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1、降压药物的选择与联合治疗,大连医科大学附属一院 姜一农,内 容,危险分层与降压目标 降压药物的分类与作用机制 联合治疗机制 联合治疗的方案,心血管危险因素分层,High and vary high subjects,降压起始治疗时间,降压治疗目标 （1）,对于高血压患者，治疗的主要目标：最大程度降低长期心血管疾病的总体风险 需要对升高的血压和所有相关的可逆性危险因素进行治疗 所有高血压患者的血压应该至少降低至140/90mmHg（收缩压/舒张压），如能耐受，可以降到更低,降压治疗目标（2）,对糖尿病和高危或极高危患者（有相关临床疾病者：卒中、心梗、肾功能不良、蛋白尿）,血压要降至至少130-8
2、0mmHg 尽管使用联合用药，SBP降至140mmHg是困难的,降至130mmHg更难。对老年患者、糖尿病患者和有心血管损害患者,要考虑到降压治疗的额外难度 为了更易于降到目标血压,降压治疗在明确的心血管损害发展前就进行,降压药物的选择 （1）,降压治疗的主要收益来自于降低血压本身 五大类降压药物都可以单独或者联合用于起始降压治疗和维持降压治疗。 -噻嗪类利尿剂 -钙拮抗剂(CA，CCB) -血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) -血管紧张素受体抑制剂（ARB) -受体阻滞剂（BB),降压药物的选择 （2）,-受体阻滞剂不推荐用于代谢综合征或糖尿病高危患者,尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用 大多数患
3、者需要多种药物治疗,强调一线药物选择往往是无效的 有研究表明,在许多情况下某些药物无论起始治疗还是联合应用优于其他药物,降压药物的选择 （3）,特定药物选择时需考虑以下方面： 患者既往使用某类药物的有利或不利经验 药物对患者心血管危险因素的影响 合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖尿病时，某些药物的疗效可能优于其他药物 其他疾病可能限制某些药物使用 与治疗其他疾病的药物之间发生相互作用的可能性 无论是患者个人还是医疗机构需考虑药物费用，但疗效、耐受性和对患者的保护作用要优先于费用的考虑,降压药物的选择 （4）,继续关注药物副作用,是依从性的首要原因。各种药物的副作用不同,因人而异。 降
4、压作用应持续24小时。通过诊室,家中血压测量或动态血压监测进行确认 1天1次应用,降压作用持续24小时的药物优先考虑，因为简单治疗的依从性较好,各种药物适应证比较 (1),各种药物适应证比较 (2),联合治疗符合降压机制： 高血压形成是多种降压机制,不同降压机制药物合理的联合治疗： 可产生如下降压效应,疗效(A+B) = 疗效(A) + 疗效(B) 疗效(A+B) 疗效(2A) 或 疗效(2B),不良反应的剂量依赖性,标准剂量的倍数,对比安慰剂不良反应发生率,BB,ARB,CCB,噻嗪利尿剂,M R Law et al, BMJ 2003; 326; 1427-doi: 10.1136,ARB
5、 ACEI避免CCB引起水肿,CCB 水肿机制,CCB,ARB ACEI避免CCB引起水肿,ARB ACEI与 CCB 合用-双重机制,CCB,同时扩张动脉和静脉 降低过高的毛细血管 压力负荷 避免CCB引起的水肿,不同降压机制药物联合治疗的不良反应,不良反应(A+B) 不良反应(A) + 不良反应(B),不良反应(A+B) 不良反应(2A) 或 不良反应(2B),2003,2007,欧洲高血压治疗指南2007,ACEI或ARB +利尿剂 ACEI或ARB +钙拮抗剂 二氢吡啶CCB + 阻断剂 CCB+ 利尿剂,1、 CCB+ACEI vs BB+利尿剂 (ASCOT研究） 2、CCB+利尿剂 vs ARB+利尿剂（CASE-J 研究） 3、ARB+CCB与ARB加量对比研究 (NICE-研究) 4、CCB+ACEI 与ACEI+利尿剂对比研究 (ACCOMPLISH研究）,联合治疗方案的选择,谢 谢,指南的要点,按危险因素分层和初始治疗时机分层 更新降压目标，注重亚临床器官损害 强调联合用药，细分各种药物适应证 强调五种降压药均为一线药物 收缩压相同时，舒张压越低风险增加,