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1、昏迷的中西医结合诊治,广西中医学院附属瑞康医院 神经内科 张永全,一、概述 昏迷是最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失。 意识 ？ 指人对自身和环境的感知， 通过言语及行动而表达出来。,意识障碍分度： 嗜睡昏睡昏迷 （浅昏迷、中昏迷、深昏迷）,昏迷 脑功能受到极度抑制意识丧失、 随意运动消失，对刺激无反应或有异常 反射活动的病理状态。 （昏迷与嗜睡和昏睡不同） 意识障碍的分级：,嗜睡：是一种病理性思睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼吸或推动患者的肢体时即可转醒，并能进行正确的交谈或执行指令。停止刺激后患者又能继续入睡。 昏睡：是一种比嗜睡程度深的觉醒障碍。一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较
2、强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。 昏迷：是指意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏觉醒睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒的状态。,深昏迷 意识完全丧失，对来自身体内、外环境的一切刺激均无反应，肌肉松驰，瞳孔散大，眼球固定，脑干反射消失，生命体征不稳定，呼吸不规则。,昏迷分级,中昏迷：对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激时可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见到周期性呼吸或中枢神经性过度换气。 浅昏迷：表现睁眼反应消失或偶见半闭合状态，无自发言语和有目的活动。疼痛刺激时有回避动作和痛苦表情，脑干反射基本保留（瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反
3、射和吞咽反射等）。,昏迷的解剖部位： 1.中脑网状组织上行激活系统 2.大脑皮层,二、病因 产生昏迷的病因和病变部位不同， 其发病原理亦有不同。 基本上可分为 颅内病变 颅外病变,（一）颅内疾病 颅内病损累及 脑干网状结构 丘脑弥散投射系统 广泛的大脑皮质或它们间的联系 昏迷 见于：颅脑损伤、肿瘤、梗死、炎症或变性等,颅内病变依范围和部位可分为： 幕上 间脑及皮质下破坏性病变、占位性病变 幕下 压迫性、破坏性、缺血性、外伤 弥漫性 感染、外伤、水肿、蛛网膜下腔出血、 变性等,（二）颅外病变 1、缺氧-缺血性脑病 缺氧（脑血流量正常） 肺疾、窒息、高山病、CO中毒、严重贫血等 缺血（脑血流量降低
4、） 心梗、心衰、休克、DIC、高血压脑病。,2、代谢性脑病 指感染、中毒等影响脑细胞代谢昏迷。 如： 肝昏迷 尿毒症 肺性脑病 糖尿病酮症酸中毒 低血糖 甲状腺危象 甲状旁腺功能减退或亢进 水电解质与酸碱平衡障碍,3、外源性中毒 药物（精神病药物、镇静安眠药、退热镇痛剂、麻 醉剂）对大脑皮质、丘脑/脑干网状结构有直接 抑制作用，过量昏迷。 化学物质：有机磷农药、CO、氰化物、乙醇 食（植）物：木薯、毒菇、阿片,4、其他： 体温调节紊乱 中暑 高热 体温过低（32） 感染（败血症、急性中毒性脑病） 癌肿 子痫等,三、 诊断方法 对昏迷者采取积极抢救措施的同时， 应该 询问病史 进行体检 选择必要
5、的辅助检查,重点了解 1.发生缓急、历时长短、演变及伴随症状 2.首发或疾病发展过程中逐渐发生 3.过去有无发生，其异同和可能的联系,（一）病史：,重点了解 4.有无操作或其他意外事故 5.有无服用药物或接触毒物、CO中毒等 6.有无癫痫、高血压病以及严重的心、肝、肾、 肺、糖尿病等病史。,（一）病史：,1、体温： 过热提示感染性疾病如脑炎、脑膜炎、肺炎等 而脑出血、SAH可体温调节中枢紊乱发热 高热无汗是否抗胆碱能药物中毒、中暑 过低休克、溺水、低血糖症、巴比妥类中毒、 粘液水肿、冻伤等,（二）一般检查,2、脉搏： 增快感染性昏迷、心源性因素 细速、不规则中毒、休克 缓慢颅内压增高、心梗等,
6、（二）一般检查,3、呼吸： 深而快糖尿病、尿毒症、败血症、甲醇中毒等 浅而快、发绀、鼻煽肺炎等缺氧 深而粗、带鼾脑出血 缓慢吗啡、巴比妥类药物中毒、粘液性水肿等,（二）一般检查,特征性气味： 水果气味糖尿病酸中毒 尿臭味尿毒症 腐臭味肝昏迷,（二）一般检查,特征性呼吸异常： 过度换气后呼吸暂停脑广泛病变 潮式呼吸天幕上占位病变、两侧脑深部病变 中枢神经源性过度呼吸 中脑和桥脑上部功能受损 交替呼吸、长吸式呼吸桥脑下部病变 鱼嘴式呼吸脑干下部损害/预后严重的征兆 共济失调式呼吸（Biot呼吸）延髓受损,（二）一般检查,4、血压： 升高 出血性脑血管病 高血压脑病 颅内压增高等 降低 休克 心肌梗
