1、中国乳腺外科发展趋势和现状1 1乳腺癌：危害中国女性健康的最大敌人中国每年240,000 新病例上海每年5,000 新病例仍在持续增长中资料来自上海CDC中国女性中发病率最高的恶性肿瘤0 0101020203030404050506060707080801972197219741974197619761978197819801980198219821984198419861986198819881990199019921992199419941996199619981998200020002002200220042004年度1/101/100,000粗率标率乳腺癌发病率持续上升（资料来自上海C
2、DC）2肿瘤安全性准确评估病情减少手术伤害成本效益考量提高生活质量乳腺外科的发展方向保乳手术；保乳手术；前哨淋巴结前哨淋巴结活检活检与新兴影像与新兴影像学技术的结学技术的结合合乳房重建乳房重建减少不必要减少不必要的检查和操的检查和操作作3中国乳腺外科：诊疗模式变迁流行病学流行病学乳腺人群的人口和病理学特征乳腺人群的人口和病理学特征变化变化诊断诊断结合新兴影像学技术的诊断和结合新兴影像学技术的诊断和活检活检治疗治疗优化的手术模式优化的手术模式更早的病期更早的病期更精确的诊更精确的诊断断更注重生活更注重生活质量的手术质量的手术方式方式4.0.5%99.5%性别年龄户籍所在地中位数：50.0岁(IQ
3、R44.0-59.0)BMI中位数：23.1(IQR21.1-25.3)超重：25.0%肥胖：3.2%上海：53.9%长三角地区：83.3%乳腺癌人口学特征：单中心经验N=185025变量变量N=18502变量变量N=18502变量变量N=18502病理类型1837799.3组织学分级1273168.8ER1758295.0原位癌209911.4I级3732.9阳性1241870.6浸润性癌1627888.6II级827165.0阴性516429.4IDC1352274.7III级408732.1PR1757395.0pT1661289.8pN18502100%阳性1149965.4Tis20
4、9912.6N01172163.3阴性607434.6T1757345.6N1387520.9HER21543383.4T2647539.0N216308.8阳性367723.8T3-44652.8N312766.9阴性1175676.2pTNM分期1678490.7脉管癌栓1224066.2Ki67900648.70-I期716642.7阳性390831.914%339937.7II期671340.0阴性833268.114%560762.3III期290517.3临床病理学特征6pTis-1比例升高，pT2-4比例下降(P0.001)pN0比例升高，pN1及pN2-3比例下降(P0.001
5、)-筛查人数增加-专科诊断水平提高-新辅助治疗早期比例逐年增加7n 开放手术活检(OSB)n 微创活检n细针穿刺n粗针穿刺n真空辅助活检nABBI有效的活检是合理治疗的基础乳腺癌诊断模式8活检方式的变化趋势大力推广空芯针活检诊断模式的变化2002:5%2000以前:几乎均为开放活检2010以来:50%-70%资料来自复旦大学附属肿瘤医院9活检方式活检方式可疑病灶可疑病灶比例比例病理学低病理学低估率估率假阴性率假阴性率假阳性率假阳性率活检良性活检良性再手术率再手术率总体符合率总体符合率空芯针空芯针3.7%7.7%19.4%-54.1%90.9%细针细针14.6%21.3%18.2%4.2%51.
6、9%71.7%麦默通麦默通0.9%1.8%2.4%-1.2%98.5%三种诊断方式的比较细针较高的可疑比例和低估率具有假阳性的可能性麦默通总体符合率高经济、设备、技术导致开展受限空芯针活检仍是最佳的术前诊断方式10诊断模式的发展趋势：影像学引导的活检X线定位线定位磁共振定位磁共振定位以较小的侵入性取得较以较小的侵入性取得较高的诊断价值高的诊断价值对设备要求高，基层医对设备要求高，基层医院开展受限院开展受限 X X线和线和B B超的补充超的补充成本效益有待进一步论成本效益有待进一步论证证超声定位超声定位最准确和首选的引导最准确和首选的引导技术技术空芯针穿刺的开展在空芯针穿刺的开展在全国范围内仍有
7、待提全国范围内仍有待提高高11磁共振定位活检n高敏感性高敏感性n发现发现“隐匿隐匿”的病灶的病灶n提供完整切除病灶的机会提供完整切除病灶的机会MRI引引导下定位下定位/活活检适合用于适合用于钼靶或超声上无法靶或超声上无法显示而示而仅在在MRI上上显示的病灶示的病灶n不能完全取代不能完全取代B B超和超和X X线线n价格昂贵价格昂贵n耗时长耗时长n具一定假阳性率具一定假阳性率122011.8-2012.1038例磁共振定位：上海肿瘤医院资料难点：难点：定位时强化病灶消失（4例）较深病灶的摆位困难（1例）对定位设备要求高13手术方式的演变Meyer.1891 Halsted.1894 Patey.
