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1、一例胆囊切除胆总管切开取石病例讨论,主讲人:陈亚莉,一、病 史,患者张加芝，女，62岁, 住外一东23床，住院号为311222，“系反复右上腹胀痛半年，再发伴畏寒、发热一天”入院。 患者近半年来不明原因下常出现右上腹胀痛不适，伴背部放射性疼痛，每次发作后于当地医院对症治疗（具体不详）可好转。1天前上述症状再发，疼痛较前明显加重，并伴畏寒、发热，无恶心、呕吐、腹泻，无明显眼黄、尿黄。遂急诊来我院，门诊查腹部彩超提示胆囊疏松结石，胆总管疏松结石伴内外胆管扩张。故拟”结石性胆囊炎、胆总管结石“”收住入院。病程中患者一般情况较差，食欲、睡眠欠佳，大、小便基本正常。患者既往体质可，无肝炎、结核病史，无糖
2、尿病、高血压病史，否认失误、药物过敏史，否认手术、外伤史。个人史及家族史无特殊。 检体：T 38.5 P90次/分 R 22次/分 Bp 90/55mmHg 神清，精神差，发育正常，营养良好，步入病房，检体合作。皮肤未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官无畸形，双眼失明，颈软，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，腹壁静脉无曲张，右上腹部压痛，无肌卫，无反跳痛，MurphyS征（+），肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（+），肾区无叩击痛，移动性浊音（一），肠鸣音3-4次/分，未闻及血管杂音。双下肢无可凹性水肿。生理性反射存在，病理反射未引出。直肠外生殖
3、器未检。 初步诊断：1、结石性胆囊炎；2、胆总管结石 诊疗计划: 1、暂予抗炎、补液等处理；2、完善检查，排除手术禁忌，择期手术。,二、解 剖,胆囊分为底，体，颈，三部。底部壁薄易穿孔。颈部连胆囊管。胆囊(gallbladder)呈梨状，125cm位于肝右叶下面胆囊窝内，借结缔组织附于肝，称胆囊床。其中有时含有小血管和小胆管，连通胆囊和肝。胆囊表面覆以腹膜。胆囊容积为4060ml(125cm)，胆囊内压可达0.392kPa。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。粘膜有发达的皱襞。肌层较薄，肌纤维排列不甚规则，有环行、斜行、纵行等。外膜较厚，为疏松结缔组织，含血管、淋巴管和神经等，外膜表面大部覆以浆
4、膜。 底：超出肝下缘，在锁骨中线与肋弓相交处（第9肋软骨尖）或与腹直肌外缘相交处。 颈：位于胆囊管与体之间较细的部分，常以直角向左下弯曲，续胆囊管。如颈的前壁膨大，称为Hartmann囊体。,胆囊三角（Calot三角）是胆囊管，肝总管与肝下缘构成的三角，在此三角内有胆囊动脉，肝固有动脉右支、变异的肝右动脉（肝右动脉，外科书），副肝管。 肝外胆道：胆囊管（0.3cm)，肝左、肝右管，肝总管（0.4-0.6cm)，胆总管（0.6-0.8cm)。近肝门处的胆管壁渐有平滑肌。胆管与胆总管的管壁较厚，由粘膜、肌层和外膜组成。胆总管粘膜的上皮为单层柱状，有杯状细胞，固有层内有粘液腺。肌层平滑肌呈斜行和纵行
5、肌束，较分散。外膜为疏松结缔组织。,胆囊管：其近囊的一端，管壁内有螺旋形粘膜皱襞，称为螺旋襞，又叫Heister瓣，以防止管壁过度扩张与缩窄，保证胆汁畅通。胆囊管大多呈锐角在肝总管右侧壁与之汇合，但常有变异，可经肝总管前方或后方至其左侧壁与之汇合，或与肝总管平行至十二指肠第一段后方与之汇合，或与右肝管汇合等。胆囊管也可很短或缺如。,胆总管：可分为4段：十二脂肠上段十二脂肠后段胰腺段壁内段。在此处与胰管汇合，形成肝胰壶腹（Vater壶腹）开口于十二脂肠大乳头。 Vater壶腹周围以及胰管周围和胆总管未端均被平滑肌围绕，称肝胰壶腹括约肌。（Oddi括约肌）Oddi括约肌，主要包括胆管括约肌，胰管括
6、约肌和壶腹括约肌。这些括约肌的舒缩作用，控制胆汗和胰液的排出。胆总管括约肌的收缩，可阻止胆汁流出，使胆汁贮入胆囊；进食后，胆总管括约肌和壶腹括约肌松弛，胆汁输入十二指肠。倘若壶腹括约肌收缩过强，可使胆汁逆流入胰腺，引起胰腺炎。,三、临床表现,1.腹痛：多发生在剑突下和右上腹部，阵发性剧烈刀割样绞痛，常向右后肩背部放射，同时有恶心、呕吐等消化道症状。 2.寒战和高热：如果胆管内结石不能顺利的排入肠道，继续阻塞胆管，将会导致胆管内的炎症感染。同时胆管内压升高，胆道内的细菌将会逆行扩散，致病菌和毒素通过肝窦到肝静脉中，再向上逆行进入体循环内引起全身感染中毒症状。 3.黄疸：如果胆道被结石完全阻塞，则
