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1、胃 十 二 指 肠 疾 病,全 志 伟,解 剖 生 理 简 述,一、胃 的 解 剖,胃的神经支配,交感 抑制，起于腹腔神经丛 副交感（迷走N） 促进分泌和运动,二、胃 的 生 理,（一）胃的运动,近端胃的缓慢紧张性收缩 胃的蠕动,（二）胃的分泌,胃液成分 壁细胞分泌胃酸 非壁细胞分泌相当于细胞外液成分 胃液分泌三相 脑相、胃相、肠相,三、十二指肠解剖生理,胃十二指肠溃疡的外科治疗,（一）病因与发病机制,1. 胃 和 十 二 指 肠 溃 疡 的 发 病 机 制 不 同,（1）十二指肠球部溃疡 胃酸过高（Hyperacidity）,胃酸，PH 1.5-2.5，胃蛋白酶激活。胃粘膜屏障破坏，胃十二指
2、肠粘膜自身消化 十二指肠溃疡 平均基础胃酸分泌量高于正常人1.5-2倍 壁细胞多 胃排空过速 迷走N亢进,（2）胃溃疡 胃粘膜屏障作用缺陷,胃酸，PH4 非类固醇性抗炎药（NSAID） 反流性胆汁 缺血 外伤,胃溃疡的发病学说,平均胃酸分泌量低于正常人 胃潴留学说 胆汁返流学说 其它，如神经学说等 胃溃疡的形成仍是胃酸作用的结果,3.胃和十二指肠溃疡的共同点和异同点,共 同 点,发病有胃酸作用 不易愈合，易复发 发生出血、穿孔、梗阻等并发症 胃大部切除，均有较好疗效,异同点,4. 现代外科适应症,内科治疗无效的十二指肠溃疡 胃溃疡和恶变可能 穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻 部分应激性溃疡 胰源性溃
3、疡，Zollinger-Ellison,（二） 十 二 指 肠 溃 疡 外科 治 疗,1. 临床特点： 男性、30y左右、春季好发、胃痛 有节律性饥饿痛和夜间痛、压痛点 在脐上偏左,2. 外科适应症（大多数内科治疗有效） 手术指征 内科无效（顽固性溃疡） 严重并发症（出血、穿孔、 瘢痕性幽门梗阻） 手术方式 胃大部切除或高选迷切,（三）胃溃疡的外科治疗,1. 临床表现 年龄40-50y，男性多见,分布 小弯溃疡占50% ， 高位溃疡 ， 后壁溃疡， 复合溃疡， 幽门前溃疡 胃痛节律不明显 压痛为脐上偏左 餐后1-2h痛 抗酸药不明显 易复发 易大出血、急性穿孔 5%胃溃疡可癌变，病理证实为10
4、%,2. 外科适应症,特点 症状较剧、内科疗效差、易复发 年龄较大病人（发生并发症危险大） 可能恶变 手术指征 内科4-6周治疗、复发 45y 较大龛影或高位溃疡 不能排除恶变 有穿孔或大出血史,3. 手术方式,胃大部切除 以Billroth I为佳 、 BillrothII 或倒胃切除 +幽门成形 溃疡已癌变行根治术,（四）胃十二指肠溃疡急性 穿孔,1. 病因病理,溃疡穿透浆膜，前壁多见，0.5cm大小 先化学性腹膜炎，6-8h后细菌性腹膜炎,2. 临床表现和诊断,溃疡病史 10%无溃疡病史 突发腹痛，由上腹至全腹或右下腹，板样腹 恶心、呕吐 肠鸣音消失 肝浊音界缩小，站立位膈下游离气体，气
5、腹症 发热，WBC，500ml腹腔渗液时，移浊（+）,3. 鉴别诊断,急性胰腺炎 左上腹痛，早期腹膜刺激症不明显 高脂暴饮 血淀粉酶高 急性阑尾炎 症状较轻 无气腹症,4. 治疗,非手术治疗 适应症：小穿孔，严密观察腹部情况 手术治疗 不适合非手术者宜尽早手术 方法 修补（无梗阻、出血史，12h内） 胃大部切除 高选迷切+穿孔修补等,（五）胃十二指肠溃疡 大出血,1. 病因病理,溃疡侵蚀基底血管破裂 常见胃小弯或十二指肠后壁 30%病人可复发,2. 临床表现和诊断,呕吐和黑便 短期400ml，苍白、口干、脉快 800ml时，休克 血象改变 轻度腹胀，肠鸣音增多 典型溃疡病史,3. 鉴别诊断,胃
