创伤骨折后并发症评估与护理进展ppt课件.ppt

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1、创伤骨折并发症创伤骨折并发症 评估与护理进展评估与护理进展 前言前言 生命健康的三大杀手：生命健康的三大杀手： 创伤、肿瘤、心血管疾病。创伤、肿瘤、心血管疾病。 现代化建设、交通高速化、运动兴趣现代化建设、交通高速化、运动兴趣 交通事故、坠落、塌方、交通事故、坠落、塌方、 地震、暴力激战正地震、暴力激战正 前言前言 全世界死亡全世界死亡 创伤创伤350350万人万人 每年我国因创伤致死每年我国因创伤致死1010万余人，万余人， 伤者百万人，伤者百万人， 创伤占死亡第五位；创伤占死亡第五位； 占占134134岁居民死亡率第一位岁居民死亡率第一位 我国常见创伤原因我国常见创伤原因 1. 1. 交通

2、事故伤（交通事故伤（40.2%40.2%） 20082008年我国共发生道路交通事故年我国共发生道路交通事故265204265204起，起， 造成造成7348473484人死亡，人死亡， 304919304919人受伤人受伤 （公安部交通管理局公布数据）（公安部交通管理局公布数据） 2. 2. 治安事件伤（治安事件伤（26.7%26.7%） 3. 3. 工业外伤（工业外伤（20.3%20.3%） 4. 4. 其它伤因（其它伤因（12.8%12.8%） 跌倒、烧伤、爆震和电击等跌倒、烧伤、爆震和电击等 据我国据我国1042810428例调查验证例调查验证 国际创伤急救模式国际创伤急救模式 英美模

3、式：英美模式： 把伤员送给医生，注重院前急救把伤员送给医生，注重院前急救 法德模式：法德模式： 把医生送给病人，注重现场急救把医生送给病人，注重现场急救 我国模式：我国模式： 多样性，缺乏循证依据多样性，缺乏循证依据 我国创伤急救的现状我国创伤急救的现状 1.1.各地建立了创伤急救中心；各地建立了创伤急救中心； 2.2.模式不规范，管理机制不健全；模式不规范，管理机制不健全； 3.3.缺乏法律保障；缺乏法律保障； 4.4.装备相对落后，技术力量不足；装备相对落后，技术力量不足； 5.5.大多数医院急诊仍是分诊形式，大多数医院急诊仍是分诊形式， 如内急诊、急诊外科。急诊人员如内急诊、急诊外科。急

4、诊人员 以内科为主，创伤急救仍依靠个专科会诊。以内科为主，创伤急救仍依靠个专科会诊。 创伤急救各自为政：创伤急救各自为政：911=120+110+119+122+999911=120+110+119+122+999 创伤后并发症创伤后并发症 创伤并发症概念 1 创伤并发症的监护 3 2 骨科常见创伤并发症 重度创伤重度创伤 重度创伤的概念 1 重度创伤的并发症及监护 3 2 骨科常见重度创伤 工农业及交通运输业的发展，工农业及交通运输业的发展， 交通伤呈上升趋势，交通伤呈上升趋势， 不安全隐患的工伤事故也屡有发生。不安全隐患的工伤事故也屡有发生。 创伤性骨折、多发伤患者日益增多，创伤性骨折、多

5、发伤患者日益增多， 来势凶、发展快，常常危及患者的生命。来势凶、发展快，常常危及患者的生命。 如何及时准确的给予急救和监护，是如何及时准确的给予急救和监护，是 我们做好护理工作的关键。我们做好护理工作的关键。 重度创伤重度创伤 是在不可抗拒和不可预料的突然是在不可抗拒和不可预料的突然 外力作用下，对人体造成的多发甚至致命外力作用下，对人体造成的多发甚至致命 的脏器和系统的损伤。以骨折为主体的多的脏器和系统的损伤。以骨折为主体的多 发性损伤，往往导致创伤性休克、脂肪栓发性损伤，往往导致创伤性休克、脂肪栓 塞综合症、挤压综合症、应激性溃疡、骨塞综合症、挤压综合症、应激性溃疡、骨 筋膜氏综合征等，严

6、重的甚至可威胁病人筋膜氏综合征等，严重的甚至可威胁病人 的生命。的生命。 处理原则处理原则 应先抢救生命，然后抢救肢体；应先抢救生命，然后抢救肢体； 先重后轻，先急后缓先重后轻，先急后缓 。 由于严重创伤后，伤情复杂，护理以由于严重创伤后，伤情复杂，护理以 安全需要、生理及病理反应需要、依赖需安全需要、生理及病理反应需要、依赖需 要为主，这些需要互相制约并互相影响。要为主，这些需要互相制约并互相影响。 重度创伤重度创伤 重度创伤的概念 1 重度创伤的并发症及监护 3 2骨科常见重度创伤 常见重度创伤常见重度创伤 脊髓损伤伴高位 截瘫； 旋转和垂直不稳 定的骨盆环损伤 伴失血性休克； 多根多处肋

