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1、降低部分負擔對幼兒醫療利用的影響： 以北市兒童補助計畫為例,政大財政 連賢明 政大財政 韓幸紋,報告大綱,前言 實證方法 資料來源 選樣條件 實證結果 結論,研究動機,台灣於2002年實施兒童醫療補助計畫 內容：三歲以下參與全民健保之兒童補助其門、急及住診部分負擔 費用：每年約支出18億左右 目的：促進兒童身心健康 效果：公私部門的所得移轉 v.s. 增加幼童的醫療使用 健康保險的價格彈性,文獻回顧-國外文獻,研究部分負擔最有名是 Rand Health Insurance Experiment (HIE)，探討部分負擔與自負額對於醫療利用以及健康狀況之影響。 由於健康保險的部分負擔是投保人選
2、擇的，所估計的價格彈性可能為偏誤。 Rand 以隨機試驗的方式，排除內生性問題 花費8000萬美元 1974年開始進行試驗，實驗時間長達五年 價格彈性：-0.1-0.2。 部分負擔對門診較住診影響大。,文獻回顧-國內文獻（1）,健保實施前 利用不同醫療保險（例如公、勞、農保）和無健康保險者之間部分負擔的差異，來分析部分負擔對醫療使用的影響。 彈性值：-0.1-0.95 （陳炫碩,1990；蔡宏毅,1992；李竹芬,1994；李卓倫等, 1995） 未排除價格內生性：僅陳炫碩(1990)試以工具變數解決此問題 有無醫療保險的樣本間的特性差異甚大,文獻回顧-國內文獻（2）,健保實施後：所有政策變動
3、一體適用 研究方法 方法一：利用政策變動前後相對應的醫療利用變化來推估，但此法僅觀察到實驗組的變化，無法掌握控制組的趨勢 方法二：以享有免部分負擔者（重大傷病、低收入戶、921震災災民）為控制組來控制整體趨勢 彈性值： -0.048-0.82 （陳聽安等,1998；劉文玉 ,2000） 缺點： 方法一：無控制組排除共同因子的影響 方法二：實驗組與控制組特性差異很大,北市兒童醫療補助計畫文獻,許君強等（2006） 研究時點：北市2001年2月取消六歲以下兒童門診補助 研究方法：以北市兒童為實驗組，其他縣市兒童為控制組，利用DID法進行研究 結果：發現門診次數明顯減少，但是急診有增加趨勢 胡登淵等
4、（2002） 研究方法：以北市與澎湖縣六歲以下兒童為實驗組，其他縣市為控制組，使用負二項分配縱橫面隨機效果模型進行分析 結果：顯示部分負擔對於輕微病情就醫行為抑制效果較為顯著。,研究目的,兒童減免部分負擔是否提高醫療利用？ 兒童醫療補助計畫對於不同家庭背景（如所得）的兒童，是否造成不同影響？,研究設計,研究設計,實驗說明 (I),自然實驗 1998年10月前補助1-3歲兒童 1998年10月後擴充至4-6歲兒童 實驗組與控制組 實驗組：北市兒童 控制組：北縣兒童 比較保險擴充後，北市和北縣4-6歲組的醫療利用差距,實驗說明 (II),可能問題 北市、北縣兒童並非完全類似 價格內生性：導因於家庭
5、的遷徙行為 無法證明部分負擔與醫療利用間的因果關係,研究設計,研究設計,實驗說明 (III),差異中差異法（DID）：控制實驗組和控制組間基本差異，排除無法直接觀察到因素干擾。 樣本選擇：出生即設籍北市、北縣者，排除因政策而遷徙的樣本 兩組實驗：1-3歲 v.s. 4-6歲 1-3歲：沒受到政策影響 4-6歲：受到政策影響 以兩組實驗結果反覆驗證其因果關係,實證模型,資料來源,分析免部分負擔政策需要三方面的資訊 兒童醫療利用 就醫院所特性 兒童家庭特質 健保資料庫 記錄了所有兒童的醫療利用 使用一致性的病人及醫院代碼，可串連兒童家庭背景以及就醫院所特性 整理為一個以兒童為單位的縱橫面資料（pa
