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1、诺和力临床应用病历分享,塔里木油田医院 孙建国,控制血糖是硬道理,1%,HbA1C,平均HbA1c每降低1%的收益,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P=0.016,2型糖尿病需要早期强化治疗,早期良好的血糖控制会给患者带来“深远”意义。 诊断为2型糖尿病时： -50%的患者已经伴有并发症 -近50%的细胞功能已经丧失 目前治疗现状: -2/3的患者HbA1c未达标 -临床实践发现大部分患者需要多种药物治疗 联合治疗才能血糖达标,专家共识:早期联合治疗,诊断时 HbA1c9% 饮食锻炼+ 联合治疗/胰岛素,诊断时 HbA1c 9% 饮食锻炼+ 单一
2、药物治疗,3个月后 如果HbA1c6.5% 饮食锻炼+ 联合治疗/胰岛素,6个月内 HbA1c 6.5%,避免低血糖的发生同样重要,如何做到既能有效降糖，又能尽量减少低血糖的发生？ 高超的技艺 足够的耐心 理想的策略,病例一： 新2DM患者应用诺和力经验,患者，男性，24岁，近3月乏力，无明显口干、多饮等症状。无糖尿病家族史。 体检：血压150/100mmHg，BMI 30.6kg/m2。甲状腺不大，心、双肺及腹部检查未见异常，双下肢无浮肿。,病史及相关检查,辅助检查,血糖： FBG 14.8mmol/L PBG 22.8mmol/L HbA1c 11.2% 胰岛素： FINS12.3mIU/
3、L，INS(2h)345.1 mIU/L 血脂：TG4.9mmol/L，TC6.5mmol/L 其他： 肾功及肝功能正常，尿酮(-),诊断,2型糖尿病 高血压病2级高危组 高脂血症,治疗经过,胰岛素泵（诺和锐）基础44，餐前38 一周血糖空腹5.06.0，餐后6.89.0 降压药物：拜新同30mgQD+倍他乐克25mgBID 降脂药物：立普妥10mgQD 血压：140mmHg/90mmHg,存在的问题,患者体重指数30.6（97kg/1.77m），属于肥胖。 胰岛素用量达82U，会使体重进一步增加 血压控制不理想,治疗调整,加用诺和力1.2mgQD，降糖 在拜新同30mgQD+倍他乐克25mg
4、BID的基础上联用海洁亚50mg/12.5mgQD,治疗经过,一周后 血糖空腹5.4，餐后6.8，胰岛素用量基础胰岛素30UQD，诺和力1.2mgQD 血压132/84mmHg， 一月后 空腹血糖5.7，餐后7.2，治疗为二甲双胍1.0BID，诺和力1.2mgQD，体重由97kg减为92kg。治疗过程中停用胰岛素后，未发生低血糖。,治疗经过,血压135/82mmHg,降压药物调整为拜新同30mgQD+蒙诺10mgQD TG2.2mmol/L，TC3.5mmol/L 治疗过程中偶有恶心，无明显低血糖发生 目前（治疗近三月）血糖空腹5.5，餐后7.2，体重85kg， BMI 26.8kg/m2治疗
5、药物二甲双胍1.0BID，诺和力1.2mgQD，血压125/82mmHg，降压药物调整为蒙诺10mgQD,点 评,新诊断的肥胖2型糖尿病患者，在饮食运动治疗基础上给予诺和力治疗，血糖体重控制会收到良好效果。 诺和力可以减轻体重，改善胰岛素抵抗，减少胰岛素用量或停用胰岛素。除了降糖作用外还有降压降脂的作用。 诺和力以控制餐后血糖为主，可与基础胰岛素或双胍类药物联用以及长效磺脲类联用。 诺和力低血糖不良反应罕见，胃肠道耐受性、肾脏安全性好,病例二 病程较长的糖尿病患者,病史及相关检查,患者，女性，49岁，糖尿病史12年。高血压病，无冠心病病史及无糖尿病家族史。 体检：血压 150/70mmHg，身