7、骨骨 折伴脏器损伤； 常见重度 创伤 以骨折为主体的 多发性损伤； 严重的挤压伤； 关节离断伤； 重物打击、火器 伤等等 常见重度创伤常见重度创伤 一、脊髓损伤一、脊髓损伤 重度创伤重度创伤脊髓损伤脊髓损伤 脊髓损伤脊髓损伤 指脊髓由于外伤、肿瘤、感染等因素指脊髓由于外伤、肿瘤、感染等因素 造成脊髓内出血、水肿、炎症反应，导致造成脊髓内出血、水肿、炎症反应，导致 脊髓细胞坏死、轴突崩解，并出现肢体感脊髓细胞坏死、轴突崩解，并出现肢体感 觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现 ，临床上称为，临床上称为 “ “截瘫截瘫” ”。 脊柱和脊髓的损伤多见于地震塌方等事故

8、脊柱和脊髓的损伤多见于地震塌方等事故 中的重物压砸、高空坠落和车祸等情况。伤中的重物压砸、高空坠落和车祸等情况。伤 情较严重复杂，情较严重复杂， 低位脊髓损伤低位脊髓损伤 常致截瘫，高常致截瘫，高 位脊髓的损伤位脊髓的损伤 常可导致伤员常可导致伤员 当即死亡。当即死亡。 重度创伤脊髓损伤 急救措施急救措施 救助人员在抢救因地震、塌方、车祸等事故中的救助人员在抢救因地震、塌方、车祸等事故中的 伤员时，若怀疑有脊柱骨折的，均应按脊柱骨折伤员时，若怀疑有脊柱骨折的，均应按脊柱骨折 处理。不要对伤员任意翻身、扭曲。处理。不要对伤员任意翻身、扭曲。 严禁使用严禁使用: :一人托抱式的般运；两个人一人抬头

9、一人托抱式的般运；两个人一人抬头 部，一人抬腿的搬运方法。部，一人抬腿的搬运方法。 急救措施急救措施 正确的方法正确的方法：将伤员的双下肢伸直，双上：将伤员的双下肢伸直，双上 肢也伸直放在身旁，木板放在伤员一侧，肢也伸直放在身旁，木板放在伤员一侧， 注意：注意：搬运脊柱损伤的伤员必须用硬木板搬运脊柱损伤的伤员必须用硬木板 。在急救现场可用门板、黑板、或工地的。在急救现场可用门板、黑板、或工地的 跳板。至少要有三人同时水平将伤员托起跳板。至少要有三人同时水平将伤员托起 ，轻轻放在木板上，整个过程动作要协调，轻轻放在木板上，整个过程动作要协调 统一、轻柔稳妥、保护伤员躯体平起平落统一、轻柔稳妥、保

10、护伤员躯体平起平落 防止躯干扭转。防止躯干扭转。 急救措施急救措施 严重的合并症严重的合并症 （一）呼吸功能不全（一）呼吸功能不全 患者因脊髓损伤并截瘫而导致呼吸功患者因脊髓损伤并截瘫而导致呼吸功 能不全，呼吸形态改变、咳痰无力。能不全，呼吸形态改变、咳痰无力。 严重者严重者：明显呼吸困难、发绀，听诊有广：明显呼吸困难、发绀，听诊有广 泛罗音、呼吸音减弱至消失。动脉血气分泛罗音、呼吸音减弱至消失。动脉血气分 析有低血氧症；胸片尚未能显示之前具有析有低血氧症；胸片尚未能显示之前具有 参考价值。参考价值。 严重的合并症严重的合并症 （二）恶性高热（二）恶性高热 患者因截瘫平面高而影响体温调节中枢患

11、者因截瘫平面高而影响体温调节中枢 ，同时，神经功能受损，使患者损伤平面，同时，神经功能受损，使患者损伤平面 以下排汗功能减退或丧失，导致患者体温以下排汗功能减退或丧失，导致患者体温 持续在持续在3839.53839.5之间，有时可持续在之间，有时可持续在4040以以 上水平，且对药物降温效果差。上水平，且对药物降温效果差。 治疗：治疗：以物理降温为主，保持体液平衡。以物理降温为主，保持体液平衡。 严重的合并症严重的合并症 （三）（三）顽固性低钠顽固性低钠 严重急性脊髓损伤的病人常于伤后一周内伴发严重急性脊髓损伤的病人常于伤后一周内伴发 低渗性低钠血症。尿钠的排出明显增多。检测尿低渗性低钠血症。

12、尿钠的排出明显增多。检测尿 钠的浓度甚至超过血钠水平，此种情况与抗利尿钠的浓度甚至超过血钠水平，此种情况与抗利尿 激素分泌异常综合征较为一致。激素分泌异常综合征较为一致。 尤其是颈髓段的损伤，由于交感神经系统遭到尤其是颈髓段的损伤，由于交感神经系统遭到 破坏，肾素和醛固酮的分泌也会减少，导致钠的破坏，肾素和醛固酮的分泌也会减少，导致钠的 异常丢失，引发低钠血症。静脉输注过量液体也异常丢失，引发低钠血症。静脉输注过量液体也 可以引发低渗性低钠血症。可以引发低渗性低钠血症。 治疗：治疗：监控血钠监控血钠（130150mmol/l) 130150mmol/l) ， 按原则补钠。按原则补钠。 低钠血症

