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1、1,第二十一章 第三节 胎位异常 (abnormal fetal position）,正常胎位：枕前位(90%)-LOA ROA 异常胎位：(10%） 胎头位置异常 持续性枕后位 持续性枕横位 （67%） 面先露 胎头高直位 前不均倾位 胎产式异常 臀先露 肩先露 （34%） 复合先露,2,持续性枕后位、枕横位,定义： 胎儿以枕后位或枕横位进入骨盆腔，在分娩过程中，胎头枕骨不能转向前方，直至分娩后期仍然位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为POPP、POTP,3,原 因,1.骨盆异常：漏斗型(男型骨盆) 横径狭窄（类人猿型骨盆） 2.胎头俯屈不良:枕额径11.3cm 枕下前囟径9.5
2、cm 3.子宫收缩乏力: 4.头盆不称:,4,诊 断（1）,1 临床表现 a.继发性宫缩乏力 b.产程延长 c.过早使用腹压,5,诊 断（2）,2 腹部检查 a.胎体 b.胎心 c.胎头未衔接时，耻上可触及胎头突出的前额部位；胎头已衔接时，耻上可触及胎儿颏部,6,诊 断（3）,3 肛诊或阴查 囟门位置 矢状缝 耳廓 4 B超检查,7,分娩机制,1.枕横位 1）胎儿枕部向前旋转90枕前位自然分娩 2）胎儿枕部无内旋转阴道手术助产,8,分娩机制,2.枕后位 胎头向后旋转45正枕后位(枕直后位) a.胎头俯屈较好以前囟为支点俯屈仰伸 b.胎头俯屈不良以鼻根为支点俯屈仰伸,9,10,对母子影响,产妇-
3、继发宫缩乏力 手术助产率高 软产道损伤 产后出血 产褥感染 生殖道瘘 胎儿-胎儿宫内窘迫 新生儿窒息 围产儿死亡率高,11,处 理(1),首先确定是否试产 ？ 1.第一产程：严密观察，及时处理 1）潜伏期：支持疗法，调整宫缩，反胎背侧卧 2）活跃期：保护产力，加强宫缩，积极处理 产程进展好(宫颈口扩张1cm/h伴先露下降)：阴道分娩 宫颈口扩张1cm/h、胎儿窘迫：剖宫产,12,处 理(2),2 第二产程： 胎头双顶径达坐骨棘平面以下徒手转胎头枕前位阴道分娩 胎头位置高、头盆不称剖宫产 3 第三产程： 预防产后出血 预防感染 重点监护新生儿,13,臀先露 （Breech presentatio
4、n）,最常见异常胎位 围生儿死亡率高（后出头困难、脐带脱垂） 骶骨为指示点 LSA LST LSP RSA RST RSP,14,臀先露,1.原因： (1)胎儿在宫腔内活动范围过大 (2)胎儿在宫腔内活动范围受限 (3)胎头衔接受阻,15,臀先露,2.分类 (1)单臀先露 （腿直臀位） (2)完全臀先露（混合臀先露） (3)不完全臀先露,16,臀先露,3.诊断 (1)临床表现： (2)腹部检查：a.子宫呈纵椭圆形 b.宫底部可触及胎头 c.耻骨联合上方可触及胎臀 d.胎心位置,17,(3)肛诊及阴道检查 肛门检诊： 阴道检查： a.了解宫口扩张程度先露及有无脐带脱垂 b.注意胎臀与颜面部 鉴别
5、,18,3.诊 断,c. 注意胎足与胎手的区别 4）B型超声检查,19,4. 分娩机制（RSA）,1.胎臀娩出： 粗隆间径骨盆入口右斜径前髋向右前转45粗隆间径与骨盆出口前后径一致 后髋娩出（会阴前缘娩出）胎体外旋转（胎背朝向母体右前方） 2.胎肩娩出： 双肩径骨盆入口右斜径或横径于盆底前肩向右转45双肩径与骨盆出口前后径一致 胎肢体侧屈后肩及后上肢于会阴前缘娩出前肩及前上肢于耻骨弓下娩出娩出 3.胎头娩出： 胎头矢状缝位于骨盆入口左斜径或横径于盆底向左前方转45于耻骨弓下枕骨下凹为支点 胎头俯屈胎头娩出,20,5. 对母儿的影响,对母体的影响： a.胎膜早破、继发性宫缩乏力 b.产道损伤、产
