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1、神经内科常见疾病 与抑郁障碍,首都医科大学宣武医院神经内科 姜凤英,内容提要 脑血管病与抑郁障碍 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 癫痫伴发的抑郁 头痛、头晕与抑郁 神经科疾病伴发抑郁的治疗,脑血管病与抑郁障碍,卒中后抑郁： 在DSM-中，卒中被列为是“直接”导致抑郁的原因之一。一些试验证据认为，缺血性脑损伤破坏了与情感调节有关的胆碱能通路或神经环路，从而“直接”导致抑郁。 卒中后抑郁与残疾率、认知障碍和自杀率及死亡率的增加有关。,脑血管病与抑郁障碍,早期行为改变的发生率为：攻击性11%、被动性24%、无病感24%、哭泣27%、环境退缩40%、缺乏适应44%、抑制解除56%和明显的悲伤72%。研
2、究发现，患者早期行为改变与脑损伤的部位有关，哭泣病人有50%存在左侧大脑半球损伤，而有右侧损伤者仅20%；明显悲伤病人86%有左侧脑损伤，61%有右侧脑损伤。,脑血管病与抑郁障碍,1卒中后抑郁的发病率 重度抑郁发病率高峰出现在卒中后16个月，发病率937%，但是，即使在卒中后13年内，其发病率仍然很高。 轻度抑郁在率中后2个月的发病率为22%，4个月时为8%。 若不区分抑郁的严重程度，而统称为卒中后抑郁状态，则其发生率为20%70%，多数报道为40%50%。,脑血管病与抑郁障碍,2卒中后抑郁的病因病理学 尽管DSM-分类标准已经提示卒中经由直接的生物机制“导致”抑郁，但几十年来的文献中仍然对联
3、系卒中和抑郁的真正机制有争议，反对者认为社会心理机制是其病因。,脑血管病与抑郁障碍,3卒中后抑郁的生物学治疗 使用三环类（TCAs）和5-HT再摄取抑制剂（SSRIS）抗抑郁药物治疗卒中后抑郁有效； 有效者60%，目前还没有证据显示哪一种特异药物明显优于其它药物；但在用药时需考虑安全性与合并用药问题； 卒中后抑郁者能很好耐受抗抑郁药； 现有证据提示在卒中患者中使用精神兴奋剂是安全的，且耐受性好，对抑郁症状有积极的治疗作用； 电休克治疗对卒中后抑郁治疗有效、安全，但还应做进一步的严格的临床试验来确定该结论； 对卒中后抑郁的一级预防既迫切、又可行。,脑血管病与抑郁障碍,值得指出的是： 功能残疾的严
4、重程度是引起卒中后抑郁和功能性抑郁最强有力和最一致的危险因素之一； 绝大多数的卒中后抑郁是多源性的，这与心身疾病的生物-心理-社会医学模式相一致； 目前的证据提示：病灶的特异性部位在卒中后抑郁的发病中仅起较小作用； 在卒中后抑郁患者中，有认知功能障碍的要比无认知功能障碍的抑郁病程之慢性化更显著； 在老年抑郁患者中，大脑影像上识别的脑纹状体-额叶环路缺血性病灶与加重的认知功能障碍以及抑郁病程的慢性化有关。,内容提要 脑血管病与抑郁障碍 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 癫痫伴发的抑郁 头痛、头晕与抑郁 神经科疾病伴发抑郁的治疗,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,AD患者的症状中，除了以认知功能下降为
5、标志症状外，精神障碍则是其病程进展中出现的另一重要症状（AD患者中90%会出现精神障碍）：激动、妄想、幻觉、抑郁、睡眠障碍和行为问题等。,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,AD中抑郁状态的自然病程：尚无定论，但抑郁往往是AD中的一个症状； 流行病学资料提示：在轻、中度痴呆者中常有情感症状，而在重度痴呆中则少见（可能是在重度AD中的情感症状难以识别的缘故）。 有3040%抑郁症状时常在AD病程中时起时伏（可长达6个月）。,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,AD中出现的抑郁状态是可以治疗的，其治疗效果对逆转AD的发展后果有影响（这里是指发展后果，而非指AD病程的发展），至少对减少AD的附加残废程度和生