13、尤其是急性严重的低钠血症可低钠血症尤其是急性严重的低钠血症可 以引起脑水肿和脑缺血，严重者可致脑疝以引起脑水肿和脑缺血，严重者可致脑疝 ，甚至死亡，应引起足够重视。颈髓损伤，甚至死亡，应引起足够重视。颈髓损伤 导致高位完全性截瘫病人常出现顽固性的导致高位完全性截瘫病人常出现顽固性的 难以纠正的低血钠现象。难以纠正的低血钠现象。 严重的合并症严重的合并症 补钠原则：补钠原则：根据血钠值，当日补给根据血钠值，当日补给1/21/2和日需要和日需要 量量4.5g,4.5g,后视血钠值进一步补充。后视血钠值进一步补充。 需补充的钠量（需补充的钠量（mmol/lmmol/l） 血钠正常值（血钠正常值（14

14、2142）- -血钠测得值血钠测得值 体重体重 （kgkg）0.60.6（女性（女性0.50.5）。）。 按按17 mmol/l Na17 mmol/l Na1g1g钠盐计算补给氯化钠。钠盐计算补给氯化钠。 严重的合并症严重的合并症 重度创伤重度创伤重度创伤重度创伤 二、骨盆骨折二、骨盆骨折 骨盆骨折骨盆骨折 外固定外固定 重度创伤重度创伤骨盆骨折骨盆骨折 骨盆骨折骨盆骨折 是指骨盆壁的一处或多处连续性中断。是指骨盆壁的一处或多处连续性中断。 年龄呈两个高峰期：年龄呈两个高峰期：20204040岁；岁；6565岁以上。岁以上。 发发病率：病率：占全身骨折的占全身骨折的1%1%3%3%。 常见的

15、病因：常见的病因：外伤（压砸、撞挤和高处坠落）外伤（压砸、撞挤和高处坠落） 由于骨盆具有负重、保护盆腔内脏和传递由于骨盆具有负重、保护盆腔内脏和传递 人体力线的作用，因此严重的骨盆骨折会造成人体力线的作用，因此严重的骨盆骨折会造成 严重的后果，必须及时抢救治疗。严重的后果，必须及时抢救治疗。 重度创伤重度创伤骨盆骨盆骨折骨折 Tile Tile根据骨折稳定性分类：根据骨折稳定性分类： A A型：型：稳定的骨盆环损伤稳定的骨盆环损伤, ,骨折轻度移位骨折轻度移位 B B型：型：旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤, ,损损 伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完伤的骨盆后侧张

16、力带和骨盆底仍保持完 整无损伤整无损伤, ,髋骨可发生旋转不稳定。髋骨可发生旋转不稳定。 C C型：型：旋转及垂直均不稳定骨折。旋转及垂直均不稳定骨折。 重度创伤重度创伤骨盆骨盆骨折骨折 A A型：稳定骨折型：稳定骨折 轻度移位，为累轻度移位，为累 及骨盆环的骨折及骨盆环的骨折 无需外科介入无需外科介入 重度创伤重度创伤骨盆骨盆骨折骨折 B B型：型：骨折相对稳定或部分骨折相对稳定或部分旋转不稳、垂直稳定的骨盆环旋转不稳、垂直稳定的骨盆环 损伤损伤, ,损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤, , 髋骨可发生旋转不稳定。髋骨可发生旋转不稳定。视

17、具体情况来决定是否手术。视具体情况来决定是否手术。 重度创伤重度创伤骨盆骨盆骨折骨折 C C型：型：旋转及垂直均不稳定骨折，病人身体旋转及垂直均不稳定骨折，病人身体 条件允许时条件允许时基本需要外科介入。基本需要外科介入。 重度创伤重度创伤骨盆骨盆骨折骨折 C C型型 前方骨盆前方骨盆 环损伤，环损伤， 耻骨联合耻骨联合 单或双支单或双支 骨折。骨折。 严重的合并症严重的合并症 1 1、腹膜后血肿腹膜后血肿 骨盆腔内血管丰富，骨盆骨折易引起严骨盆腔内血管丰富，骨盆骨折易引起严 重出血，短时间内可形成腹膜后巨大血肿重出血，短时间内可形成腹膜后巨大血肿 ，病人出现失血性休克，病人出现失血性休克 ，

18、休克发生率高达，休克发生率高达 303058% 58% ，是最常见、最紧急、最严重的，是最常见、最紧急、最严重的 并发症。此类病人入院时立即安置入外科并发症。此类病人入院时立即安置入外科 重症监护病房，迅速给予妥善的体位和固重症监护病房，迅速给予妥善的体位和固 定，同时及时抢救，否则可丧失生命或造定，同时及时抢救，否则可丧失生命或造 成终身残疾成终身残疾 。 严重的合并症严重的合并症 2 2、腹腔内脏损伤、腹腔内脏损伤 分为实质性和空腔脏器损伤。表现为分为实质性和空腔脏器损伤。表现为 腹痛、腹肌紧张、腹膜刺激征阳性，腹腔腹痛、腹肌紧张、腹膜刺激征阳性，腹腔 穿刺可抽出不凝血等。实质性脏器损伤为

