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1、中枢神经系统感染 Infections of the Central Nervous System,神经病学 Neurology,杭州师范大学附属医院 神经病学教研室 潘大津,本 章 重 点,1. 单纯疱疹病毒性脑炎的感染途径临床特点&确诊依据治疗方法 2. 结核性脑膜炎鉴别诊断&治疗,中枢神经系统感染概念,各种生物性病原体侵犯脑&脊髓实质被膜& 血管等, 引起急性慢性炎症(或非炎症)性疾病,细菌 病毒 真菌 寄生虫 螺旋体 立克次体朊蛋白,根据感染部位,脑炎脊髓炎脑脊髓炎,神经干逆行感染,脑膜脑炎,CNS感染途径,脑炎脊髓炎脑脊髓炎,直接感染,血行感染,急性 亚急性慢性,一、单纯疱疹病毒性脑
2、炎 (Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE),单纯疱疹病毒(HSV),病因&发病机制,型疱疹病毒主要感染性器官 主要潜伏在骶神经节,型单纯疱疹病毒感染成人 少数儿童&青年为原发性感染 主要潜伏在三叉神经节,HSV-嗜神经 DNA病毒,病因&发病机制,病因&发病机制,HSV在神经节潜伏感染与激活,粘膜HSV原发感染机制,病因&发病机制,病理,非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部),淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞 可见核内Cowdry A型包涵体,病理,1. 任何年龄季节均可发病(40岁以上多见),多急性起病, 潜伏期221 d(平均6d) 前驱
3、症状: 发热全身不适头痛肌痛嗜睡 腹痛&腹泻等 口唇疱疹史(1/4患者) 病程数日至12个月,临床表现,2. 临床常见症状: 轻度意识障碍人格改变&记忆丧失 1/3病人出现全身性部分性癫痫发作 精神症状突出(虚构淡漠欣快烦躁不安& 幻觉),3. 病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(嗜睡 昏迷或去皮质状态, 早期也可出现昏迷 重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压 增高, 脑疝形成而死亡,临床表现,脑脊液,压力升高 细胞数增多, 重症可见红细胞,确诊: HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加 (2次)；血液CSF40 早期快速诊断: HSV-DNA(+) CSF一般不能分离出病毒,辅助检查,脑
4、电图,弥漫性异常, 以颞额区为主,辅助检查,疱疹病毒性脑炎弥漫性慢波,疱疹病毒性脑炎恢复期,局灶性低密度区 散布点状高密度 (颞叶常见),辅助检查,影像学检查-CT,辅助检查,低密度病灶,额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶,T1,T2,影像学检查-MRI,辅助检查,口唇或生殖道疱疹史, 发热精神症状&意识 障碍, 癫痫发作&局灶性神经体征 CSF细胞数增多出现红细胞, 糖&氯化物正 常 EEG: 额颞为主的弥漫性异常 CT或MRI: 额颞叶出血性脑软化灶 病原学诊断依据:病毒分离PCR检测&急性 期与恢复期CSF抗体滴度 特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效,诊断,肠道病毒性脑炎:
5、夏秋多见病初胃肠道症状PCR,带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部带状疱疹史 病情轻预后好&CSF检出该病毒抗体,巨细胞病毒性脑炎: 少见, 亚急性或慢性体液见巨细胞PCR,急性播散性脑脊髓炎: 感染或接种疫苗史, 脑&脊髓受损,脑脓肿: 初期难鉴别, 可试验治疗活检,鉴别诊断,无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延 长疗程 副作用: 点滴部红斑胃肠功能紊乱头痛皮疹 震颤癫痫发作谵妄或昏迷血尿&血清转氨酶 暂时升高等 更昔洛韦: 510mg/(kg.d), 1421d,治疗,1. 病因治疗,早期治疗是降
6、低死亡率的关键,干扰素转移因子&肾上腺皮质激素,治疗,2. 免疫治疗,3. 对症支持治疗,重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡, 给予静 脉高营养, 必要时小量输血 高热: 物理降温抗惊厥&镇静等 脑水肿: 早期脱水降颅压, 可短程用皮质类固醇 加强护理, 保持呼吸道通畅, 预防褥疮&呼吸道 感染等并发症 恢复期康复治疗,目前用特异性抗HSV药早期有效, 死亡率下降,预后,致残率&死亡率较高, 重症者预后差,二、结核性脑膜炎 (Tuberculous Meningitis),概述,近年结核病发病率有上升之势，原因为: 爱滋病传播促进了结核病在全球的回升 结核杆菌的多药抗药性 治疗延误或者不完全
7、卡介苗接种遗漏,结核性脑膜炎：结核杆菌侵犯脑膜和脊髓膜非化脓性炎症 。 绝大多数病例是由人型结核分枝杆菌感染所致；少数病例是由牛型结核分枝杆菌感染所致 。 结核炎性病变和微小结节不只侵犯脑膜，并向下侵犯脑实质的浅层，所以结核性脑膜炎实际是以脑膜受累为主的“结核性脑膜脑炎” ，而不是单纯的脑膜炎。,概念,结核分枝杆菌 结核病人痰抗酸染色，显示与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（抗酸染色，放大1000倍）。,结核分枝杆菌,概念,结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。 直接蔓延 蛛网膜下腔 脑膜 原发病灶 血 脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃,外伤 疾病 （麻疹、百日咳 ）,病因&发病机制,脑膜