6、活质量是有所帮助的。,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,AD病中抑郁的病因和病理生理： 至今尚未明确，有些资料称：AD的神经病理特征对产生抑郁有所影响。 据尸检发现：AD患者蓝斑区存在去甲肾上腺素能细胞选择性缺失；AD伴抑郁者产生背侧腹盖5-HT能神经核丧失，提示AD中发生抑郁涉及到相关的神经递质系统变化。,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,AD中的抗抑郁药物治疗： 1、抗抑郁药治疗：在抑郁消除后至少应维持几个月之久（一般认为应维持治疗6个月）药物剂量原则上不变动； 2、在6个月的维持治疗后，经与患者及其家属、监护人深入交谈了解病情后再作出剂量调整的决定； 3、是否停药，必须慎重，应在随访观察剂量
7、调整后的状况才能作出决定，同时应注意防止停药后抑郁病情的可能复发； 4、如有复发（抑郁），则应重新进行药物治疗，并进行更长时期的维持治疗。,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,若使用剂量得当、并对老年个体的剂量调整适宜，抗抑郁药治疗AD中的抑郁是安全的 各类抗抑郁药的疗效相差无几，但痴呆患者对TCA的耐受性远不如SSRI 对于老年人，抗抑郁剂的使用尤其需要关注安全性及合并用药问题 应选择对认知功能无影响或影响小的药物,内容提要 脑血管病与抑郁障碍 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 癫痫伴发的抑郁 头痛、头晕与抑郁 神经科疾病伴发抑郁的治疗,癫痫中的抑郁症,在反复发作的癫痫患者中，抑郁症的患病率为20
8、55%； 在癫痫患者的死因中，自杀是具有最高的标准死亡率（SMR）之一； 癫痫患者的自杀率比普通人群高10倍。,癫痫中的抑郁症,瑞典报告：成年起病诊断为癫痫的群体病例对照研究发现，患者组的抑郁发作史比正常对照组高出6倍；当侧重分析癫痫部分发作的患者组，则高出17倍。 美国报告：关于55岁新发癫痫之发病率的人群对照研究发现：与对照人群相比，癫痫患者在首发之前曾有抑郁发作史者要高出3.7倍（在控制抑郁症的药物治疗条件下）；患者组重度抑郁的发作与第一次癫痫发作的时间很相近（推测这两种共病的发作都与颞叶密切相关，而抑郁的发作可能促使癫痫的发生）。,癫痫中的抑郁症,癫痫与抑郁症的高共病率可能起因于两种疾
9、病有着共同发病机制： 据单胺类假说，5-HT能和去甲肾上腺素（NE）能功能低下是抑郁症的核心病理机制。 某些癫痫的动物模型显示这些神经递质功能低下对癫痫病灶的点燃过程起着促进作用，可加剧癫痫发作的严重度和易感性。,癫痫中的抑郁症,癫痫伴发抑郁的治疗 对其的治疗是基于一种未经验证的假说共患抑郁症和癫痫的患者对抗抑郁药的反应应该与无癫痫的抑郁症患者是一样的。 然而，对此开展药物治疗必须谨慎，因为数种抗抑郁药有诱发癫痫的作用。同时，抗癫痫药的血药浓度变化会引起发作的反复，因此抗抑郁剂与抗癫痫药的药物相互作用越小越好。 在抗抑郁药物治疗前，应首先排除因治疗癫痫的药物量改变而导致抑郁发作的药源性病因，此
10、时可用SSRI来治疗抑郁发作。,内容提要 脑血管病与抑郁障碍 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 癫痫伴发的抑郁 头痛、头晕与抑郁 神经科疾病伴发抑郁的治疗,头痛与抑郁,（1）头痛病人抑郁症的发病率高 伴发抑郁症的头痛病人相当多，抑郁症的发病率随头痛的加重而增加。,（2）持续性偏头痛易发生抑郁症 不同类型的头痛中，抑郁症的百分比也有所不同。一般来说，持续性头痛病人伴发抑郁症的较多。 此外，女性头痛病人容易伴发抑郁症，年龄越大，越容易发生抑郁症。,头痛与抑郁,（3）5-HT水平下降是头痛和抑郁症的共同之处 从病理生理机制来看，头痛和抑郁症可能都是因为脑中5-HT或其它神经递质水平下降所致。目前，较为