19、穿刺可抽出不凝血等。实质性脏器损伤为 肝肾与脾破裂，表现为腹痛与失血性休克肝肾与脾破裂，表现为腹痛与失血性休克 ；空腔脏器损伤可见肠爆破穿孔或断裂，；空腔脏器损伤可见肠爆破穿孔或断裂， 表现为急性弥漫性腹膜炎表现为急性弥漫性腹膜炎 。 严重的合并症严重的合并症 3 3、膀胱、后尿道损伤、膀胱、后尿道损伤 出现血尿，不能自解小便及下腹部疼痛；导尿时，导尿管出现血尿，不能自解小便及下腹部疼痛；导尿时，导尿管 难以进入膀胱，并引出血尿；向尿管中注入生理盐水后抽难以进入膀胱，并引出血尿；向尿管中注入生理盐水后抽 液体量显著减少。液体量显著减少。 4 4、直肠损伤、直肠损伤 大便带血，排便困难及腹膜刺激

20、征阳性等。直肠损伤较少大便带血，排便困难及腹膜刺激征阳性等。直肠损伤较少 见，是会阴部撕裂伤的后果。直肠损伤时肛门指套有血迹见，是会阴部撕裂伤的后果。直肠损伤时肛门指套有血迹 ，有时可触及剌伤直肠的骨折端或直肠破裂。表现为腹痛，有时可触及剌伤直肠的骨折端或直肠破裂。表现为腹痛 及里急后重感或肛门出血及里急后重感或肛门出血 5 5、腰骶神经和坐骨神经损伤、腰骶神经和坐骨神经损伤 主要是腰骶神经丛损伤和坐骨神经损伤主要是腰骶神经丛损伤和坐骨神经损伤, ,较少见。表现为会较少见。表现为会 阴部、臀部、股部感觉消失，需经阴部、臀部、股部感觉消失，需经CTCT或或MIRMIR检查可确诊。检查可确诊。 重

21、度创伤重度创伤多发伤多发伤 三、以骨折为主体的多发性损伤三、以骨折为主体的多发性损伤 重度创伤重度创伤多发伤多发伤 多发伤多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或是指在同一伤因打击下，人体同时或 相继有两处或两处以上的解剖部位或脏器受相继有两处或两处以上的解剖部位或脏器受 到严重损伤，即使这些损伤单独存在也可以到严重损伤，即使这些损伤单独存在也可以 危及生命。多发伤不是各种创伤单独的相加危及生命。多发伤不是各种创伤单独的相加 ，而是一种对全身影响较大、病理生理变化，而是一种对全身影响较大、病理生理变化 较严重的损伤，多因严重休克、大出血、呼较严重的损伤，多因严重休克、大出血、呼 吸障碍等而死亡。

22、吸障碍等而死亡。 重度创伤重度创伤多发伤多发伤 多发伤的特点：多发伤的特点： 损伤部位多；损伤部位多； 开放伤和闭合伤同时存在；开放伤和闭合伤同时存在； 明显外伤、隐蔽伤同时存在；明显外伤、隐蔽伤同时存在； 不同系统伤的症状和体征互相影响；不同系统伤的症状和体征互相影响； 多半伤员不能自诉伤情；多半伤员不能自诉伤情； 医护人员容易把注意力集中在开放伤。医护人员容易把注意力集中在开放伤。 漏诊、误诊机会多。漏诊、误诊机会多。 重度创伤重度创伤多发伤多发伤 抢救重点：抢救重点： 维持呼吸道通畅；维持呼吸道通畅； 抗休克、止血，活动性的大出血；抗休克、止血，活动性的大出血； 呼吸骤停的抢救；呼吸骤停

23、的抢救； 做好伤肢的外固定。做好伤肢的外固定。 重度创伤重度创伤多发伤多发伤 伤口处理原则伤口处理原则 异异 物物不去除不去除 膨出物膨出物不回纳不回纳 骨骨 折折要固定要固定 重度创伤重度创伤 重度创伤的概念 1 重度创伤的并发症及监护 3 2 骨科常见重度创伤 重度创伤的并发症重度创伤的并发症 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征创伤性休克创伤性休克 应激性溃疡应激性溃疡 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 挤压综合征挤压综合征 重度创伤并发症 气性坏疽气性坏疽 重度创伤重度创伤的并发症的并发症 一、创伤性休克一、创伤性休克 重度创伤重度创伤的并发症的并发症 创伤性休克创伤性休克 是指机体由于遭受严重创

24、伤刺激，通过是指机体由于遭受严重创伤刺激，通过 血管血管- -神经反射引起的一系列变化，是严重神经反射引起的一系列变化，是严重 创伤的常见并发症。创伤的常见并发症。 主要表现为：主要表现为：表情淡漠、反应迟钝、浅表情淡漠、反应迟钝、浅 昏迷、呼吸急促或进行性呼吸困难、发绀、昏迷、呼吸急促或进行性呼吸困难、发绀、 脉细速、血压下降、脉压差小或血压几乎测脉细速、血压下降、脉压差小或血压几乎测 不到，表浅静脉萎陷，尿少或无尿。不到，表浅静脉萎陷，尿少或无尿。 创伤性休克临床表现与程度创伤性休克临床表现与程度 中度休克 重度休克 轻度休克 估计失血量800ml以 下，占全身20%；收 缩压正常或稍升高

