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1、个性化肠内营养制剂的临床应用,瑞安市人民医院 营养门诊 戴福仁 副主任医师 2013.12.19 神经内科,什么是肠内营养制剂,这东西是要 经过肠道的 不是输到血 管里（肠外）,可以含有全 部所需营养 不仅仅是蛋 白粉那一种,粉剂、混悬 液、乳剂 不是饭菜 不算便宜,营养,肠内,制剂,肠内营养的分类,要素膳（elemental diet） 氨基酸单体：爱伦多、维沃 短 肽 类：百普素、百普力 非要素膳(non-elemental diet) 整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等 匀浆饮食 组件膳(module diet):蛋白质、脂肪 特殊应用膳食:瑞代，瑞能，康全力等,低白蛋白血症？ 高脂血症
2、？ 肝病？ 肾病？ 腹泻了怎么办？,多？,少？,特定人群 特定阶段 特定配方,其实肠内营养制剂 不是药品是食品,特殊医学用途配方食品,为了满足进食受限、消化吸收障碍或代谢紊乱等人群的每日营养需要， 或为了满足某种医学状况或疾病人群对部分营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的食品 该类食品必须在医生或临床营养师指导下使用，可以单独使用，也可以与普通食品或其他特殊膳食食品共同使用。,产品分类,一、全营养配方 指可作为单一营养素来源满足目标人群每日营养需求的特殊医学用途配方食品。 二、特定全营养配方 指可作为单一营养来源能够满足目标人群在特定疾病或医学状况下每日营养需求的特殊医学用途配方食品。
3、三、非全营养配方 指能够满足目标人群由于特定疾病或医学状况而产生的对能量、营养素或食品形态有特殊要求的特殊医学用途配方食品，不适合于作为单一营养来源。,选什么营养,肠内营养制剂分类,全营养配方,特定全营养配方,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,非全营养配方食品,匀浆膳,肝病型,肾病型,肺病型,骨质疏松型,肿瘤型,乳清蛋白粉,一般来说,下列肠内营养制剂中 口感最好、价格最便宜是,A、匀浆膳 B、氨基酸型 C、短肽型 D、整蛋白型,匀浆膳 匀浆膳药膳！,匀浆制剂系采用天然食物经捣碎器捣碎并搅拌后制成。 其成份需经肠道消化后才能被人体吸收和利用， 且残渣量较大。 适用于肠道功能正常的病人。,“膳”用“匀浆
4、”,母乳配方奶粉母乳！ 母乳中含有400多种营养元素大部分是有利于婴儿大脑发育的成长素是任何奶粉制造商都无法仿制的。,一般来说,下列肠内营养制剂中 肠粘膜增殖作用最弱的是,A、匀浆膳 B、氨基酸型 C、短肽型 D、整蛋白型,氨基酸型和短肽型的特点,优点： 分子量小 成分明确 无需消化即可直接或接近直接吸收 不含残渣或残渣极少,缺点： 口感差 渗透压高，容易产生渗透性腹泻 没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用,整蛋白型肠内营养制剂的特点,整蛋白氮源 大分子，接近等渗 口感好 价格低 刺激肠粘膜作用强 需要完善的消化吸收功能,肠内营养序贯疗法,氨基酸型 短肽型 整蛋白型 匀浆膳,特定全营养配方,糖尿
5、病型 肺病型 肾病 肿瘤型 肝病 骨质疏松型 透析型,特定全营养配方食品类型 糖尿病患者的全营养配方食品,低血糖指数 高膳食纤维,低于多少属于低血糖指数,45 55 65 75,糖尿病配方中膳食纤维应不低于,0.5g/100kcal 1.0g/100kcal 2.0g/100kcal 1.5g/100kcal,肝病配方中 支链氨基酸含量应不低于,占总氨基酸的 30% 占总氨基酸的 40% 占总氨基酸的 50% 占总氨基酸的 20%,强化精氨酸,高蛋白、高维生素、适量中链脂肪,强化B族维生素,肌肉衰减综合症患者营养配方 亮氨酸应不低于,1.0mg/100kcal 1.5mg/100kcal 2.
