桃花汤方（甘温兼涩法）,赤石脂一两（半整用煎，半为细末调） 炮姜五钱 白粳米二合 水八杯，煮取三杯，去渣，入石脂末一钱五分，分三次服，若一服愈，余勿服。虚甚者加人参。,四加减正气散方（苦辛温法）,藿香梗三钱 厚朴二钱 茯苓三钱 广皮一钱五分 草果一钱 查肉五

34、钱（炒） 神曲二钱 水五杯，煮二杯，渣再煮一杯，三次服。,五加减正气散（苦辛温法）,藿香梗二钱 广皮一钱五分 茯苓块三钱 厚朴二钱 大腹皮一钱五分 谷芽一钱 苍朮二钱 水五杯，煮二杯，日再服。,薛氏扶阳逐湿汤湿热病篇,人参 附子 益智仁 白术 茯苓,下法、补法病案,温病中的清、下、补法,1.通下腑实法，治不完全肠梗阻案,汪XX、男、62岁。2010-08-20入院。主诉：大小便障碍2年，运动迟缓5月。现病史：患者于两年前无明显诱因出现便秘，排便费力；排尿不尽，尿潴留，间断尿失禁，服用治疗前列腺增生药物效不佳，5月前出现运动迟缓，就诊于中日医院，诊断为帕金森综合症，服用美多芭治疗效果不明显，后于

35、天坛医院住院治疗，诊断为帕金森叠加综合症，多系统萎缩可能，今为求中西医系统治疗收入我病区。,1.通下腑实法，治不完全肠梗阻案,刻下症见：行走缓慢，自觉腰部及四肢无力，床上不能翻身，不能自行做起，坐起、站立时头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，声音嘶哑，纳少，时有腹胀，眠可，汗多，大便无力，排便费力，7日一行，留置导尿，小便量可。既往史：高血压病史10余年，血压最高150/90mmHg，曾服降压0号，近三年未服药，2月前于天坛医院诊断为神经源性膀胱，双侧颈动脉粥样硬化，高尿酸血症，低蛋白血症，前列腺增大，无糖尿病史，否认肝炎、结核等病史。中医诊断：风痱、便秘、癃闭，血瘀内阻。,1.通下腑实法，治不完全

36、肠梗阻案,2010-09-17 18:30姜良铎主任医师会诊。患者嗜睡，呼之可睁眼，表情淡漠，时有呻吟。查：腹部膨隆，触之硬胀，听诊肠鸣音存在，未闻及气过水声。舌质暗，苔焦黄褐。患者已3日未大便，周身发热，姜主任查后示：患者腹胀硬，大便不通，舌苔焦黄，考虑为腑实证，需急于攻下；西医方面考虑为不完全肠梗阻可能性大。患者高热，肠道梗阻，肺部感染较重，有转成脓毒血症的危险，病情较重，向家属交代，家属表示理解。,1.通下腑实法，治不完全肠梗阻案,当下之急为通腑，可予大柴胡合宣白承气汤通腑泻热，并予灌肠促排便，药用如下： 生大黄10g（后下）、芒硝9g、枳实15g、厚朴10g、生石膏30g、知母10g、

37、瓜蒌30g、黄芩15g、柴胡15g 2付。免煎颗粒（1718/9）水冲服，一日一剂。,1.通下腑实法，治不完全肠梗阻案,2010-09-17，21:21：遵姜良铎医师意见，予肥皂水灌肠灌出少量分辨，并排气。观察。 2010-09-19：患者昨日服用中药后，排出大量稀便，腹胀已减轻。神清，精神不振，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音。心率89次/分，率齐，腹软，肠鸣音不亢进。双下肢不肿。继续观察。,1.通下腑实法，治不完全肠梗阻案,按：伤寒论252条说：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。”此证患者已见神昏谵语，热扰神明，且见阳明府实，因此当须急下

