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1、疑难病例讨论,普通外科,病例介绍,患者基本情况： 韩健，女性：46岁，入院日期2011-7-2，9:00 主因：间断腹胀、腹痛5年，食欲不振2月。,现病史,患者于入院前5年余无明显诱因出现腹胀、腹痛，主位于剑突下及上腹，伴反酸，饭后加重，持续25小时自行缓解，近3个月来自觉食欲不振，厌油腻，伴恶心、呕吐，呕吐物为为内容物。,既往史,高血压病史8年，最高达200/130mmHg，自服拜新同治疗，血压可控制在140150/90mmHg水平； 型糖尿病史3年，注射甘精胰岛素治疗，血糖控制在6.010.0mmol/L； 左心室肥大病史2年； 脑出血病史5个月，现仍有右足底麻木不适感； 剖宫产史17年，
2、育有1女，体健；,诊断,1、肝门肿物（副神经节瘤）， 继发布-加综合征 2、肝右叶海绵状血管瘤 3、慢性胃炎，食管、胃底静脉曲张 4、高血压3级 5、型糖尿病 6、陈旧性脑出血 7、左心室肥大 8、剖宫产术后,主要治疗,2011-7-2：外科护理常规；二级护理；低盐低脂糖尿病饮食； 测空腹及三餐后2小时血糖；测血压 ：Bid 注射甘精胰岛素13U QN； 口服药：拜新同30mg Qd；替米沙坦片80mg Qd；普萘洛尔10mg Bid； 氢氯噻嗪25mg Bid；麻仁软胶囊1.2g Bid；补达秀0.5g Bid；易善复2粒 Bid；,第一次手术,2011-8-2, 8:0019:00在全麻下
3、行右胸腹联合切口，第二肝门部及下腔静脉旁肿物切除术，第二肝门区膈下阴道纱条填塞术，右侧胸腔闭式引流。术后返综合ICU。,第一次手术后治疗,2011-8-2,19:00：特级护理；病危；呼吸机辅助呼吸；心电、呼吸、有创血压、中心静脉压、血氧饱和度监测；保留胃肠减压、尿管、胸腔闭式引流、腹腔引流；血气、血糖监测； 药物治疗：洛赛克、沐舒坦、特治星、维生素K3、易善复（静脉）、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、甲强龙、帮亭,2011-8-8 13:1016:00在全麻下行阴道纱条取出术，腹腔引流术。术后返回综合ICU。,第二次手术,2011-8-8 16:00：特级护理；病危；呼吸机辅助呼吸（8-9 9:3
4、0 DC）；心电、呼吸、有创血压、中心静脉压、血氧饱和度监测；保留胃肠减压、尿管、胸腔闭式引流、腹腔引流；血气、血糖监测； 药物治疗：洛赛克、沐舒坦、特治星、易善复（静脉）,第二次手术后治疗,转科,2011-8-11 10:00：返回普通外科 外科一级护理；心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测；保留胃肠减压、尿管、胸腔闭式引流、腹腔引流；血糖监测； 药物治疗：韦迪、沐舒坦、特治星、易善复（静脉） 2011-8-19 10:00： 外科二级护理，糖尿病饮食，停止静脉药物，患者可以下床活动,护理问题及措施,术前： 高血压： 严密监测血压变化 按时给予降压药物 保持大便通畅 保证合理的休息及睡眠，避免劳
5、累。 饮食护理 健康宣教,护理问题及措施,心功能不良： 严密观察心率、血压的变化。 尽量减少病人活动，以免增加心脏负担。 术前做好全面检查。 加强巡视，协助必要的生活护理。 加强用药后的观察护理。,护理问题及措施,高血糖： 在胰岛素应用过程中注意观察低血糖症状。 每天空腹及餐后2小时测手指血糖 做好皮肤及足部的护理.预防口腔和泌尿系感染。,护理问题及措施,营养不良： 全面评价患者营养状况。 保持有效循环血量、水和电解质平衡、酸碱平衡。,护理问题及措施,食管胃底静脉曲张： 严密观察病情变化，注意出血先兆。 合理饮食指导，避免刺激和较硬饮食。,护理问题及措施,心理问题： 讲解疾病相关知识。 安排小
