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1、,胸痛，胸前导联ST-T改变 浙江省人民医院 心内科 徐强,病例介绍,男性 70岁，因“反复胸痛2年，再发伴晕厥10小时”从下级医院转院来就诊。 既往：高血压病10年，服用尼福达治疗 查体：BP 163/91mmHg，T 36.9，P 70次/分，心肺听诊无殊。 血气分析，D二聚体正常范围,心电图（外院起病2小时心电图),TNI 0ug/L,心电图（10小时心电图）,冠脉造影,次日心电图,次日TNI 0ug/L,诊断：心肌梗死？ TNI心肌损伤后46h释放入血，达到诊断决定值。 心肌梗死的诊断标准： 【1】 【1/4】诊断标准,标志物 （上限）,1项缺血证据： 症状 新缺血ECG（ST或LBB
2、B） 新Q波 影像(丧失/运动异常),V1-3导联ST段抬高的鉴别,急性前间壁心肌梗死 室壁瘤形成 早期复极综合症 变异性心绞痛 肺栓塞 右束支传导阻滞 。,心超,心电图(常规胸导联高一肋),典型Brugada 型心电图,家族成员无猝死 子女心电图无异常,动态心电图,心内电生理检查,给药前,S1S1刺激，S1S2(+S3),给心律平2mg/kg静推并重复上述检查。均未诱发出室性心动过速,心律平75mg,心律平150mg,给药后15min,V1 V2 V3 V4 V5 V6,治疗：与家属商量后决定 西洛他唑+他汀 随访,关于Brugada综合征,本病于1991年由西班牙学者Brugada P和B
3、rugada J两兄弟首先提出 Brugada综合征是一种编码离子通道基因异常所致的家族性原发心电疾病。 心电图具有特征性的 “三联征”：类右束支阻滞、右胸导联（V1V3） ST呈下斜形或马鞍形抬高、T波倒置 临床常因室颤或多形性室速引起反复晕厥、甚至猝死。,分型,1.型心电图有诊断意义 2.、型心电图无诊断意义 只有在下列情况下表现为型时有意义： 1）将胸前导联向上移1-2肋间 2）药物诱发,诊断,诊断标准：1+1/5=型心电图+下列5项之一,仅有心电图而无其他符合条件不能诊断，称为Brugada样心电图,Brugada波特点,多变性,同一患者不同时间记录到不同形态的Brugada波形,Br
4、ugada波特点,间歇性,同个患者不同时间，有时可记录到Brugada 波，有时无,Brugada波特点,隐匿性,同个患者静息时与药物诱发时表现得心电图,静息时,药物诱发,Brudaga型波的诱发,诱发对象 临床可疑，缺乏型心电图 自发的、型心电图,诱发方法 1）将胸前导联上移1-2肋间,诱发方法 2）药物诱发,电生理检查,刺激部位：常规选择右心室心尖部 刺激方案：S1S1:至少2个周期（200ms） 其外刺激 至少用到S2,S3 阳性标准：诱发出室速 多形性室速、室颤 意义：有助于诊断和危险分层,危险分层,1.自发的型心电图（较诱发者高5.5倍） 2.男性（较女性高5.5） 3.程序刺激诱发出持续性室速（8倍） 4.室颤、猝死复苏者（54个月内70%复发）,治疗：非药物治疗,ICD唯一有效的措施 消融少量报道（效果？） 起搏器抗心动过缓（效果？）,药物治疗,禁忌类： c类（氟卡尼、普罗帕酮） a类（除外奎尼丁） 普鲁卡因胺、 丙比胺 应用无效：胺碘酮、阻滞剂 有效药物： 特异性a类（奎尼丁、替地沙米） 受体激动剂（异丙肾上腺素） 新磷酸二酯酶抑制剂（西洛他唑）,对于ST段抬高的病人,动态观察心电图变化 必须结合病史，重视实验室检查 临床思维不局限,