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1、老年高血压急症 处理原则,解放军总医院 刘国树,1998年美国JNCVI 高血压危象：急症和亚急症情况 1999年WHO/ISH高血压防治指南中未涉及高血压急症 2003年美国JNCVII直称高血压急症和亚急症 2005年中国高血压指南高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症 2007年欧洲高血压指南 未涉及高血压急症 2009年日本高血压防治指南，直称高血压急症和亚急症 2010年中国高血压指南（基层版），只提高血压急症,不同国家高血压防治指南 对高血压急症的限定范围不同,目前国内外学者多数倾向于称为： 高血压急症 高血压亚急症,高血压急症的发生率,国外资料（Zampaglions B）： 高
2、血压急症占内科急症27.5% NS：脑梗死（24.5%）、脑病（16.3%），颅内或 蛛网膜下腔出血（4.5%） CV：急性左心衰竭、肺水肿（36.8%），急性心梗 或不稳定型心绞痛（12%） LA：主动脉夹层（2%）,老年高血压急症（Emergencies）,年龄60岁 血压明显升高，180/120mmHg 伴有进行性靶器官损害（心、脑、肾和大血管损害等） 处理原则：住院、胃肠外药物治疗,必备条件：,老年高血压亚急症（Urgencies）,年龄60岁 血压明显升高，180/120mmHg 不伴有进行性靶器官损害（心、脑、肾和大血管损害等） 处理原则：不需住院，即刻进行口服抗高血压药物，联合药
3、物治疗,必备条件：,目前老年高血压急症研究中的问题,关于老年高血压急症的循证医学研究非常少。国内外相关报道多为短篇文章，样本量较小，很难得出结论性的意见。 尚无采用病死率和患病率作为一级终点。目前文章多为血压控制的情况和患者依从性作为终点。 研究中对于高血压急症、亚急症，靶器官损害以及目标血压的定义，存在较大的不一致性。 不同文章报道的不良反应发生情况也不一致，难以比较。,国内资料： 老年高血压急症发生率 占老年高血压患者的5%,老年高血压急症和亚急症的发生率,老年高血压急症特点,多数患者起病急，波动大，病情突然恶化，有明显的心、脑、肾等靶器官损害的症状 有些患者症状多不典型 年龄大，合并痴呆
4、者，病情重，但不能正确表达其症状，甚至无症状。 年龄大，植物人，要警惕患者突然表现呕吐、抖颤、四肢冰冷、无汗，咳嗽。 常首先表现为心律失常，如快速房颤，多发房早，短阵房速，多发室早，甚至短阵室速。,老年高血压急症特点,脑血栓形成及脑栓塞合并高血压 发生率高 停药或漏服者较多,老年高血压 急症,高血压脑病、脑出血,急性冠脉综合征伴高血压,急性主动脉夹层,左心衰竭、肺水肿,严重肾血管疾病,急性进行性肾衰,冠脉搭桥术后高血压,嗜铬细胞瘤危象,老年高血压急症的可能原因,老年高血压 亚急症,肾移植后严重高血压,药物导致或药物相关（撤药）,慢性骨髓损害,库兴氏综合征,围手术期高血压,甲状腺或甲状旁腺疾病,
5、长期激素治疗,睡眠呼吸暂停综合征,原发性醛固酮增生症,高血压3级,老年高血压亚急症的可能原因,老年高血压急症发病机制：,继发性高血压多见 交感神经系统的过度激活 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活 低肾素-容量依赖型 内分泌系统改变,老年高血压急症的治疗策略,住院治疗，静脉用药，监测血压，调整药物，个体化治疗原则 高血压脑病，颅内出血：原则上在数分钟至1小时内，将患者的平均动脉压迅速降低但不超过25%，在以后的2-6小时内血压降至160/100-110mmHg，于24-48小时逐渐降低血压达到目标水平,高血压合并急性冠脉综合征，迅速将血压降至正常，准备PCI。血压165/95mm
