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1、第 1 页 慢病防治培训工作计划 20XX1 特征码 KzOjfIvIWHgjKbqJTpnm 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、 糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速 上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给 个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得 尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预 防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏 直 接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心（站）要充 分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生 服务中心（站）的考核目标，创造支持性的环境，走“防治
2、结 合，预防为主”的道路。根据*市*区慢性病防治相关文件的 要求，特制定今年慢性病防治工作计划。 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、 糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定 慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。 第 2 页 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式， 早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率 和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、 糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自 我管理和知
3、识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发 生。 4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个 体防治入手，探索建立*区疾控中心管理、评价，综合性医院 协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心 （站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题 知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知 识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于 40%； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有
4、随访记录、治 疗记录及健康教育记录。 三、高血压工作目标 第 3 页 1、发现并至少登记高血压患者 100 名； 2、对至少 20 名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率 60%； 3、发现并至少登记高危人群 20 名； 4、高危人群每年至少测 1 次血压得比例达 50%； 5、对高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35 岁以上居民 3 年至少测 1 次血压得比例达 60%； 7、居民高血压防治知识知晓率达 60%。 四、糖尿病工作目标 1、发现并至少登记糖尿病患者 30 名； 2、至少对其中 15 名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率 到 60%； 3、发现并登记高危人群 10 名，每
5、年至少测 1 次血糖的比例达 40%； 4、高危人群防治知识知晓率达 60%； 5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。 五、实施计划 建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压 和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病 综合防治机制。 （一） 、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖 尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告 第 4 页 工作制度，责任落实到人。 （二） 、高血压、糖尿病的管理 、高血压、糖尿病的检出 利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的 诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式 发
6、现高血压、糖尿病患者。 、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告 的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患 者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。 、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病 病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治 基层实用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访， 并填写社区高血压患者管理卡 。对高血压患者采用药物治疗 方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用规 范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定 后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。
7、帮助患者 第 5 页 制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案， 判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写社区糖尿 病患者管理卡 。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者 出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病 情稳定后再转回 社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制 定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。 （三） 、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健 康
8、体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病 高危人群。 、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康 教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高 血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指 导，定期测量血压，血糖。 （四） 、社区一般人群的健康促进 根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防 治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的 第 6 页 生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。 、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每月更 换次内容，制作高血压、糖尿病防治
9、知识宣传单，通过居委 会、医疗站点等发放给社区人群。 、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活 方式讲座、义诊等活动。 、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖 尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。 、在社区开展免费测血压、血糖活动。 六、培训 按照高血压防治基层实用规范 、 中国高血压防治指南 、 中国糖尿病防治指南对社区卫生服务中心（站）的医生进 行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。 七、评估 、过程评估 高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理 开展情况，双向转诊执行情况，岁患者首诊测血压开展情 况，就诊者的满意度等。 、效果评估 高血压
10、、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行 为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规 第 7 页 范治疗情况。 八、督导和考核 （一） 、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被 检单位，以便及时改进工作。 （二） 、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度， 工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。 （三） 、考核指标 、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率； 、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率； 、社区医务人员的培训及培训合格率； 、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率； 、高血压、糖尿病患者生活方式改变率； 、高血压、糖尿病控制率； 、工作制度制定和实施情况； 、各种活动的记录和归档情况。