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1、第 1 页 社保局副处级干部工作计划 特征码 pDTQPgiuueeDJbiJeGBK 我市 20xx 年社会保险经办管理工作必须紧密围绕市人社局十二 五规划要全面实现社会保障一体化，建立覆盖城乡的保障制度 体系，实现全民都有社会保障的总目标。紧抓医保城乡一体化 和社保经办服务资源均等化作为突破口，积极稳步推进我市医 疗、工伤、生育、失业保险经办管理工作全面发展提出如下工 作思路： 一、强化医保管理机制，提高管理服务水平 （一）稳步推进我市职工、城乡居民和普通门诊统筹医保 三项制度实施。 落实城镇职工医疗保险市级统筹和城乡居民医疗保险一体 化经办管理工作的衔接，全面开展普通门诊统筹实施工作，确
2、 保三项制度改革平稳有序进行。 （二）不断完善医疗保险费用结算办法。 从源头上控制不合理的费用支出，要根据不同医疗机构和 疾病发生的特点，细化和完善医疗费用结算办法，目前我市普 遍使用定额结算办法。我们可积极探索实行总额预付、按病种 付费、按人头付费等鼓励医疗机构主动降低成本的费用结算办 第 2 页 法。 （三）完善和深化定点医疗机构医疗服务协议的管理。 1、根据新社保年度的发展和要求，不断完善协议内容，将 医保政策和医保管理标准充实到协议条款中，提高协议内容的 可操作性。 2、加强就医管理。要积极探索与市级统筹适应的就医管理 办法，建立完善对定点机构参保病人住院登记和探访机制，处 理好方便参
3、保人员就医与合理控制医疗费用的关系，防止医疗 机构挂床住院、冒名住院、过度治疗以及骗取医保费用等违规 行为发生。 （四）全面落实定点机构考评制度。 社保经办机构要积极配合做好定点机构定点服务质量考评 工作，建立对定点机构的服务态度、执行医保规定情况和服务 质量等进行综合考核、考核结果与医疗费用结算经济补偿挂钩 的管理机制。 （五）做好医保运行情况分析工作。 开展医疗保险运行情况分析，使之成为经办机构基金结算 决策、提高医疗保险经办管理服务水平和成为经办系统提高执 行力的一个有力抓手。通过数据整理并进行分析，以数字化、 定量化评估医疗保险运行效果，推动经办管理优化。 （六）积极探索研究解决异地就
4、医实时结算难题。 我们必须加大力度，建立和完善定点医疗机构医疗费用实 第 3 页 时结算管理制度，一是建立全市定点机构协议管理一体化，做 到市、区定点医疗机构互通；二是研究探索建立定点机构实时 结算系统，尽快实现参保人在异地看病医疗费用由统筹基金和 个人帐户资金实时结算。 二、完善工伤、生育、失业保险市级统筹 要全面贯彻落实江门市失业、工伤、生育保险市级统筹 实施方案 ，为下一阶段最终实现社会保障市级统筹打下了坚实 的基础。 （一）完善工伤、生育和失业保险基金统一调剂制度。解 决地区内市、区之间基金统一调剂结算、数据资料资源共享、 以及待遇发放统一流程的问题。 （二）建立和完善工伤保险服务协议
5、管理制度。 要完善工伤保险医疗服务协议管理。对未建立工伤保险医 疗服务协议管理的市、区，应尽快签定工伤保险医疗服务协议 机构。通过协议管理进一步确保工伤职工救治的合理需要，以 及工伤保险基金的合理使用，遏止浪费，规范工伤保险管理服 务。 （三）积极探索建立医疗、工伤保险定期待遇的异地人员 资格实时认证机制。 实地对一次性缴纳医疗保险费参保人和享受工伤保险待遇 情况进行认证，防止冒领和骗保现象发生，确保基金的安全。 三、研究探索实时掌握失业人员隐性就业动向机制，确保 第 4 页 失业人员待遇正常发放 实时掌握失业人员隐性就业动向，是落实参保人员失业待 遇和增强失业保障能力的保证。 我们必须采取多种形式和办法，加强与工商、地税、以及 劳动关系等职能部门的沟通，研究探索建立和完善失业人员就 业资料计算机系统实时数据互通机制，逐步解决失业人员享受 待遇期间同时出现隐性就业的问题。