8、1949 Auchincloss.1951Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977Margottini.1949Urban.1951David Krag.1992“根治根治术”“扩大根治扩大根治”“改良根治改良根治”“保乳保乳”“前哨淋巴前哨淋巴结活检结活检”14治疗观念的改变1990to1970from最小有效治疗最大可耐受治疗“保守”外科手术在早期乳腺癌患者中的重要地位平衡生存率和生活质量15中国现状：-全切术为主，占89%-保乳有增加趋势，但整体开展程度仍不高国外研究：-全切约占36%（美国）-患者自主选择-更多的乳房重建保乳手术的开展现状上海肿瘤医院上海肿瘤医院
9、北肿北肿中山肿瘤中山肿瘤 全国十家三甲医院全国十家三甲医院张保宁等，中华乳腺病杂志2010；杨名添等，癌症 200520072009201120132005平均2001-200416趋势检验趋势检验P0.001-根治术逐年减少-保乳手术增加，后稳定在18%左右-单纯乳房切除（-/+SLNB）显著增加保乳手术的开展现状1999-2013上海肿瘤医院乳腺癌手术方式的变化趋势上海肿瘤医院乳腺癌手术方式的变化趋势17乳腺手术方式的选择相关因素相关因素全乳切除全乳切除N12730保乳手术保乳手术N2629乳房重建乳房重建N564P值值年龄52.046.038.00.001BMI23.322.621.30
10、001初诊距手术的时间12.011.015.00.001术前住院天数6.06.08.00.001术后住院天数11.07.013.00.001住院总费用（RMB）12983.111589.723178.40.001住院自付费用（RMB）11197.49094.219086.20.001户籍所在地，N（）上海6500(51.3)1379(52.7)247(44.0)0.001非上海6181(48.7)1240(47.3)314(56.0)不同手术方式分组的社会人口因素特征2004-2013接受手术的患者：全乳切除、保乳手术、全乳切除乳房重建Kruskal-Wallis检验18乳腺手术方式的选择相
11、关因素相关因素全乳切除全乳切除N12725保乳手术保乳手术N2629乳房重建乳房重建N564P值值肿瘤分级，N（）I-II级6017(66.3)1190(69.3)245(70.4)0.022III级3057(33.7)528(30.7)103(29.6)pT，N（）Tis-16379(55.2)1703(77.3)317(64.2)0.001T2-45176(44.8)499(22.7)177(35.8)pN，N（）N07789(61.2)2024(77.0)392(69.5)0.001N12745(21.6)453(17.2)118(20.9)N2-32196(17.3)152(5.8)5
12、4(9.6)不同手术方式分组的临床病理因素特征Pearson卡方检验19乳腺手术方式的选择相关因素相关因素全乳切除全乳切除N12725保乳手术保乳手术N2629乳房重建乳房重建N564P值值ER，N（）阳性8816(72.0)1888(77.6)392(73.5)0.001阴性3431(28.0)545(22.4)141(26.5)HER2，N（）阳性2881(26.2)365(16.4)162(34.8)0.001阴性8102(73.8)1859(83.6)304(65.2)Ki67，N（）14%2717(37.4)563(39.3)119(38.3)0.41414%4544(62.6)87
13、1(60.7)192(61.7)NAC，N（）是1387(10.9)145(5.5)53(9.4)0.001否11327(89.1)2483(94.5)510(90.6)不同手术方式分组的临床病理因素特征Pearson卡方检验20保乳手术：局部控制率临床病理学指标临床病理学指标P值值年龄（年龄（50ys）0.427月经状态（月经状态（pre.vs.post.)0.828肿块大小肿块大小0.379淋巴结淋巴结0.001ER(neg.vs.pos.)0.102PR(neg.vs.pos.)0.265Neu(neg.vs.pos.)0.124分子分型分子分型0.006组织学分级组织学分级(Ivs.I