6、间病房，保证患者休息。 加强与病人的交流，鼓励患者表达自己的想法。 加强与家属的交流，争取家属的配合，共同缓解病人紧张焦虑的情绪。,护理问题及措施,术后：,护理问题及措施,术后：,护理问题及措施,术后：,护理问题及措施,术后：,护理问题及措施,术后：,护理问题及措施,术后：,护理问题及措施,术后：,疾病相关知识介绍,布-加综合征,概念,布加氏综合征（Budd-Chiari Syndrom）: 是由肝静脉和/或上段下腔静脉阻塞性病变引起的一种肝后性门脉高压症。 1845年和1899年Budd和Chiari分别描述了本病，故称Budd-Chiari综合征,流行病学,本病的发生在西方国家较少见,多因
7、血液高凝引起,在东方国家,尤以我国和印度较为高发,多为发育异常引起.在我国,黄河流域沿岸最为多见,有明显的地域性。,解剖,肝静脉通常有左、中、右三支，它们分别在肝后段近右心房口处汇入下腔静脉,解剖,门静脉系统与腔静脉 系统有四处交通支： 胃底和食管下段 肛管和直肠下段 前腹壁 腹膜后,解剖,病因:,先天性发育异常 其他原因 非特异性静脉炎 服用避孕药 高凝状态 真性红细胞增多症 肿瘤 腔外压迫,病理,门静脉高压 肝静脉回流受阻：肝大 下腔静脉高压：腹水 临近器官受累：脾大 小肠静脉淤血: 消化不良 继发肝硬变，少数可形成肝癌 静脉曲张 心肾功能不全,常见临床表现,肝脾肿大伴脾亢 腹水 腹壁及食
8、道胃底静脉曲张 呕血，便血 双下肢静脉曲张,色素沉着 下肢肿胀及树皮样改变,常见临床表现,常见临床表现,临床表现,辅助检查:,影像学检查 B超 下腔静脉造影 CT及MRI DSA和CTA检查,特殊检查 内镜检查 肝穿刺活检,处理原则,非手术治疗 支持治疗 抗血小板治疗 处理腹腔积液 抢救食管、胃静脉出血 治疗肝肾综合征,处理原则,手术治疗 目的：消除或减轻肝脏和下腔静脉的淤 血以及门静脉高压症。 分类： 手术治疗 介入治疗 联合治疗,处理原则,并发症,肝性脑病 为门静脉-右心房或肠系膜上静脉-右心房转流或肠腔分流术后，未经处理的门静脉血直接入体循环后所致 心功能不全 为术后常见的并发症，为防止
9、心力衰竭，在解除梗阻后，立即给予强心利尿处理。包括西地兰0.4mg，速尿10-40mg，静脉注射，有助于减少心衰的发生 血胸 多为术中止血不彻底，吻合口瘘，胸腔闭式引流放置不当或术后抗凝治疗所致 腹水或乳糜腹 术中损伤所致,术前护理,心理护理 使用利尿剂 饮食的护理 使用保肝药物 适当限制病人活动，尤其对出血后贫血，巨脾，低蛋白血症及腹水者 指导病人做深呼吸运动，以减少呼吸道并发症,术后护理,体位的护理 保持引流管路的通畅 术后要严密监测生命体征，特别是心脏功能，必要时记录每小时尿量，监测中心静脉压 准确记录24小时出入量 密切注意病人意识状态，早期发现肝性脑病前期症状，如无意识的动作，答非所问，嗜睡及淡漠等 有下肢并发症者（下肢水肿）应抬高患肢，以利回流,术后护理,肝功能不良患者，术后慎用吗啡和巴比妥类药物 术后饮食的护理 警惕有无肺部感染，膈下脓肿，肠系膜静脉血栓形成及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生 患者痰多时，应给予雾化吸入，并协助病人排痰必要时吸痰 有腹水者注意腹围变化,探讨内容：,与心脏科探讨术前高血压的相关护理 与内分泌科探讨糖尿病合并副神经节瘤的相关护理 与综合ICU探讨两次手术后的重症护理,谢谢！,