25、， 舒张压增高，脉压减 小；脉搏100次/分以 下，尚有力；尿量正 常；神志清楚伴有痛 苦表情，精神紧张， 口渴，恶心 估计失血量 8001750ml，占全 身20% 40%；收缩 压9070mmHg，脉 压明显缩小，脉搏 100 120次/分；尿 少；表情淡漠反应迟 钝，呼吸浅快，肤色 苍白，肢端厥冷，浅 表静脉明显萎缩，毛 细血管回流迟缓 估计失血量1750ml以 上，占全身45%以上 ；收缩压70mmHg以 下或测不到；脉搏 120次/分，细弱或摸 不清；尿少或无尿； 意识模糊甚至昏迷， 肤色灰紫或紫斑，四 肢湿冷，浅表静脉塌 陷，毛细血管回流明 显迟缓 重度创伤重度创伤的并发症的并发症

26、 休克的早期诊断休克的早期诊断 对护理人员来讲，休克的早期征象对病对护理人员来讲，休克的早期征象对病 情判断十分重要，此时是抢救休克的良好情判断十分重要，此时是抢救休克的良好 时机。出现以下征象时提醒我们患者已进时机。出现以下征象时提醒我们患者已进 入休克状态：入休克状态： 1 1、一看：烦躁不安，唇色苍白、一看：烦躁不安，唇色苍白 2 2、二摸：皮肤发凉，脉搏增快、二摸：皮肤发凉，脉搏增快 3 3、三测：血压正常，脉压减小、三测：血压正常，脉压减小 4 4、尿量减少、尿量减少 失血量的估计失血量的估计 严重创伤患者失血量的多少与伤后时严重创伤患者失血量的多少与伤后时 间长短、受伤部位及伤情的

27、严重程度间长短、受伤部位及伤情的严重程度 均有关，因此粗略的估计，作为在抢均有关，因此粗略的估计，作为在抢 救过程中治疗、护理时的参考。以下救过程中治疗、护理时的参考。以下 是成人骨折失血量的大概估计：是成人骨折失血量的大概估计： 失血量的估计失血量的估计 四肢损伤（一侧）四肢损伤（一侧） 失血量失血量 肱骨干骨折：肱骨干骨折： 200-400ml200-400ml 尺桡骨双骨折：尺桡骨双骨折： 200-400ml200-400ml 股骨干骨折：股骨干骨折： 600-1000ml600-1000ml 胫腓骨双骨折：胫腓骨双骨折： 500-800ml500-800ml 失血量的估计失血量的估计

28、其他损伤其他损伤 失血量失血量 骨盆骨折：骨盆骨折： 800-1200ml800-1200ml 多发肋骨骨折，血气胸：多发肋骨骨折，血气胸： 500-1500ml500-1500ml 大面积软组织挫伤及剥脱大面积软组织挫伤及剥脱 1000-2000ml1000-2000ml 四肢动脉损伤：四肢动脉损伤： 达达1000ml1000ml以上以上 腹腔脏器损伤：腹腔脏器损伤： 400-1000ml400-1000ml 严重开放颅脑损伤：严重开放颅脑损伤： 达达1000ml1000ml左右左右 早期诊断早期诊断 血压下降不是休克的诊断标准血压下降不是休克的诊断标准 ！ 休克代偿期休克代偿期 血容量丢失

29、：血容量丢失：20%(800ml)20%(800ml) 神志：清楚，但紧张、烦躁神志：清楚，但紧张、烦躁 口渴：明显口渴：明显 皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉 脉搏：脉搏：100bpm100bpm，有力有力 血压：血压：SBPSBP正常或升高，正常或升高，DBPDBP升高，脉压差减低升高，脉压差减低 周围循环：毛细血管充盈正常或延缓周围循环：毛细血管充盈正常或延缓 尿量：正常或减少尿量：正常或减少 护理要点护理要点 病情观察病情观察 一看，二摸，三测，四尿量一看，二摸，三测，四尿量 护理要点护理要点 一看一看 1 1、意识、表情：、意识、表情： 意识和表情

30、的变化反应中枢神经系统意识和表情的变化反应中枢神经系统 的血液灌注量和缺氧程度。的血液灌注量和缺氧程度。 休克早期：休克早期：全身血液重新分配，脑供血得到全身血液重新分配，脑供血得到 相对保证，呈轻度缺氧状态，表现为烦躁不安或相对保证，呈轻度缺氧状态，表现为烦躁不安或 兴奋；兴奋； 随着休克的加重，随着休克的加重，缺氧程度加深，神经细胞缺氧程度加深，神经细胞 反应性降低，由兴奋转为抑制，患者反应迟钝，反应性降低，由兴奋转为抑制，患者反应迟钝， 神情淡漠，甚至昏迷。神情淡漠，甚至昏迷。 护理要点护理要点 2 2、皮肤色泽、皮肤色泽 皮肤的颜色及肢端温、湿度显示了外周微循环皮肤的颜色及肢端温、湿度