38、存阴。且见高热、肺部感染，因此考虑以宣白承气汤为主方，配以大柴胡以宣畅表里气机。,2.增液行舟法，治疗反覆咽痛,张某，女，45岁。2001年12月6日初诊，咽干咽痛反覆发作4年，自服冬凌草片、金喉健等药后略有缓解，说话较多时症状加重，晨起咳嗽咯痰，口干，大便干，23日1行，舌淡暗，苔白腻，脉细滑。处方： 玄参15g 麦冬15g 生地15g 熟大黄3g 姜黄9g 牛蒡子15g 瓜蒌30g 玉蝴蝶9g 蝉衣6g 郁金10g 炒杏仁9g 苏子15g 射干10g 茅根、芦根各15g 桔梗10g 连翘15g，6剂，水煎服。,2.增液行舟法，治疗反覆咽痛,2001年12月13日二诊，咽痛明显减轻，痰量减少

39、，晨起咳嗽减轻，纳可，二便调，舌暗苔薄白，脉细。处方： 玄参15g 麦冬15g 生地15g 姜黄9g 牛蒡子15g 熟大黄3g 瓜蒌30g 玉蝴蝶9g 蝉衣6g 郁金10g 炒杏仁9g 苏子15g 射干10g 茅根、芦根各15g 桔梗10g 连翘15g 胖大海9g 6剂，水煎服。 按：本例咽痛患者乃温邪久居不退，邪热伤津，津液亏耗，燥屎不解。方以增液承气汤兼以清咽化痰之品而获效。,3.通腑化痰、解毒清热法，治中风,杜某，女性，61岁。于6h前因欲解大便时，突然昏仆，不省人事，右侧肢体偏瘫，肢体松懈，四肢逆冷，面部潮红，喉中痰鸣，腹部胀满，小便失禁，大便闭结5日未解，舌质暗淡，苔白腻，脉象弦大。

40、查体：T39.6C，P108次/min，Bp 180/105mmHg；右侧肌力0 级；CT 示左侧大面积脑梗死。,3.通腑化痰、解毒清热法，治中风,姜师认为患者素体肝肾阴虚，中焦湿热之邪蕴结，邪毒内生。复感肝风内动，痰火扰心，而气血逆乱所致。治疗应抓住中焦痰热蕴生邪毒内聚、腑气不通之关键。治拟通腑化痰、解毒清热。先给安宫牛黄丸灌入。3h后患者逐渐清醒，连服2d。并予中药瓜蒌30g，胆南星10g，枳实10g，厚朴10g，旋复花10g，郁金10g，石菖蒲10g，赤芍10g，大黄10g，荷叶10g，天麻6g，钩藤15g，焦三仙各10g，甘草6g，连翘10g。,3.通腑化痰、解毒清热法，治中风,经治疗

41、后患者第3日热退，屙出硬结大便10多枚。依上方调治30余日，患者肢体功能逐渐恢复，病情好转出院。,3.通腑化痰、解毒清热法，治中风,按：姜师认为中风急证，多因病人素体，肝肾阴虚，气血不足。加之复感肝风内动痰火扰心，而致气血逆乱，阻于脑络，发为本病。本虚标实多数表现为不同程度的高热，昏迷，息粗痰壅，大便秘结。在临床上应抓住中焦蕴生痰热、腑气不通之辨证关键。本例采用通腑化痰、解毒清热治疗，而效果满意。,4.温脾益肾，引火归原法， 治重证腹泻案,王某，女性，67岁，退休护士。发热、咳嗽、咳痰数日入住呼吸科，予以抗生素治疗，3d 后体温降至正常。半个后突然出现里急后重下痢脓血，化验便常规后确诊为感染性

42、腹泻，转入消化科治疗。经抗炎对症治疗10d后脓血便、里急后重消失。出现发热，体温在37.238.9C之间，大便稀水样，每日平均78次，反复使用抗生素等治疗效果欠佳。患者神志欠清，形体消瘦，乏力气短，卧床不起，全身衰竭，病情危重，急请姜师会诊。,4.温脾益肾，引火归原法， 治重证腹泻案,症见发热，T38.4C，腹泻稀水便，日行10余次，气短乏力，形寒肢冷，腹痛隐隐，舌体瘦尖红，苔白腻，脉虚数。姜师认为此属长期使用抗生素而致菌群失调。辨为脾肾阳虚，外热内寒证。治以温脾益肾，引火归原。方药：人参6g，附子6g，白术10g，白扁豆10g，陈皮10g，木香6g，砂仁10g，黄连6g，薏苡仁20g，藿香1