14、Ivs.III)0.114n影响局部控制率的因素影响局部控制率的因素n局部控制率（局部控制率（LRFS）Shao Z-M et al.Oncologist 2010 21年龄年龄P=0.427淋巴结状态淋巴结状态P=0.001 P=0.0002N=622P=0.878N=238提示：提示：年年轻的淋巴的淋巴结阳性患者更不适合保乳阳性患者更不适合保乳年龄年龄=50淋巴结状态对保乳术局部复发的影响在年轻患者中更加显著22基于IHC的分子分型影响保乳后局部复发Shao Z-M et al.Oncologist 2010 23术前MRI的应用术前乳腺MRI的应用比例MRI比例逐年上升保乳手术中MRI比
15、例较高2007-2013年5823位患者接受了术前MRI占总人数42.6%24分类分类5年年LRRFSP值值5年年RFSP值值保乳手术术前MRI96.7%0.42793.9%0.318无术前MRI96.5%94.1%全乳切除术前MRI97.6%0.29088.8%0.050无术前MRI96.7%89.4%术前MRI的应用术前乳腺MRI不能改善预后P0.128 MRIYes(5456)vs.No(7429)5y-RFS90.1%vs.90.0%(P=0.510)5y-LRRFS96.7%vs.97.3%(P=0.128)亚组分析25年龄组年龄组N术前术前MRI是否65岁144727.1%72.9
16、月经状态月经状态已绝经653537.8%62.2%未绝经653948.8%51.2%不详60827.3%72.7%术前MRI的应用术前乳腺MRI在年轻患者中的应用年轻、未绝经患者倾向于接受术前MRI检查MRI在年轻保乳患者中的价值?=45岁的保乳患者MRIYesvs.NoN=699vs.4195y-LRRFS99.8%vs.97.1%(P=0.144)5y-RFS95.8%vs.94.6%(P=0.231)P0.001P0.001Pearson卡方检验26制约保乳手术开展的主要问题：对复发的担忧复发类型复发类型真正复发真正复发 35年内第二原发第二原发 1015年弥散性和炎性弥散性和炎性62
17、0年局部复发率：年局部复发率：3%22%27患者复发转移风险特征年复发风险MRM：2-3年到高峰，年到高峰，5年后回落年后回落BCS：持：持续增高，增高，5年到年到顶峰，后回落峰，后回落Mastectomy(n=5,288)Lumpectomy(n=847)Shao Z-M et al.Oncologist 2010 28保乳治疗的趋势：个体化保乳策略建立复发风险模型定制的随访和监管策略挽救治疗：再次保乳、重建提高新辅助化疗后保乳比例29Veronesi等(2003)N=516，T0-1假阴性率8.8%，阴性预测值 95.4%SLNB并发症更少腋窝复发率和生存率相似NSABP B-32N=56
18、11，设计相似成功率 97.1%，假阴性率9.7%Veronesi et al.N Engl J Med,2003,349(6):546-553SLNBALND vs.SLNBSLN(+)后ALND SLNB是临床淋巴结阴性患者的标准治疗前哨淋巴结活检30前哨淋巴结活检安全性前哨淋巴结阳性的腋窝处理前哨淋巴结快速病理评估技术前哨淋巴结活检开展的相关问题相关技术与理念直接制约前哨淋巴结活检的开展目前中国采用腋窝淋巴结清扫的病人占到目前中国采用腋窝淋巴结清扫的病人占到80%以上，其中以上，其中60%的患者无淋巴结转移的患者无淋巴结转移31SLNB开展的情况开展的情况2005-2013年：年：499
19、2例例SLNB12.6%51.9%SLNB数目数目百分比百分比1-2枚34.6%3-4枚43.8%4枚21.6%未见癌细胞未见癌细胞：3931例（例（78.7%）孤立肿瘤细胞孤立肿瘤细胞：36例（例（0.7%）微转移微转移：194例（例（3.9%）宏转移宏转移：831例（例（16.6）SLNB检出数检出数SLNB石蜡病理石蜡病理前哨淋巴结活检：上海肿瘤医院经验目前开展率超过恶性手术的目前开展率超过恶性手术的1/21/232P=0.063P=0.382腋窝淋巴结清扫阴性组前哨淋巴结活检阴性组pT1RFSpT2RFSpT1RFSP=0.063LRRFSP=0.166pT2RFSP=0.382LRR
20、FSP=0.994前哨淋巴结活检：安全性评估SLNBSLNB阴性组与阴性组与ALNDALND阴性组远期阴性组远期RFSRFS无明显差别无明显差别33腋清扫腋清扫vs.无腋清扫无腋清扫SLN微转移微转移5y-RFS88.8%vs.87.5%(P=0.996)SLN宏转移宏转移5y-RFS87.6%vs.78.4%(P=0.545)SLN阳性者腋窝清扫与预后的关系阳性者腋窝清扫与预后的关系无论微转移还是宏转移，是无论微转移还是宏转移，是否接受腋清扫都与否接受腋清扫都与RFS无关无关前哨淋巴结活检：阳性结果的腋窝清扫34分类分类术后切片结果术后切片结果总计总计阳性阴性TIC阳性63361694阴性2