31、显示了外周微循环 的血流状态。的血流状态。 休克早期休克早期：外周血管收缩，皮肤苍白，尤其：外周血管收缩，皮肤苍白，尤其 是面颊、口唇及甲床；休克中期，血流缓慢，甲是面颊、口唇及甲床；休克中期，血流缓慢，甲 床毛细血管充盈时间明显延长；床毛细血管充盈时间明显延长； 如胸、腹壁出现散在的出血点及瘀斑如胸、腹壁出现散在的出血点及瘀斑，则提，则提 示病情变化，进入了示病情变化，进入了DICDIC期。肤色的改变往往先期。肤色的改变往往先 于脉搏、血压的改变，恢复时则迟。于脉搏、血压的改变，恢复时则迟。 护理要点护理要点 二摸二摸 肢端温、湿度肢端温、湿度 肤色苍白、温度减低，同时出冷汗是肤色苍白、温度

32、减低，同时出冷汗是 交感神经极度兴奋趋向衰竭的体征。交感神经极度兴奋趋向衰竭的体征。 休克早期休克早期，只有手足发凉；，只有手足发凉； 到了休克中晚期到了休克中晚期，患者肢端厥冷，并，患者肢端厥冷，并 且温度降低范围逐渐扩大。且温度降低范围逐渐扩大。 护理要点护理要点 三测三测 脉搏、血压脉搏、血压 脉搏及血压反应了心搏量，脉搏的改变出现脉搏及血压反应了心搏量，脉搏的改变出现 在血压变化之前。在血压变化之前。 休克早期：休克早期：脉搏加快，收缩压往往还在正常脉搏加快，收缩压往往还在正常 范围内，但是舒张压升高，致使脉压减小（范围内，但是舒张压升高，致使脉压减小（ 30mmHg30mmHg）。现

33、常用休克指数来判断急性血容）。现常用休克指数来判断急性血容 量减少的程度：量减少的程度： 休克指数休克指数 = = 脉率 动脉收缩压（ mmHg） 护理要点护理要点 休克指数：休克指数：正常值为正常值为0.50.5左右。左右。 指数指数=1=1， 表示血容量丧失表示血容量丧失20% 30%20% 30%； 指数指数1 21 2，表示血容量丧失，表示血容量丧失30% 50%.30% 50%. “ “血压脉率差法血压脉率差法” ”： 收缩压（收缩压（mmHgmmHg）脉率（次脉率（次/ /分）分）= =正数或正数或1 1为正常，为正常， 若等于若等于0 0则为休克的临界点，则为休克的临界点， 若为

34、负数或若为负数或1 1即为休克。即为休克。 休克评估休克评估 触及桡动脉搏动，收缩压80mmHg 触及股动脉搏动，收缩压 70mmHg 触及颈动脉搏动，收缩压 60mmHg 护理要点护理要点 护理要点护理要点 四尿量四尿量 尿量是观察休克的重要指标，也是判断肾功尿量是观察休克的重要指标，也是判断肾功 能状态的依据。应给患者留置尿管，便于观察尿能状态的依据。应给患者留置尿管，便于观察尿 量、尿色及尿比重。量、尿色及尿比重。 正常人尿量约正常人尿量约50ml/h50ml/h，尿比重，尿比重1.0151.0251.0151.025。 当收缩压在当收缩压在80mmHg80mmHg左右时，如肾功能正常，

35、每左右时，如肾功能正常，每 小时的尿量应为小时的尿量应为2030ml2030ml； 当收缩压当收缩压 70mmHg70mmHg，则会出现少尿或无尿；，则会出现少尿或无尿； 当血压已正常，仍有少尿和尿比重降低，则要当血压已正常，仍有少尿和尿比重降低，则要 警惕警惕肾功能衰竭肾功能衰竭的可能。的可能。 护理要点护理要点 急救护理急救护理 1 1、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 2 2、给氧、给氧 3 3、补充血容量、补充血容量 4 4、止血、包扎、固定、止血、包扎、固定 常规在接诊此类病人时，常规在接诊此类病人时， 第一时间建立第一时间建立 2 2条条 静脉通道静脉通道。 重度创伤重度创伤的并发症

36、的并发症 二、二、脂肪栓脂肪栓 塞综合征塞综合征 重度创伤重度创伤的并发症的并发症 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 是发生在严重创伤，特别是多发性骨折后是发生在严重创伤，特别是多发性骨折后 ，以进行性低氧血症、呼吸窘迫、意识障碍，以进行性低氧血症、呼吸窘迫、意识障碍 、皮肤黏膜出血点或是瘀斑等为特征的临床、皮肤黏膜出血点或是瘀斑等为特征的临床 综合征。综合征。 其发病率男性高于女性，其发病率男性高于女性， 男女之比约为男女之比约为3 3：1 1。 本征发病突然、进展迅速、病情严重，本征发病突然、进展迅速、病情严重， 若诊断治疗不及时，死亡率可高达若诊断治疗不及时，死亡率可高达10%10%15%.