43、0g，佩兰10g，白头翁10g，焦三仙各10g，鸡内金10g，甘草6g。7 剂，水煎服。同时予母鸡1 只，人参6g，煲汤为引。,4.温脾益肾，引火归原法， 治重证腹泻案,服药3 剂后热退神清，大便次数减少；7 剂后大便正常，已能坐起，原方去白头翁，加锁阳6g，肉苁蓉10g。服药15剂后患者病愈出院。随后在门诊调治余月余恢复如常。,4.温脾益肾，引火归原法， 治重证腹泻案,按：伤寒论云“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”。姜师认为患者年老体弱，阳气不足，而寒凉之药攻伐太过，则阴寒太盛，格阳于外，阳气外越而引起发热。治当温补脾肾，引火归原。姜师使用参鸡汤为引，滋阴补血调营、引火归原，

44、而获全效。,5.培元益气、清暑化湿法， 治泄泻案,仲某 ，男 ，35岁，2004年10月15日初诊。该患者每于长夏季节溏泻不爽，苦不堪言，现已逾10余载。自诉逢夏秋之交，天气渐凉时大便次数即增多，每日3-4次以上，质稀不成形，倦怠懒言，精神不振，不思饮食，性欲低下，天稍热则大汗不止。舌质淡红苔白微腻，脉细。辨证为脾胃气虚，夹有湿热。,5.培元益气、清暑化湿法， 治泄泻案,宗东垣清暑益气法培元益气、清暑化湿。处方：炙黄芪6 g，当归6g，苍、白术各10g，猪、茯苓各15 g，黄柏10g，泽泻10g，党参9g，麦冬10g，五味子6g，神曲10g，青、陈皮各6g，赤、白芍各10g，山萸肉9g，仙鹤草

45、30 g，功劳叶15 g，葛根10g，益智仁9g，枸杞子10g。14剂。,5.培元益气、清暑化湿法， 治泄泻案,200 4年10月30日复诊，溏泻症状已明显好转，大便每日1-2次，基本成形，倦怠纳呆等症亦改善，但心烦、寐差。于上方加炒桅子10g、炒枣仁15g清心除烦安神。此后随访，病情稳定，已无所苦。,5.培元益气、清暑化湿法， 治泄泻案,按：长夏是湿令盛行季节，天暑下迫，地湿上腾，人所感受之邪，暑湿每多兼夹，故叶天士幼科要略有“暑必兼湿”之语。湿为阴邪，若暑湿兼感，则病机复杂，并非一派阳热之象矣。并且夏日人身之阳，以汗而外泄，人身之阴，以热而内耗，阴阳两有不足，不如冬令之封藏固密，故可见虚象

46、。该患者脾胃之气本不足，复感受长夏暑湿之邪致湿热内蕴，故成气虚湿热证。,5.培元益气、清暑化湿法， 治泄泻案,李东垣之清暑益气汤正为劳逸失节、脾胃气虚之人感受暑湿之邪、耗气伤津而设。本方以参、芪、术、归补脾胃、益气血，合生脉散养阴生津为基础；再加苍术、青皮、陈皮、神曲以燥中焦之湿；黄柏、泽泻、猪茯苓等泻下焦之火；葛根升发脾胃之清阳；仙鹤草、功劳叶补气而不上火；益智仁、拘祀子暖肾生精，共奏培元益气、清暑化湿之功。药味虽广而立意周密，遂能数剂起效。,【参考文献】,姜良铎. 温病诊治新论M. 陕西：陕西科学技术出版社，1992。 焦扬，刘承. 姜良铎内科方药新的M. 北京：科学出版社，2010。 叶天士. 外感温热篇A. 见：王士雄. 温热经纬M，北京：学苑出版社，2004。 吴鞠通. 温病条辨M. 北京：人民卫生出版社，2005。,