6、底食管V曲张破裂出血 急性胆道出血 胃癌出血 应激性溃疡出血,4. 治 疗,大多数内科治疗,（1）外科手术指征,出血量大、速快，早期休克 6-8h内输血600-900ml，血压不稳 曾有大出血史 已用药物治疗溃疡的 伴有穿孔或瘢痕性幽门梗阻 手术应争取在出血48h内进行,（2）方法,胃大部切除 缝扎止血部位及相应血管,（六）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,占外科治疗溃疡患者的11%-30%,1. 病理,痉挛性（反射性） 暂时性，不需手术 水肿性（炎症） 瘢痕性（可伴水肿和痉挛） 十二指肠溃疡较胃溃疡多见 病程慢 初期 肥厚、蠕动、胃轻度扩大 晚期 胃高度扩大、 蠕动、胃 内容滞留、代碱、低血钾,
7、2. 临床表现和诊断,进食腹胀、呕吐宿食、营养不良 上腹略隆起 振水声（+） 病史 X线示扩张、排空障碍，正常4h排空,3. 鉴别诊断,活动性溃疡致幽门痉挛和水肿 间歇性、无宿食、可缓解梗阻 胃癌致梗阻 病程短、胃窦部充盈缺损 十二指肠球部以下梗阻性改变 胃镜、X线,4. 治疗,术前准备 胃肠减压、生理盐水洗胃3-7天 纠正水电介质、酸碱平衡紊乱 手术 胃大部切除（本院） 迷切+胃窦切除 胃空肠吻合,（七）应激性溃疡,1. 病理,一种急性浅表性粘膜糜烂溃疡 上消化道出血约占20-25% 创伤、感染、休克等易发生,2. 发病机制,神经因素、体液因素 药物因素,3. 临床表现和诊断,突发、无腹痛出
8、血、也可突发穿孔 呈间歇性 选择性胃左A造影，胃镜 病史,4. 预防和治疗,死亡率50%左右 纠正水电介质紊乱 输新鲜血 用抗酸药治疗 生长抑素、前列腺素、静脉营养等治疗 盐水冲洗（加凝血酶、硫糖铝制剂） 选择性A内垂体后叶素灌注 手术行迷切、胃切,（八）手术原则和手术方式,治愈溃疡，消灭症状，防治复发,1. 胃大部切除 2/33/4 胃酸可减少60-80%,切除整个胃窦粘膜，除去胃泌素致胃酸分泌 切除大部胃体，胃泌及胃旦白酶分泌，N性胃酸 切除溃疡好发部位，球部、胃窦部 切除溃疡本身,2. 胃迷走N切断术,基础胃酸减少80-90% 消除N性胃酸分泌 消除N引起胃泌素分泌 判断迷走N切除采用
9、胰岛素试验（Hollander试验） 高选迷切：不引起胃滞留； 保留了幽 门括约肌功能，胆汁返留； 易复发,3. 手术方法选择,胃溃疡：胃大部切除为宜，Billroth I 十二指肠溃疡：胃大部切除Billroth II、或高选迷切 视年龄、溃疡部位、并发症等选择,（九）术后并发症,1. 胃大部切除术后并发症,（1）术后胃出血 24h内多属止血不确切 4-6天后，为吻合口粘膜坏死脱落 10-20天后，吻合口感染 短期1500-2000ml，止血无效应手术,（2） 十二指肠残端破裂 大多术后3-6天，如1-2天可施行重 缝，并十二指肠引流,（3） 胃肠吻合口破裂或瘘 少见 术后5-7日 重缝、引
10、流或数周后再做胃切除,（4） 术后梗阻 输入段梗阻（急性、慢性） 食后15-30min，突发腹痛，大量呕 吐胆汁，无食物 吻合口梗阻 机械性和胃排空障碍 输出段梗阻 上腹饱胀，呕吐食物、胆汁,（5） 倾倒综合症 进食后10-20min发生心悸、乏力、 出汗、头晕、呕吐，平卧消失 与高渗液快速进入肠腔，循环容量 易骤降，5-羟色胺分泌有关,（6） 低血糖综合征 食后2-4h，血糖快速，胰岛素， 食后平卧10-20min,（7） 碱性返留性胃炎 术后1-2年，胆汁返留,（8） 吻合口溃疡 90%是十二指肠溃疡术后2年内 胃切除不多，胃泌素瘤，甲旁腺瘤,（9） 营养不良 贫血 缺铁性和巨幼红细胞性 铁和B2吸收障碍 腹泻和脂泻 Billroth II多见 骨病 术后5-10年，骨质软化、 疏松,（10） 残胃癌 5年后，多在20-25年内,2. 迷走N切断术后并发症,（1）大多与胃大部切除相似，但可 缓解，溃疡复发率3-10% （2）胃潴留 高选迷切较少、术后3-4日 （3）吞咽困难 术后早期，食管下端运动失调 或食管炎，1-4月消失 （4）胃小弯坏死穿孔,