37、15%. 重度创伤重度创伤的并发症的并发症 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 患者呼吸功能不全、发绀，胸部患者呼吸功能不全、发绀，胸部 X X 线片显示有广线片显示有广 泛性肺实变，因缺氧可导致烦躁不安、嗜睡、甚至泛性肺实变，因缺氧可导致烦躁不安、嗜睡、甚至 昏迷和死亡。昏迷和死亡。 在各类骨折中多见于下肢骨折，其中在各类骨折中多见于下肢骨折，其中胫腓骨多胫腓骨多 处骨折占处骨折占20%20%，股骨骨折，股骨骨折9%9%，胫骨骨折，胫骨骨折3.4%3.4%。 由于骨折处髓内腔血肿张力过大，骨髓被破坏由于骨折处髓内腔血肿张力过大，骨髓被破坏 ，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，而引起肺、脑组织，脂肪滴进入破

38、裂的静脉窦内，而引起肺、脑组织 栓塞。因此，在外伤骨折急救、处理和手术时，对栓塞。因此，在外伤骨折急救、处理和手术时，对 上述病人应予以警惕。上述病人应予以警惕。 脂肪栓塞临床表现脂肪栓塞临床表现 1.1.发生时间：发生时间：一般在创伤后一般在创伤后1 1 6 6天发生，天发生， 尤以伤后尤以伤后12 12 48h48h多见。多见。 2.2.肺功能不全：肺功能不全：具有典型的临床过程，经过复苏治疗，伤员具有典型的临床过程，经过复苏治疗，伤员 全身情况好转，但在第二天或第三天突然出现：全身情况好转，但在第二天或第三天突然出现： 面色苍白、心动过速（可至面色苍白、心动过速（可至120 120 14

39、0140次次/ /分）、分）、 呼吸急促（呼吸急促（30 30 4040次次/ /分）、体温升高（多在分）、体温升高（多在3838以上），以上）， 肺部听诊可闻及湿罗音，肺部听诊可闻及湿罗音， 呼吸困难症状逐渐加重，呼吸困难症状逐渐加重， 可演变成呼吸窘迫综合征可演变成呼吸窘迫综合征 临床表现临床表现 3.3.神经症状呈现多样化：约有神经症状呈现多样化：约有1/31/3的肺栓塞者可发生的肺栓塞者可发生 脑脂肪栓塞，轻者可有头痛、烦躁；重者谵语、脑脂肪栓塞，轻者可有头痛、烦躁；重者谵语、 嗜睡、偏瘫，甚至昏迷。嗜睡、偏瘫，甚至昏迷。 4.4.皮肤、黏膜出血点或瘀斑：大约皮肤、黏膜出血点或瘀斑：大

40、约50%50%的栓塞者可发的栓塞者可发 生皮肤出血点，一般伤后生皮肤出血点，一般伤后2 2 3 3天出现，多分布于天出现，多分布于 前胸、腋窝、颈部等，结膜和眼底也可出现出血前胸、腋窝、颈部等，结膜和眼底也可出现出血 点。点。 5.5.辅助检查：典型者胸部辅助检查：典型者胸部X X片示片示“ “暴风雪暴风雪” ”样弥漫性大样弥漫性大 片侵润阴影；化验检查示血红蛋白下降，无明显片侵润阴影；化验检查示血红蛋白下降，无明显 原因的急性、进行性贫血。原因的急性、进行性贫血。 典型者胸部典型者胸部X X片片 护理要点护理要点 三项主要标准：三项主要标准： 点状出血：伤后点状出血：伤后2 2 3 3天在颈

41、部、前胸、腋窝、双天在颈部、前胸、腋窝、双 肩或眼睑结膜处有出血点。肩或眼睑结膜处有出血点。 呼吸系统症状：进行性呼吸困难，肺片显示呼吸系统症状：进行性呼吸困难，肺片显示“ “暴风暴风 雪雪” ”样改变。样改变。 无颅脑外伤但出现脑症状无颅脑外伤但出现脑症状 两项次要标准：两项次要标准： 1. 1. 动脉血氧分压低下：低于动脉血氧分压低下：低于60mmHg60mmHg以下有诊断意以下有诊断意 义。义。 2. 2. 红色素下降：一般要低于红色素下降：一般要低于1010克以下。克以下。 治疗原则治疗原则 本病关键在于预防，强调及早防止休克、本病关键在于预防，强调及早防止休克、 骨折局部制动以及避免

42、对骨髓腔的突然挤骨折局部制动以及避免对骨髓腔的突然挤 压。压。 治疗原则治疗原则：早期有效固定、改善微循环、纠：早期有效固定、改善微循环、纠 正低氧血症、保护脑组织等，在药物治疗正低氧血症、保护脑组织等，在药物治疗 上，常用大剂量激素疗法、白蛋白治疗以上，常用大剂量激素疗法、白蛋白治疗以 及抑肽酶等。及抑肽酶等。 护理要点护理要点 肺功能监测肺功能监测 观察患者呼吸频率、深浅是否观察患者呼吸频率、深浅是否 正常，有无胸闷、发绀等呼吸困难的表现；正常，有无胸闷、发绀等呼吸困难的表现； 倾听患者主诉。当呼吸频率大于倾听患者主诉。当呼吸频率大于2525次次/ /分，分， PaOPaO 2 2 小于小