6、5mg/100kcal 3.0mg/100kcal,肿瘤患者的全营养配方食品,蛋白质含量不低于3.5g/100kcal。 精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸免疫营养素 高能、高脂肪酸（3） 生姜提取物、姜烯酮有效减轻呕吐症状 香菇多糖抗肿瘤效果,非透析治疗的肾病患者配方,低蛋白、低脂肪、高碳水化合物、必需氨基酸改善EAA与NEAA比例，促进体内蛋白质，减轻肾脏负担，纠正氨基酸代谢紊乱 组氨酸和-酮酸缓解氮质血症 高能量密度为限制液体量合成,CKD病人 何时开始低蛋白饮食,慢性肾病的营养治疗,CKD的营养治疗方案,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 2005,肺疾患专用制剂,脂肪含量较高，产热比例达到 41%
7、-55% ； 糖类含量很低，产热比例降至 27%-39% ，以降低 CO 2 产生； 蛋白质含量应足以维持瘦体组织并满足合成代谢需要； 热量密度达到 1.5kcal/ml ，用以限制液体摄入。,非全营养配方食品,营养素组件：以单一或多种宏量和或维生素矿物质为基础的非全营养配方食品 增稠组件：增加液体食品的粘稠度并降低其流动性，以延迟气道保护机制的启动时间，防止或减少吞咽过程中的误吸的发生，适用于吞咽障碍或和有误吸风险的患者。 电解质口服液：以碳水化合物为基础并添加电解质，适用于呕吐、腹泻患者以及手术患者术前服用。 清流质配方：以碳水化合物和蛋白质为基础，不添加脂肪、低渣的液体配方食品，能够降低
8、肠道消化负担，适用于围手术期，肠功能紊乱的患者。,非全营养配方,乳清蛋白粉 水溶性维生素 脂溶性维生素 谷氨酰胺 麦芽糊精 微量元素 DHA MCT,低蛋白血症就知道用人血白蛋白针？,别忘了还有乳清蛋白粉 -乳球蛋白 -乳白蛋白 免疫球蛋白 乳铁蛋白,EN途径的选择,按预计EN应用时间 4W PEG/PEJ 按照生理模式优先顺序 经口胃幽门后空肠 如有误吸风险 胃肠减压+空肠喂养,那些病人需要肠内营养支持,临床医师要选择营养支持治疗的依据是什么？,营养筛查和评定,营养风险筛查（NRS2002),营养支持,肠外营养支持(Parenteral Nutrition, PN) 通过外周或中心静脉途径
9、肠内营养支持 (Enteral Nutrition, EN) 通过喂养管经胃肠道途径,营养风险筛查、营养评价,胃肠道功能评估,有胃肠道功能,无胃肠道功能,肠内营养,肠外营养,营养支持时间4周,短期（4 周）,长期（4 周）,胃/空肠造口,胃/空肠管,外周静脉肠外营养,中心静脉肠外营养,胃肠道功能再评估,胃肠道功能恢复,整蛋白制剂,要素制剂,全量营养者逐步过渡到正常进食,部分营养者予肠外营养补充,逐步过渡到全肠内营养,逐步过渡到整蛋白及正常进食,是,否,是,否,完整,部分,营养素能耐受,38,临床营养指征,血流动力学稳定的情况下,只要肠道功能允许，首选肠内营养,何谓血流动力学稳定,复苏后，可用药
10、物或机器维持病情稳定，并有好转趋势 手术后，麻醉药在体内代谢并排除，一般6小时可在体内完全清除,为什么要尽可能用肠内营养？,20%能量喂菌（有益肠道菌群）； 50%能量固肠（稳固肠道）； 100%能量养人（营养均衡）。 能给多少就给多少，都是有益的,能量与基本底物供给,EN不足时,何时联用PN,2. 如果患者无营养不良，只有发生营养不良的风险，无法EN或EN量不足，何时开始PN？,1. 如果患者存在营养不良，又无法进行肠内营养，复苏后立即开始肠外营养,肠外营养的时机,44,所有3天内不可能正常进食、又无法进行EN的患者，应该在 24 48 小时内加用肠外营养（C）,2009年8月 ESPEN指
11、南说,重症患者如无营养不良，7天内无法肠内营养时，肠外营养应等待7天后再给（E）,2009年6月 ASPEN指南说,4640例ICU患者，随机归入早期肠外营养和延迟肠外营养组 两组在给予早期肠内营养的基础上，分别在入ICU 48小时内或第8天开始肠外营养,2007年 8月-2010年11月， 7个ICU，NRS3，BMI17,有营养风险 而无营养不良的患者,晚期PN组患者存活出ICU比例高,HR：1.06 95%CI：1.001.13 P=0.04,晚期PN组患者存活出院比例高,HR： 1.06 95%CI：1.001.13 P=0.04,该研究隐藏的局限与缺陷 局限在无营养不良的重症患者 B
12、MI30的占18-20% 排除了二次入ICU的重症患者 NRS 3分约占45%，NRS 4分占37%，合82% ICU平均停留3-4天,该研究的警示 在无营养不良的重症患者， NRS 3分- 4分，早期积极PN不一定获益 短期内病情、ICU平均停留3-4天能恢复的重症患者，早期积极PN不一定获益,什么时候用PN？,患者已存在营养不良，但消化道不能耐受EN时，可用PN 患者已存在营养不良，EN不能很快达到目标量，应同时开展EN和PN EN开始后在57天后，仍无法达到目标量的60%，应以PN做补充（SPN）,腹泻案例【序贯肠内营养支持】,米汤200ml+谷氨酰胺5g qid，益生菌 低脂型全营养素200mL+谷氨酰胺5g tid，米汤200ml tid 低脂型全营养素200mL+谷氨酰胺5g qid,米汤200ml bid 高蛋白全营养素200mL+谷氨酰胺5g tid，低脂型全营养素200mL tid 高蛋白全营养素200mL/次 3次/d +匀浆膳高蛋白型200ml tid 匀浆膳高蛋白型250ml一日六次,