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1、第十九章 危重病人的感染,一般而言，病人入院前已存在的感染多为社区获得性感染，而入院后48小时发生的感染多为院内感染 危重病人感染发生率与ICU设置、收治对象、侵入性操作、ICU管理水平等许多因素有关。一般认为老年（70岁）、休克、重大创伤、昏迷、既往使用过抗生素、机械通气、使用免疫抑制剂（如皮质类固醇、化疗药物等）、留置导管、延长ICU时间（3d）和急性肾功能不全是ICU感染的易感因素,危重病人的感染因素,病人因素：危重病人病情均十分严重，患者处于应激状态，免疫功能低下，是导致院内感染升高的主要因素 医源性因素：侵入性操作次数与感染的关系密切，侵入性操作主要为气管切开、气管插管、呼吸机、静脉
2、导管、深静脉插管及留置导尿操作等。由于这些患者应用侵入性医疗手段治疗，造成医疗性感染机会增多 环境因素：ICU患者院内感染与住院天数有密切关系，住院时间越长，感染率越高。因为住院天数长的患者疾病相对比较严重，抗感染能力低下，而且交叉感染的机会也增多,感染的病理生理,危重病人感染发生后，若得不到有效控制，细菌进一步大量繁殖并进入血流扩散，加重感染。晚近研究表明，重症感染能活化细胞内多通路信号转导，从而引起细胞应激、代谢紊乱和细胞凋亡等多种生物学效应。重症感染时机体产生一系列炎性细胞因子，其中包括促炎细胞因子（肿瘤坏死因子TNF、白细胞介素IL1等）和抗炎细胞因子，参与全身系统炎症反应，影响细胞正
3、常代谢和急性损伤，最终发展为多器官功能不全甚至衰竭,严重感染患者容易发生低血压。由于血管内容量减少、微循环分布不均（分布性休克）、血管平滑肌功能衰竭（血管扩张性休克）、心肌功能抑制等因素的综合，感染性休克成为严重感染的突出临床表现。全身性静脉容量血管扩张（以内脏血管床为主，不包括骨骼肌）、静脉血液郁滞，使有效循环量减少。微血管通透通性普遍增加（涉及全身及肺循环，特别在感染部位）、使大量血管内容量向血管外转移。此外，胃肠道丢失（呕吐、腹泻）、胃肠道摄入不足等，进一步加重低血容量,危重病人感染的临床表现与诊断,感染的临床全身表现一般可表现为全身脓毒症（如发热、不适、血白细胞计数增加）和不同局部器官
4、受累的相应症状 除全身炎性反应表现外，不同系统器官感染有不同的特点,感染性休克的临床表现,早期：寒战高热，个别严重病人可有体温不升反降低之表现，血压正常或稍偏低，但脉压差小，面色苍白，皮肤湿冷，眼底检查可见动脉痉挛，唇指轻度发绀，神志清楚但表现有烦躁不安，呼吸深而快，尿量减少，部分患者初期可表现为暖休克,后期：主要表现为低血压和酸中毒。收缩压下降至10.6kPa（80mmHg）以下者，呼吸表浅且快，心率快心音低钝，皮肤湿冷可见花斑，烦躁不安或嗜睡，尿量减少，表浅静脉萎陷，抽取的血液极易凝固,危重病人感染的诊断,一、临床表现 注意观察体温（在重症病人或使用免疫抑制剂后往往不升，仅有低或中度发热）
5、，意识与神志改变，血氧饱和度，血压，肺部体征，引流液及痰液的性状等,二、实验室检查 1、常规行血、尿常规、肝功生化、血电解质及血气分析 2、引流液、局部穿刺液及深部痰涂片作染色性与形态学（球菌、杆菌或真菌）检测；血、尿及其它标本的细菌培养及药物敏感试验，且应重复培养,3、降钙素原（PCT）的监测，可迅速鉴别是否由感染引起的发热，连续监测还能评价感染严重程度的动态变化，还可作为重症感染的预警指标，国内有少数医院已开展此项目 4、影像学检查：X线检查、超声波检查、CT、MRI等 5、有创诊断方法：纤维支气管镜灌洗或活检术；胸、腹腔穿刺术,危重病人感染的治疗,一、清除感染灶 对于每一例严重感染患者，
6、均应认真评估感染病灶，以利于控制感染灶。控制感染灶的措施包括脓肿和局灶性感染的引流，感染坏死组织的清除，可疑感染植入物的去除以及微生物污染源的控制；感染源的控制措施可能会引发并发症，如出血、瘘或意外的器官损伤,危重病人感染的治疗,通常情况下，应采用能够去除感染源的最安全措施，以减少并发症，如腹腔脓肿可采取适当的定位穿刺引流，并不一定首选外科手术引流。若感染灶明确，如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血，应在液体复苏开始的同时，尽可能控制感染源。对于病情急剧恶化的严重感染，快速去除感染灶，有可能提高患者生存率。当然，手术清创引流等措施应在充分液体复苏前提下实施。对软组织坏死感染和小肠缺血患者，
7、尤其需要及时和紧急去除感染病灶,支持疗法,危重病人感染可引起或加剧全身生理功能紊乱，必须进行生命支持来争取时间治疗，机械通气虽可引起和加重呼吸道感染，但可改善缺氧，防止重要脏器的损害赢得时间以便采取有效治疗，严重感染还可抑制实质性脏器的功能，如损害肾功能，感染的高代谢状态能增加肾脏尿素氮和钾的排泄负荷，需大量补液和利尿治疗，若尿量减少而血钾升高达危险水平，应考虑透析疗法。此外，应用免疫球蛋白和胸腺肽等提高危重病人自身免疫力，也是支持疗法的重要内容,抗生素治疗 诊断严重感染后1h内，应立即给予静脉抗生素治疗。早期有效的抗生素治疗能够明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率。一旦确定为严重感染或感
8、染性休克，在留取标本后，应立即给予抗生素治疗。对于严重感染和感染性休克患者，争分夺秒的应用抗生素具有重要临床价值,为阻止细菌耐药、降低药物毒性、减少花费，应用抗生素48-72h后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般为7-10d,危重病人常见的几种感染,脓毒症 脓毒血症是一种由感染引起的临床综合征，伴有下列征象：体温高于或低于正常，白细胞增多或减少、心动过速、呼吸急促或每分钟通气量异常升高，如临床上出现其中两项或两项以上症状，即可诊断脓毒血症；当伴发器官功能衰竭，即称为重症脓毒血症（severe sepsis）,肺部感染 ICU获得性肺部感染指病人在入住ICU前不存在也不处于感染潜伏期，而在入住ICU期间发生的肺部感染，也包括在出ICU48h内所发生的肺部感染。它占医院感染首位，是ICU病人死亡的主要原因。ICU 获得性肺部感染主要见于实施人工气道和接受机械通气的病人,腹部感染 腹部感染包括腹内脏器的炎症性疾病或空腔脏器穿孔后所致的腹膜炎和腹腔脓肿，亦可是继发于手术或外伤术后的感染 尿路感染 泌尿道感染的典型症状包括频尿、尿急、排尿疼痛及灼热感、尿液呈现混浊、产生异味、尿中带血，甚至下腹部或腰部疼痛,