43、于60mmHg60mmHg提示脂肪栓塞可能性大。提示脂肪栓塞可能性大。 持续吸氧：持续吸氧： 流量为流量为5 5 8L/min8L/min , ,浓度为浓度为40% 40% 50 %50 %，最好采取面罩吸氧。，最好采取面罩吸氧。 对爆发型及典型对爆发型及典型 FESFES予气管插管或气管切开并行机械通气。予气管插管或气管切开并行机械通气。 护理要点护理要点 高热护理：高热护理：( (体温体温38. 5 38. 5 39. 5 39. 5 ) )要采取物理要采取物理 降温，避免加重机体缺氧。降温，避免加重机体缺氧。 (1) (1) 用冰帽、冰袋进行头部降温用冰帽、冰袋进行头部降温, ,保护脑组

44、织保护脑组织 和中枢神经系统功能。冰毯机全身降温。和中枢神经系统功能。冰毯机全身降温。 (2) (2) 每日早、晚行温水擦浴每日早、晚行温水擦浴, ,增加机体的散热增加机体的散热 能力。能力。 (3) (3) 调节室温调节室温, ,控制在控制在20 20 22 22 。 重度创伤重度创伤的并发症的并发症 三、三、应激性溃疡应激性溃疡 重度创伤重度创伤的并发症的并发症 应激性溃疡应激性溃疡 是指机体由于严重的是指机体由于严重的 应激状态或药物等因素引应激状态或药物等因素引 起的胃黏膜急性、多发、起的胃黏膜急性、多发、 浅表性糜烂和溃疡。此病浅表性糜烂和溃疡。此病 多见于青壮年，严重创伤多见于青壮

45、年，严重创伤 后的发病率为后的发病率为6%6%10%.10%. 临床表现临床表现 主要表现为：呕血和排柏油样便，大出血可主要表现为：呕血和排柏油样便，大出血可 导致休克，反复出血可导致贫血。导致休克，反复出血可导致贫血。 应激性溃疡通常在严重创伤、出血、休应激性溃疡通常在严重创伤、出血、休 克等应激状态下发生，呼吸系统、肝、肾衰克等应激状态下发生，呼吸系统、肝、肾衰 竭及某些药物可诱发本病。内镜下显示胃粘竭及某些药物可诱发本病。内镜下显示胃粘 膜可见多发浅表性糜烂出血，病变表浅，不膜可见多发浅表性糜烂出血，病变表浅，不 侵犯黏膜肌层，常发生在胃体、胃底泌酸区侵犯黏膜肌层，常发生在胃体、胃底泌酸

46、区 。 护理要点护理要点 出血量评估：出血量评估： 大便隐血试验阳性：提示每日出血量大便隐血试验阳性：提示每日出血量75 ml75 ml 出现柏油样便提示出血量出现柏油样便提示出血量50 50 70 ml70 ml以上以上 呕血：胃内积血量达呕血：胃内积血量达250 250 300 ml300 ml 一次出血量不超过一次出血量不超过400 ml400 ml，一般不引起全一般不引起全 身症状，如超过身症状，如超过1000 ml1000 ml，临床即出现急性周临床即出现急性周 围循环衰竭的表现围循环衰竭的表现 护理要点护理要点 1 1、体位护理、体位护理: :病人呕血时，可引起窒息或吸病人呕血时，

47、可引起窒息或吸 入性肺炎，增加病死率。昏迷病人可抬高入性肺炎，增加病死率。昏迷病人可抬高 床头床头15 15 3030，头偏向一侧，及时吸出呕，头偏向一侧，及时吸出呕 吐物保持呼吸道通畅，防止因呕血而引起吐物保持呼吸道通畅，防止因呕血而引起 窒息。窒息。 2 2、口腔护理、口腔护理: :每次呕血后按常规做好口腔护每次呕血后按常规做好口腔护 理，防止口腔感染。理，防止口腔感染。 重度创伤重度创伤的并发症的并发症 四、四、骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 重度创伤重度创伤的并发症的并发症 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 是指由于各种原因致使是指由于各种原因致使 骨与筋膜封闭的区域内压力骨与筋膜封闭的区域

48、内压力 增高，阻碍或阻断了间室内增高，阻碍或阻断了间室内 的血液循环，导致间室内容的血液循环，导致间室内容 物（主要是肌肉和神经）进物（主要是肌肉和神经）进 行性地缺血变性的一组临床行性地缺血变性的一组临床 综合症。综合症。 发病机制发病机制 当骨筋膜室内压力达到一定程度，可使供当骨筋膜室内压力达到一定程度，可使供 应肌肉的小动脉关闭，形成缺血应肌肉的小动脉关闭，形成缺血- -水肿水肿- -缺血缺血 的恶性循环。的恶性循环。 神经组织缺血神经组织缺血3030分钟即发生感觉异常或过敏分钟即发生感觉异常或过敏 ，完全缺血，完全缺血12-24h12-24h发生不可逆损害。发生不可逆损害。 肌肉组织缺血肌肉组织缺血2-4h2-4h即可发生功能障碍，完全即可发生功能障碍，完全 缺血缺血8-12h8-12h发生不可逆损害。