6、nel data） 資料期間: 北市於2001年取消六歲以下兒童門診補助，故資料期間為1997至2000年。,資料清單,醫療利用,門診處方及治療明細檔（CD檔） 門、急診就醫資料,就醫院所特性,醫事機構基本資料檔（HOSB檔） 醫療院所所在鄉鎮 醫療院所權屬別 醫療院所層級別,兒童家庭特性變數取得方式（1）,承保檔 兒童：性別，出生日期 投保人：投保人代碼、投保金額、投保類目，加退保日期 稱謂代號：兒童與投保人間的親屬關係 根據健保設計，兒童的投保人應為其父或母，藉此取得兒童家庭特性。,兒童家庭特性變數取得方式（2）,兒童數 依附同一投保人之12歲以下兒童數 單薪家庭： 健保規定有工作者必須單
7、獨投保 根據配偶是否依附，判斷為雙薪或單薪家庭 薪資所得高低 以投保金額推估 投保類別： 區分為公保、勞保、和其他 代表兒童父或母的就業身分。,實驗組選樣說明,台北市兒童醫療補助計畫補助對象之條件 參加全民健康保險 年齡為六（足）歲以下 設籍北市且其父或母（或監護人）設籍並居住北市滿2年者。 第一項條件較為容易處理 第二項條件須以足歲計算，增加資料處理難度，且會造成政策效果的不連續(參見圖一)。 第三項條件以健保資料庫內容無法獲知，加上須避免內生性問題，處理方式於後說明。,設籍與居住條件,健保資料無法獲取設籍與居住資訊 設籍北市 選取兒童病人代碼第一碼為A者，即出生時設籍北市者。 居住於北市
8、健保中紀錄就醫院所鄉鎮 於半足歲內使用醫療資源過半於北市之兒童 連續居住 觀察期間皆符合居住於北市之條件。 可排除受到政策衝擊，為了享有補助政策而遷入北市者。,控制組選樣條件說明,選擇北縣為控制組之理由 兩個縣市平均所得水準相近 兩個縣市隸屬同一都會區，地理位置相近。 選取六鄉鎮：板橋市、三重市、永和市、中和市、新店市、新莊市 鄰近北市 區內人口達二十萬以上 選擇設籍北縣，且連續居住北縣六鄉鎮市之兒童做為控制組樣本。,敘述統計-表四,就4-6歲兒童來看，此制度實施後，實驗組與控制組間的差異，與制度實施前相較，擴大為1.04次。 另對照1-3歲兒童， 制度實施前後北市與北縣1-3歲兒童差異變化不
9、大。 由此可知，兒童醫療補助計畫確有達到提高門診就醫次數之目的。,實證結果-門診,減免部分負擔平均增加兒童門診次數1.592（0.796x2）次，佔全年醫療利用7.9 所估計的價格彈性為0.08 。 Rand Experiment價格彈性為0.155 低所得組的政策效果大於高所得組,實證結果-急診,減免部分負擔亦增加急診就醫機率以及其次數。,結論（1）,研究目的：探究減免部分負擔後，對於兒童就醫行為之影響。 研究方法：以設籍地與居住地作為選樣條件，排除樣本間可能產生的內生性問題，以差異中的差異法進行分析 本文之特點： 實驗組與控制組特性相近 以1-3歲組與4-6歲組的實證結果相互驗證，反覆證明實驗結果之準確性。,結論（2）,本文研究限制： 家庭變數：無法納入所有重要的家庭變數加以考量 外推性：4-6歲兒童的估計結果是否可類推1-3歲兒童 所得的掌握：僅以投保金額做為家庭所得分組的依據，可能有所偏誤 研究結果發現： 減免其部分負擔，會提高門診次數，且價格彈性為0.08 。 低所得組政策效果大於高所得組。 急診就醫機率與就醫次數會增加。,謝 謝 指 教,