6、高160cm，体重67Kg，BMI 26.1Kg/m2，神智清楚，甲状腺不大，心肺检查无异常。腹壁厚，肝脾未扪及。,辅助检查,血糖 FBG11.2mmol/L 随机血糖15.6mmol/L HbA1c8.8% 尿糖2+，尿酮体阴性 尿微量蛋白46.7mg/L 血脂，血尿酸急肝功能正常,诊断,2型糖尿病 糖尿病肾病期 原发性高血压病3级极高危组,治疗经过,入院前治疗方案 甘精胰岛素30U，QD；门冬胰岛素10U，TID 非洛地平缓释片（波依定）10mg，QD 血糖空腹11mmol/ L，餐后14mmol/L 血压150/80mmHg,入院后治疗调整 甘精胰岛素36U，早餐15U，中餐12U，晚餐
7、14U 降压药为厄贝沙坦氢氯噻嗪150/12.5mg+非洛地平缓释片10mg 一周后血糖空腹7.3，餐后11.2，血压140/70mmHg,治疗方案中加用诺和力0.6mg，QD 一周后 甘精胰岛素20U，诺和力0.6mg，QD 降压药未调整 血糖空腹6.2，餐后8.4， 血压133/72mmHg，体重64kg,一月后 血糖空腹6.1，餐后7.9，无低血糖事件发生。 治疗甘精胰岛素15U，QD；诺和力0.6mgQD 血压133/75mmHg 治疗厄贝沙坦氢氯噻嗪150/12.5mg+非洛地平缓释片10mg,点 评,病史较长的2型糖尿病患者，虽然胰岛功能下降明显同时也存在明显的胰岛素抵抗。所以治疗
8、时补充胰岛素的同时应该加用增敏剂。 根据患者病情的具体情况选用正确的治疗方式，“诺和力+基础胰岛素”是此类患者理想的治疗方案。 对于BMI不高或非肥胖的患者诺和力剂量0.6mg即可。,病例三 诺和力用于餐后血糖升高为主的患者,病史,患者男性，41岁，糖尿病病史1年，曾经胰岛素泵短期强化治疗、口服二甲双胍等药物治疗， 半年前开始给予口服西格列汀100mg，QD治疗，近半年来餐后血糖偏高，糖化血红蛋白始终维持在78%之间。虽然通过饮食运动但是体重控制不佳。,查体及实验室检查,精神良好，腹型肥胖，BMI 31.1Kg/m2 血压145/90mmHg 心肺无异常，肝脾未扪及，足背动脉搏动良好。 血糖：
9、FPG6.2mmol/L,2hPG12.7mmol/L,HbA1c7.3% 胰岛素：FINS13.3mU/L，INS(2h)241.1nmol/L 血脂：TC5.97mmol/L,TG 2.77mmol/L,治疗经过,加用诺和力1.2mg qd。,继续维持治疗12周后复查,HbA1c6.8% FINS17.5mU/L，INS(2h)96.2mU/L 血脂：TC4.6mmol/L,TG 2.6mmol/L 调整期间未出现明显不良反应，耐受性好 体重由初诊的98kg，12周后复诊体重92kg,点评,诺和力是葡萄糖依赖型的降糖药物，每天注射一次，对餐后血糖的控制良好。 对于DPP-4抑制剂控制餐后血
10、糖不理想，可以换用GLP-1治疗。 对于肥胖和餐后高血糖的患者，诺和力具有明显优势。 每日注射诺和力能够改善B细胞功能，胰岛素敏感性。 有资料表明诺和力能提高2型糖尿病患者第一时相胰岛素分泌。 为治疗2型糖尿病增加新的途径,总 结,诺和力是第一个每天注射一次的GLP-1，它的血糖调节机制与人体GLP-1相似 增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌 减少餐后胰高糖素分泌 延缓胃排空 减少食物摄入，减轻体重 细胞作用,诺和力的疗效和安全性已经过充分的验证 当开始诺和力的治疗的时候 选择正确的病人 恶心等胃肠道症状较少，并且是一过性的。 和磺脲类药物或胰岛素合用时, 可以通过减少磺脲类药物或胰岛素的剂量来降低低血糖的风险。,谢谢,