6、Hg，溶栓增加脑出血2倍；180/110mmHg，禁忌溶栓。左心衰竭肺水肿，血压降至130-140/80-90mmHg为宜。 急性主动脉夹层，应迅速将收缩压降至100mmHg，减少主动脉内压力变化率（dp/dt） 明确发生高血压的原因，采取措施，逆转靶器官损害,老年高血压急症的治疗策略,口服降压药 寻找病因 对症处理,老年高血压亚急症的治疗策略,老年高血压急症注射用降压药,硝普钠和拉贝洛尔对老年高血压急症的疗效（对血压和心率的影响）,与用药前比较*p0.05 *p0.01,实用老年医学2005,10(2):98,乌拉地尔治疗老年高血压急症疗效 （用药前后血压、心率变化）,与用药前比较*p0.0
7、5 *p0.01,现代中西医结合杂志2007,16(4):480,静脉应用乌拉地尔治疗老年高血压急症52例临床观察（用药前后血压、心率变化）(德国),地方病通报2006,21(5):113,含服卡托普利治疗高血压急症71例 （治疗前后血压、心率及率压积变化）,与治疗前比较*p0.05 *p0.01,实用医学杂志2007,23(3):410,静滴硝酸甘油治疗老年高血压急症 149例临床分析,3组或者治疗效果n(%),结果：本组资料显示，高血压急症A组致残或病死率显著低于B组、C组（x2=4.473,p0.05）（x2=9.332,p0.01）,中国医药指南2008,6(18):79,老年高血压急
8、症30例院前分析,硝酸甘油院前治疗老年高血压急症，方便，有效 几分钟或几小时能将血压降低25%左右，亦可维持血压160/100mmHg左右 注意血压不能降得太快，太低，保证主要脏器血供,实用医学杂志2004,20(2):186,老年人高血压急症240例回顾分析,老年人交感神经系统活性增高，肾上腺素释放增多，但清除率不增加，肾上腺素作用占优势，而发生高血压 不同的高血压急症患者，伴不同的并发症，降压要个体化，降压幅度合理，适度，适当 用药：硝酸甘油和酚妥拉明常用，而硝普钠使用较少 院前首诊病人（76/117）使用心痛定，说明对其副作用认识不足,实用医学杂志2004,20(2):187,80岁以上
9、老年高血压急症 降压并发症分析,80-101岁共计82例，血压180/110mmHg 硝酸甘油（2例）滴速7.5-30ug.kg-1.min-1 硝酸异山梨酯（2例）滴速30-75ug.kg-1min-1 硝普钠（1例）滴速0.4-1.5ug.kg-1.min-1 硝苯地平（1例）口含10mg 6例并发症：1例呼吸骤停，1例脑梗塞，2例意识丧失，2例低血压、头晕,实用老年医学2003,17(20):90,80岁以上老年高血压急症 降压并发症分析,合并症原因： 5例血压降得太快，低至90/60mmHg以下（其中1例用硝酸甘油速度太快，只用7min，血压由180/70mmHg降至80/30mmHg
10、） 1例血压降幅过大：由210/110mmHg降至110/60mmHg，血压降幅达100/50mmHg,实用老年医学2003,17(20):90,80岁以上老年高血压急症 降压并发症分析,80岁以上老年高血压急症在治疗中应注意： 静脉用药，从小剂量开始，监测血压，控制好降压速度和幅度，减少合并症发生 口含用药：主张用卡托普利，而少用或不用硝苯地平,实用老年医学2003,17(20):90,老年高血压急症处理六点建议,根据老年高血压急症的特点，因地、因人而异地建立个体化治疗方案 老年高血压急症治疗原则：住院，静脉用药 老年高血压脑病，颅内出血的患者：数分钟到1小时内将血压降低不超过25%；2-6小时内将血压调整到160/100mmHg,24小时逐渐达标,老年急性冠脉综合征，急性左心衰竭肺水肿合并高血压患者，积极地将血压降至正常水平；急性主动脉夹层应迅速将收缩压降至100mmHg 老年高血压亚急症：口服降压药数小时至几天 使血压达标 全面仔细评估患者整体情况，坚持平稳降压的原则，监测高血压导致的心、脑、肾、大血管等重要脏器的损害情况，尽可能确定引起高血压的原因及实行有效的治疗，最大限度地减少或逆转靶器官损害,老年高血压急症处理六点建议,Thanks for your attendance,