11、明显的是偏头痛和抑郁症的关系，临床、流行病学和家族相关研究证实，偏头痛和抑郁症病人都有5-HT水平的下降；从治疗学上也得到验证，抑郁症和偏头痛用三环类或选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）治疗都能取得显著的疗效。 在老年人中，头痛和抑郁症可能具有共同的躯体基础，如颈椎退行性病变和基底动脉血流异常等。,头痛与抑郁,（4）头痛和抑郁症在临床上可呈现为因果关系 抑郁症可能是头痛的病因，隐匿性抑郁症抑郁症状不明显，而主要表现为躯体症状，头痛可能是其最突出的症状；抑郁症还可能是头痛的影响因素，抑郁症可以加重头痛。头痛也可能是抑郁症的病因，抑郁症可能是病人长期头痛的后遗症；头痛还可能是抑郁症的诱发因素之
12、一。 最能说明两者互为因果关系的是紧张型头痛，这种头痛主要是颈部肌肉紧张所致，与心理因素关系密切，抑郁症状本身就是紧张型头痛的诊断标准之一。临床上，紧张型头痛大多与头痛伴发的抑郁症相互重叠。,头痛与抑郁,头晕与抑郁,研究对象: 纳入条件 神经内科门诊1999年1月2002年1月就诊患者 以头晕为主诉，既 往无脑卒中史 ； 临床可诊断为ACI,查体未见脑及视网膜症状，影像学和多谱勒超声检查见有局部腔隙性脑梗死，以及颈动脉B超检出异常。 依照VBI药物治疗半年以上，头晕症状无明显缓解的患者； 排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期综合症，酒精和药物戒断反应者。,与头晕相伴发的其它 躯体症状治疗
13、前后变化,治疗前后的其他躯体症状 例(%),治疗后，症状消失或得到明显缓解的依次为 晕厥，肢 体无 力 ，慢性疼痛，气短 ，心悸 ； 有约1/3的患者仍然存在易疲劳和失眠症状。,表 1,应转向 生物心理社会医学模式,以头晕为主诉的就诊于神经内科的患者，当辅助检查未见其它病变时大都就作为VBI来诊治，然而当治疗半年以上仍未见效时，在医疗思维上就不应仅受诊治躯体疾病的局限，而应考虑到患者的主诉可能是某种心理障碍的躯体症状。,内容提要 脑血管病与抑郁障碍 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 癫痫伴发的抑郁 头痛、头晕与抑郁 神经科疾病伴发抑郁的治疗,神经系统疾病伴发抑郁的 抗抑郁药物治疗,神经系统疾病伴
14、发抑郁治疗时， 选择抗抑郁药物的原则： 药物安全性高 药物疗效确切 无/少有药物相互作用,心脏 直立性低血压 高血压 心传导阻滞 心动过速,泌尿生殖器 勃起障碍 射精困难 性感缺乏 持续勃起,中枢神经系统 眩晕 头痛 震颤 镇静 嗜睡 失眠 认知损害 神经质 食欲不振 饱感,胃肠道 恶心 便秘 消化不良 呕吐 腹泻,自主神经系统 口干 尿潴留 视力模糊 多汗,抗抑郁剂治疗可能引起的副反应,SSRI与作用的受体,西酞普兰,Stahl SM, J Clin Psychiatry 1998,喜普妙作用机理最纯粹，临床出现的不良反应最少,喜普妙引起的药物相互作用最少,1.Greenblatt DJ et al,1998 2.陈彦方CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理 3.顾牛范精神医学新进展,0=少或无抑制; + = 轻度抑制; + = 中度抑制; + = 强抑制; -=不详,结论,1、神经科疾病如卒中、AD、癫痫、头痛头晕等常伴发抑郁，在治疗原发病的同时应该对抑郁症状进行干预和治疗 2、抗抑郁治疗应选择疗效确切、不良反应轻微、药物相互作用少的SSRIs 3、喜普妙是目前最适合神经科疾病伴发抑郁治疗的SSRI,谢谢大家！,