7、塞 药物中毒 甲状腺功能减退等,（二）一般检查,5、皮肤与粘膜： 潮红感染、酒精中毒 樱红色CO中毒 发绀缺氧性心肺疾病、亚硝酸盐中毒 苍白贫血、失血、休克 黄染肝胆疾病或溶血 躯干上部蜘蛛痣肝病征 瘀点败血症、流脑、感染性心内膜炎 干燥失水、中枢性高热、糖尿病昏迷,（二）一般检查,6、其他：注意 头面部：伤痕、头颅骨折、鼻腔及外耳道出血 或脑脊液溢出 心脏：杂音、心律、心率情况 肺部：啰音 腹部：膨隆或腹肌紧张、肝脾肿大、腹水征,（二）一般检查,重点有四个方面 昏迷程度 眼部体征 运动功能 呼吸形式 切记： 检查的同时即应开始对患者的救治！,（三） 神经系统检查,1、意识障碍程度 观察自发活
8、动和身体姿势 有否拉扯衣服、自发咀嚼、眨眼、打哈欠，有否注视或视觉追随，有否自发改变姿势。 可给予触、针、压刺激后观察其反射活动 根据自发和反射活动评价昏迷程度,（三） 神经系统检查,2、眼部体征： a、 眼球运动 两眼分开斜视：中脑受损 两眼偏向瘫侧：病变位于偏瘫对侧的脑干 两眼偏向健侧：病灶位于该侧大脑半球 双眼固定居中：脑干广泛严重损害 单眼外展并有瞳孔散大：动眼神经麻痹 眼球内收：外展神经麻痹,（三） 神经系统检查,b 、瞳孔 注意大小、对称性及对光反射 双针尖状：镇静药或吗啡中毒 双侧偏小：代谢性脑病 双侧扩大、固定：缺血、缺氧严重 瞳孔散大、对光反应消失：中脑严重病变,（三） 神经
9、系统检查,C、眼底 视乳头水肿：颅内压增高 视乳头水肿并网膜出血： 颅脑外伤或颅内出血12-24小时后 视网膜有广泛渗出物： 尿毒症、糖尿病、高血压脑病等,（三） 神经系统检查,3、脑膜刺激征 阳性（+）： 见炎症或血液刺激脑膜时 阴性（-）： 可见深昏迷等,（三） 神经系统检查,4、运动功能 注意体位、肢体姿势、不自主运动及肌张力 （如：肢体坠落试验、下肢外旋征、痛刺激试验、肌 张力比较。） 局限性瘫痪：脑局灶性病变 两侧性瘫痪：脑广泛性损害 扑翼样震颤、多灶性肌阵挛：代谢性脑病前期,（三） 神经系统检查,5、反射与病理反射 一侧角膜反射、腹壁反射或提睾反射减弱、消失 两侧腱反射的不对称或一
10、侧出现病理反射 提示：脑局限性病变 若浅反射由减退消失，深反射由亢进消失 提示：昏迷的程度加深,（三） 神经系统检查,腰穿 颅骨照片 脑CT/MRI 神经电生理 血生化 （有助于明确病因及异常变化的临床意义）,（四）辅助检查,四、鉴别诊断 确定昏迷病因有易有难，应按以下步骤 进行思考 是否昏迷？ 推测昏迷的部位？ 病因诊断？,功能性不反应状态： 如癔病或强烈的精神刺激时 木僵：常见于精神分裂症 闭锁综合征：呈失运动功能状态 （见于基底动脉闭塞） 眼球不能向两侧转、口不能开、不能说话、四肢瘫,（一） 确定是否昏迷,根据神经系统定位体征，尤其： 瞳孔改变、眼球运动、呼吸形式、 运动功能、反射活动、
11、有无颅内压增高 按定位诊断的观点，大致可分以下几组,（二） 推测病变部位,1、颅内幕上局限性病变： 半球病变先瘫颅压高昏迷等 中线病变昏迷出现早 2、颅内幕下局限性病变： 为压迫性或破坏性 昏迷+脑干征，颅内高压出现早 综上，颅内局限性病变，应作头颅CT、MRI、 DSA等进一步明确诊断。,（二） 推测病变部位,3、颅内弥漫性病变： 先有神经精神症状，以及急性颅内压 增高征 4、癫痫性昏迷 5、代谢性脑病：原发疾病的临床表现,（二） 推测病变部位, 脑血管意外 颅脑外伤 脑肿瘤 中枢神经系统感染 癫痫性昏迷 代谢性昏迷 （糖尿病、肾性、肝性、肺脑、粘液性水肿、 水电解质紊乱） 感染中毒性脑病
12、外源性中毒,（三）病因诊断,实例：化脓性脑膜炎与蛛网膜下腔出血的鉴别诊断 相同点：急性起病，都有头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征阳性。 不同点：前者发病前有发热，起病相对慢，可能有感染的证据如耳流脓等，头颅CT检查增强有增强效应，腰穿CSF混浊，镜检有大量白细胞,糖低；后者发病更急，头痛更剧烈，可能会有动眼神经麻痹表现，头颅CT脑池脑沟高密度影，腰穿血性脑脊液，不凝。,五、治疗 （一）病因治疗： 颅占手术 炎症迅速、大量有效的抗生素 糖尿病昏迷胰岛素治疗 脑血管病解除出血与缺血情况,（二）对症治疗： 主要是脑复苏的治疗 脱水、降颅压、促进脑功能恢复 1、注意保持呼吸道通畅： 吸痰 酌情气管切开 吸氧辅助呼吸 呼吸中枢兴奋药,2、纠正休克 严重感染伴休克时 保温 补液 升压药物 中枢兴奋药 纠正酸中毒、注意心脏功能 如严重心律紊乱、停搏，应立即心肺复苏,3、降低颅内压 4、处理伤口 开放性伤口应即止血、扩创、缝合、包扎 要注意有无内脏出血 5、加强各种护理、防并发症： 鼻饲流质，维持营养 6、复苏治疗：胞二磷胆碱、脑活素等,7、 中医治疗： 清热开窍法： 安宫牛黄丸 局方至宝丹 紫雪散 温通开窍法： 苏合香丸 通关散,7、 中医治疗： 针灸： 主穴百会、人中、十二井穴、神阙 配穴四神聪、风池、大椎、关元,所以，本课主要讲授如下方面 概述 病因 诊断方法 鉴别诊断 治疗,谢谢,