6、后出血、产褥感染 对胎儿及新生儿的影响： a.早破水脐带脱垂胎儿窘迫 b.新生儿窒息、臂丛神经损伤 c.颅内出血,21,6. 处 理,1 妊娠期 a.膝胸卧位 b.激光照射或 艾炙至阴穴 c.外倒转术：32-34周,22,2 分娩期 a. 选择性剖宫产：产科指征 高危因素 胎儿体重3500g b. 阴道分娩 第一产程：尽量避免胎膜破裂 防止脐带脱垂 堵外阴 做好接产和抢救新 生儿的准备,23,第二产程： 自然分娩 臀助产术 臀牵引术,24,胎臀娩出,25,胎肩娩出,26,27,28,胎头娩出,29,处 理,第三产程： 预防产后出血 预防感染 检查产道裂伤 检查新生儿情况,30,第三节 肩先露
7、Shoulder presentation,肩先露：胎儿纵轴与母体纵轴相垂直 胎体横卧于骨盆入口之上 先露部为肩。 肩先露 LScA LScP RScA RScP,31,诊 断（1）, 临床表现 a.宫缩乏力 b.早破膜脐带脱出 c.忽略性横位(嵌顿性横位) d.先兆子宫破裂病理性缩复环 e.子宫破裂,32,诊 断（2）,腹部检查 a.子宫横椭圆形 b.胎体 c.胎心,33,诊 断（3）,肛诊及内诊 a.先露部高，肛查不易触及 b.阴道检查： 胎手与胎足鉴别 有手脱出，握手法鉴别 c.确定胎位 B超检查,34,对母儿的影响,母体方面：胎膜早破 子宫破裂 休克 产程延长 严重感染 胎儿方面：脐带
8、脱垂 胎儿窘迫 胎手脱出 胎儿嵌顿受压 死亡,35,处 理（1）,妊娠期： a.膝胸卧位 b.针炙至阴穴 c.必要时外倒转,36,处 理（2）,分娩期：足月活胎，不能阴道分娩 初产妇，足月活胎 剖宫产 经产妇，足月活胎，宫口未开大剖宫产 经产妇，足月活胎，宫口5cm：内倒转术臀位 胎儿死亡，宫口5cm 碎胎术,37,处 理（3）,忽略性横位： 活胎：消毒上肢后回纳剖宫产 死胎：断头术、碎胎术、内倒转术 先兆子宫破裂 子 宫 破 裂 无论胎儿死活，一律手术,38,你能回答下列问题吗？,1.狭窄骨盆的分类有哪几种？ 2.中骨盆狭窄易发生何种胎位异常？其处理原则是什么？ 3.持续性枕后位、枕横位的诊
9、断要点是什么？ 如何处理？ 4.臀先露如何分类？第一产程需注意什么问题？ 5.肩先露可有哪些临床表现？,39,判断胎位,40,判断胎位,41,初产妇26岁,孕38周单臀,规律性宫缩8小时入院,未破膜,骨盆内测量正常,宫口开大4cm,S-1，胎心140次/分,估计胎儿体重3000g,此时最恰当处理是： A脐带脱垂可能性大 B密切观察，阴道分娩 C外倒转术 D人工破膜，促产程进展 E点滴催产素，预防产程进展缓慢,42,初产妇25岁,孕39周,规律性宫缩10小时入院,胎心140次/分，左枕后位，肛查宫口开大2cm,S-2，骨盆外测量正常，孕妇疲倦，恰当处理： A.密切观察产程进展 B.肌注哌替啶 C.人工破膜加速产程 D.点滴催产素 E.剖宫产,43,44,45,漏斗型(男型骨盆) 中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄 坐骨棘间径10cm 坐骨切迹3横指 坐骨结节间径8.5cm 耻骨弓角度90,46,横径狭窄（类人猿型骨盆） 三个平面横径均缩短 前后径稍长 骶耻外径正常 坐骨切迹宽 骨盆内测量 坐骨棘间径缩短 出口横径缩短,47,臀助产术,48,臀 助 产 术,49,脐带脱于阴道口,脐带脱于阴道口,脐带脱于阴道内,50,51,病理收缩环,52,LOA,53,54,3.诊 断,55,外倒转术,