21、7834033681总计总计911346443754375例（例（87.6%）前哨淋巴结术于术中进行细胞学印片评估）前哨淋巴结术于术中进行细胞学印片评估阳性预测值阳性预测值：91.2%阴性预测值阴性预测值：92.4%敏感度敏感度：69.5%特异度特异度：98.2%总体准确度总体准确度：92.3%前哨淋巴结活检：术中病理评估u目前在全国范围内细胞印片与冰冻切片均有开展u复旦大学附属肿瘤医院主要采用细胞学印片评估35乳房重建最佳的局控最佳的局控最佳的外最佳的外观国外25.6%国内4.5%陈颖等，中国乳腺癌术后乳房重建现况调查报告中华肿瘤杂志，201432家中国抗癌协会乳癌专委会委员单位调查家中国抗
22、癌协会乳癌专委会委员单位调查中国乳房重建比例与国外差距明显中国乳房重建比例与国外差距明显36乳房重建逐年发展趋势乳房重建逐年发展趋势共共573例一期重建例一期重建乳房重建病例数逐年乳房重建病例数逐年增加，占全乳切除的增加，占全乳切除的比例比例4%左右左右重建方式的选择重建方式的选择乳房重建：上海肿瘤医院经验37时间（年）时间（年）01020304050607080910111213LDMF假体10517261920425238434951带蒂TRAM0120224102111364游离TRAM0000002028293315单纯扩张器/假体000030220281028总计1171731212
23、8547559839898乳房一期重建术式的选择乳房一期重建术式的选择-LDMF假体乳房重建仍为最常用的术式-游离TRAM皮瓣已经替代带蒂TRAM成为腹部皮瓣乳房重建的主要方式-单纯扩张器/假体重建近年增加迅速乳房重建：发展趋势38回顾性分析2006-2011年52例次患者F-TRAM20例，DIEP32例血管选择：胸廓内血管42例次(80.8%);胸外侧血管1例次(1.9%);肩胛下血管9例次(17.3%)术后乳头重建13例（25.5%）平均手术时间：平均手术时间：8.1小时小时术后平均住院时间：术后平均住院时间：11天天全部皮瓣坏死全部皮瓣坏死2例例(3.92%)皮瓣感染皮瓣感染1例例(1
24、96%)皮瓣下血肿皮瓣下血肿1例例(1.96%)部分脂肪坏死部分脂肪坏死8例例(15.69%)腹部并发症腹部并发症3例例(5.88%)患者总体满意度：患者总体满意度：8.5分分资料来自上海肿瘤医院乳房重建：游离腹壁皮瓣39P0.001P0.191LRRFS全乳切除组5y-RFS88.3%保乳手术组5y-RFS93.3%乳房重建组5y-RFS92.3%RFSDRFSP0.001手术方式的预后比较资料来自上海肿瘤医院40RFS多因素分析多因素分析相关因素相关因素HR(95%CI)P值值年龄0.991(0.984-0.999)0.025保乳手术vs.全乳切除0.804(0.613-1.055)0.
25、116乳房重建vs.全乳切除0.720(0.427-1.214)0.218pN1vs.pN01.942(1.577-2.390)0.001pN2-3vs.pN04.606(3.805-5.576)0.001pT2-4vs.pTis-11.734(1.464-2.055)0.001肿瘤分级III级vs.I-II级1.361(1.157-1.601)0.001ER阴性vs.阳性1.647(1.388-1.954)0.001HER2阴性vs.阳性0.954(0.795-1.145)0.613年龄、pN、pT、肿瘤分级、ER状态是RFS的独立预后因素手术方式与手术方式与预后无关预后无关手术方式的预后比
26、较资料来自上海肿瘤医院41术前前诊断断-大力推广空芯大力推广空芯针活活检-与影像学技与影像学技术的的结合合保乳手保乳手术-个体化个体化监测和和评估策略估策略-合理提高，但不一味追求保合理提高，但不一味追求保乳比例乳比例前哨淋巴前哨淋巴结活活检-安全有效安全有效-加加强病理和外科技病理和外科技术的培的培训乳房重建乳房重建-目前比例目前比例较低低-假体重建增加假体重建增加趋势明明显中国乳腺外科发展方向与国际接轨：生存和生存质量并重的个体化治疗42中国乳腺癌治疗进步带来了显著的生存改善资料来自上海肿瘤医院五年生存率稳步提高五年生存率稳步提高死亡率不断下降死亡率不断下降2015First clinical Trials:1970s195019701990UKUSAus同期生存提高比率达到美国的两倍同期生存提高比率达到美国的两倍43谢谢！44
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