7、既有可能发生急性化脓性胆管炎，如果治疗不及时，将会导致患者在短期内死亡。由于胆汁不能流入肠道，从而会在梗阻12日后出现黄疸、尿色变黄、便色发白。这种梗阻性黄疸如长期未愈，会带来慢性胆汁淤积性肝硬变，最终还会出现门静脉高压症。许多肝外胆管结石病人的绞痛和黄疸常在发作一周左右缓解，这是因为结石阻塞胆管后胆管扩张，使嵌塞的结石能够有所松动，或是排入肠道。但是如果不能彻底解决患者产生结石的内在原因，如胆道感染、胆道狭窄、胆道畸形等等，在不久上述症状仍复发。 4.体征：剑突下和右上腹部深压痛，有时又上腹部也会触及肿大的胆囊。,四、诊 断,X线造影中首要应用直接胆管造影法，如PTC和ERCP，对于诊断和引
8、导疗治有很重要意义。B超目前常作为肝内胆管结石的首选诊断方法。,五、病因病理,胆总管结石结石位于胆总管内，称胆总管结石。临床以腹痛、寒战、发热、波动性黄疸为特征，其发病率约占胆石的20。女性多于男性，约为2：1。好发年龄为 3555岁。胆管结石主要病理特征为轻重不等的胆管炎、胆管狭窄、结石梗阻、进行性肝实变以及由肝硬化带来的一系列并发症。胆总管内结石按其来源可分为两种。一为原发性胆管结石，二是继发性胆管结石。 胆总管结石病因：1、胆囊结石继发胆总管结石 所谓继发性胆总管结石，是指胆总管里的结石起初并不是在胆总管里形成的，而是胆囊里的结石通过胆囊进入胆总管里的。因此，从胆总管里取出的结石和病人胆
9、囊里的结石，在外形和颜色等方面十分相象，并有着相同的化学成分。但并不是每个胆囊结石病人的胆囊里的石头都会落到胆总管里而引起继发性胆总管结石的。据统计，大约只有1/5的胆囊结石病人会发生继发性胆总管结石。如果胆囊里的石头较小，同时病人的胆囊管又较粗，这样的病人就较易发生继发性胆总管结石。要想预防继发性胆总管结石，就得尽早治疗胆囊结石。 胆总管结石病因2、胆管内胆色素分泌形成胆总管结石 另一种胆总管结石，原先就是在胆总管里形成的，我们称之为原发性胆总管结石，这种结石绝大多数是胆色素结石。由于原发性胆总管结石能在胆管中产生，它的治疗效果往往不如继发性胆总管结石。手术取出结石后，有时胆结石又会再发，往
10、往给治疗带来一定的困难。,六、洗手配合,物品准备；腹单 台布 手术衣 盆 剖腹包 S拉钩 胆补 一次吸管 切口贴膜 1# 4# 7#线束 6.5#、7#手套、T管、引流管、电刀、5ml、50ml注射器、12号普通导尿管各一个 。 手术步骤及手术配合 1、洗手护士提高20分钟上台，整理器械台，与巡回护士共同清点器械、纱布缝针等数量。 2、递海绵钳，钳夹碘伏纱条消毒腹部，常规铺巾。 3、递有齿镊、干纱布2快，刀柄、刀片，在距中线3-4 cm,腹直肌内外缘之间切开。,4、探查腹腔，递长镊夹持盐水棉垫将肠曲隔开，S拉钩，腹腔拉钩牵开显露肝门区。递长镊，组织剪分离胆囊周围粘连组织，中弯钳带4号线结止血。
11、 5、分离胆囊三角，4号线结扎或缝扎。 6、递直角钳、长弯钳，组织剪剪开，4号线结扎胆囊管、胆囊动脉。 7、递电刀沿胆囊边缘切开浆膜，剥离胆囊，长弯钳钳夹出血点，4号线结扎或电凝止血。,8、盐水棉垫填塞小网膜孔，将肠曲隔开，显露胆总管，套管吸引器头吸引。 9、递5ml注射器，穿刺确认胆总管，并纵行切开，5*14圆针、1号线于胆总管壁缝牵引线2针，蚊式钳2把，钳夹线尾，递11号刀片切开，吸引器头吸尽胆汁。 10、从小到大依次递胆道探条探查胆总管，如有结石递取石钳，刮匙取出结石，放入小杯内，递12F普通尿管、50ml注射器 抽吸盐水，反复冲洗检查。 11、递长镊夹T管，植入胆总管，5*14圆针、1
12、号线间断全层缝合，递注射器抽吸盐水注入T管检查，是否通畅及漏水。 12、递艾力斯夹酒精棉球消毒皮肤、22号刀片在肋缘下侧壁做小切口，中弯钳扩大将引流管植入腹腔，用9*28三角针7号线固定引流管。 13、清点器械、缝针、纱布等数目，缝合腹膜、肌肉、皮下脂肪、皮肤。 14、覆盖切口，清洗机械并打包。,七、巡回配合,1、术前一日到病房访视病人，查看化验单及核对单，做好心理护理。 2、患者入手术间后，再次核对患者，保持室温在22-26，湿度55%-60%。 3、建立静脉通道，保证液体及药物输入通畅。 4、检查电刀，吸引装置功能。 5摆好体位，连接吸引器，电刀负极板。 6、协助术者穿衣，对好灯光连接电刀吸引装置。 7、与洗手护士共同清点器械、纱布、缝针等数目并登记，术中密切观察病情。 8、添加物品及时登记，认真填写围手术期护理单，并负责收费。 9、关前再次清点器械、纱布，缝针数目。 10、术毕将患者护送至复苏室，并交班，整理手术室器械包。,