8、：弥漫性充血、 水肿、炎性渗出、形 成结核结节 蛛网膜下腔：大量渗 出物在颅底聚集，在神 经交叉、桥脑、延髓、 大脑外侧裂。最容易造 成颅神经损害如VII、III 、IV,病理,结核性脑膜炎的颅底渗出,脑实质 室管膜及脉络丛受累，出现脑室管膜炎，脊髓膜、 脊髓、脊神经根受累出现截瘫等 脑血管 早期急性动脉炎 晚期动脉内膜炎 管腔闭塞 脑室质软化,病理,脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期） 脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少 大脑导水管及第 交通性脑积水 四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水,Figure. Axial Section of a Brain from a Patient with Tuberc
9、ulous Meningitis. Ventricular dilatation is present (asterisks), as well as inflammatory exudate in the ambient cistern (black arrows)and multiple foci of vasculitis-associated subacute, ischemic necrosis (white arrows).,病理,炎性渗出: 脚间池炎性渗出,脑膜混浊，脑血管扩张。,炎性渗出,脑血管扩张,病理,结核结节(图),结核结节,病理,脑积水,脑积水,Normal,病理,右前
10、叶见包膜完整团块，呈干酪样坏死。,病理,急性头痛患者必须检查脑膜刺激征, 是快速诊断脑膜炎的重要临床体征 疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查, 而不是影像学检查,临床表现,要点提示,1. 急性亚急性慢性病程, 常缺乏结核接触史 发热头痛呕吐&体重减轻 脑实质损害 淡漠谵妄昏睡意识模糊 癫痫发作癫痫持续状态 肢体瘫痪,临床表现,2. 合并症 脑积水颅内压增高 眼肌麻痹 去脑强直发作去皮质状态,临床表现,3. 老年人症状不典型 头痛呕吐较轻, 颅内压增高症状不明显 约半数患者CSF改变不典型 易合并结核性动脉内膜炎&脑梗死,活动性或陈旧性结核感染证据: 皮肤结核菌素 胸部X线平片 CSF: 压力 外观
11、微黄, 静置后可有薄膜形成 细胞数显著增多常为50500106/L 蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCR CT: 基底池&皮层脑膜对比增强脑积水,辅助检查,CT增强,结核性脑膜炎伴结核瘤,辅助检查,结核病史结触史 出现头痛呕吐&脑膜刺激征 CSF淋巴细胞, 糖含量 CSF抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCR,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,1. 亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞 隐球菌脑膜炎 病毒性脑膜炎 细菌性脑膜炎 梅毒&肿瘤等 2. 合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压 与脑肿瘤鉴别,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,患者临床症状体征&实验室检查高度提示 本病 CSF抗酸涂片()亦应立即抗
12、痨治疗,治疗,原则: 早期给药 合理选药 联合用药 系统治疗,1. 抗痨治疗,异烟肼(isoniazidum, INH) 利福平(rifampicinum, RFP) 吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA) 乙胺丁醇(ethambutolum, EMB) 视神经毒性-儿童尽量不用 链霉素(streptomycin, SM) 听神经毒性-儿童孕妇尽量不用,治疗,1. 抗痨治疗,表9-1 主要的一线抗结核药物,表9-1 主要的一线抗结核药物,治疗,1. 抗痨治疗,WHO建议应至少选择三种药联合治疗 常用异烟肼利福平&吡嗪酰胺 可加用第4种药: 链霉素乙胺丁醇,药物副作用: 肝功能障碍 多
13、发性神经病 视神经炎 癫痫发作 耳毒性,治疗,1. 抗痨治疗,适应证: 重症病人 脑水肿引起ICP 伴局灶性神经体征 脊髓蛛网膜下腔阻塞 泼尼松, 成人60mg/d; 儿童13mg/(kg.d), p.o, 34w后逐渐减量, 23w停药 不能排除真菌性脑膜炎时, 应合用抗真菌药,治疗,2. 皮质类固醇,重症患者: 地塞米松510mg, a-糜蛋白酶4 000u, 透明质酸酶1 500u, 鞘内注射, 1次/23d 颅内压增高: 渗透性利尿剂(20%甘露醇甘油果糖等),治疗,3. 处理合并症,与年龄病情&是否及时治疗有关,发病时昏迷是预后不良的重要指征,症状体征完全消失, CSF恢复正常 提示预后良好,预后,谢谢,