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1、溶栓治疗新进展 *医院 *教授 *年*月,STEMI治疗概况 STEMI溶栓治疗 溶栓药物的进展,溶栓治疗新进展,管腔内“红”血栓：纤维蛋白和红细胞,过渡区：纤维蛋白和血小板,斑块破裂区“白”血栓：富含血小板,富含脂质的粥样斑块,溶栓后暴露出富含高度激活的血小板的过渡区血栓和白血栓，血小板再聚集，血栓形成，再闭塞,强化抗栓治疗：阿司匹林、氯吡格雷 血小板b/a受体拮抗剂 肝素、低分子肝素,血栓的病理生理学,R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-36,40 minutes,3 hours,96 hours,正常 缺血 坏死,AP = a
2、nterior papillary muscle PP = posterior papillary muscle,AP,AP,AP,PP,PP,PP,时间就是心肌 ，时间就是生命,冠状动脉闭塞后的心肌坏死,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,心肌坏死,血管梗塞时间,after: J. Schaper 1987,STEMI治疗目标,恢复心肌水平再灌注 尽早、充分、持久,降低死亡率改善预后,Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134. Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 199
3、5;26:1657-1664.,急性心肌梗死治疗演变,5060年代一般药物治疗，病死率30% 70年代CCU建立，病死率15% 80年代溶栓治疗，病死率10% 90年代冠脉内介入治疗，病死率5% 新世纪冠脉血运重建+各种辅助治疗-血栓抽吸及远端保护装置、抗血小板抗凝、Statins调脂、优化心肌能量代谢等措施，病死率5%,溶栓治疗对死亡率的影响 ISIS-2（17187例患者）研究结果,after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349,死亡累计数,随机天数,链激酶+阿司匹林,链激酶,阿司匹林,安慰剂,（死亡率下降53%）,FTT 9个溶栓试验 荟萃分析 ST抬高或
4、BBB患者中，死亡率下降25% 卒中 1 % 出血 0.7% Lancet 1994,343:311,治疗延迟-死亡率获益减少 GISSI研究结果, 1, 3,3 - 6,6 - 9,时间（小时）,47%,23%,17%,11%,-20,-10,0,10,20,30,40,50,GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397,1小时内开始溶栓治疗，降低死亡率47；3小时内治疗，降低死亡率23,Media campaign Patient education,缩短 再灌注治疗时间,Greater use of 9-1-1 Prehospital Rx,MI prot
5、ocol Critical pathway Quality improvement program,Bolus lytics Dedicated PCI team,5 min, 30 min,D-B 90 min,D-N 30 min,目标,Prehospital ECG,患者,转运,入院,再灌注,治疗目标,导致治疗延迟的因素 AMI治疗的目标: 进医院到溶栓的时间 30 min,Adapted from Rogers WJ. Am J Med. 1995;99:195-206, with permission.,STEMI再灌注治疗原则,尽早 充分 持久,院前溶栓的益处,0h 1h 2h 3
6、h 4h 5h 6h,开通率,发病时间,院内溶栓治疗 院前溶栓治疗,0%,20%,40%,60%,80%,100%,入院,EMIP Studiengruppe, N Engl J Med 1993; 329:383,院前溶栓治疗 5项研究荟萃分析,EMIP 5469 APSAC 55 MITI 360 t-PA 33 GREAT 311 APSAC 130 Schofer 78 UK 43 Castaigne 100 APSAC 60 所有研究 6318 RR 17% p=0.03,0,0.5,1.0,1.5,2.0,差异率 95% CI,治疗开始时间,院前治疗 较好,院前治疗 较差,N,溶栓
7、治疗,分钟,院前溶栓,ACC/AHA指南,ACCP指南：院前溶栓,院前溶栓的前提： 救护车中有内科医生 组织良好的EMS系统，有全职的医疗辅助人员，能够传递12导联心电图 接受过心电图和STEMI治疗的培训，可以在线接受医疗中心的医嘱 具有针对STEMI处理的富有经验的医务人员 且具有不断改良的工作规程,STEMI溶栓治疗,通常选择溶栓治疗的情况 早期 ( 症状发作 3 小时，介入治疗延迟) 不选择介入治疗 无导管室或导管室占用 血管穿刺困难 无法到达有经验的导管室 介入治疗延迟 转运时间长 Door-to-balloon 超过90分钟 延迟 1小时 vs溶栓 (纤维蛋白特异性),再灌注治疗的
8、选择-溶栓,如果症状 3小时而且介入治疗没有延迟，两种治疗策略均可,ACC/AHA STEMI guideline,溶栓治疗建议- ACC/AHA,无禁忌证，症状发作12小时内STEMI应该给与溶栓治疗,无禁忌证，症状发作12小时内且新出现LBBB，应该溶栓治疗,无禁忌证，症状发作12小时内，12导心电图符合后壁心肌梗死,无禁忌证，症状发作12-24小时，持续伴有缺血症状并且 2 个连续导联的ST段抬高 0.1 mV ，可以溶栓治疗,溶栓治疗建议ACC/AHA,症状发作超过24小时，目前无症状的患者不进行溶栓治疗,12导心电图仅有ST段压低的患者不进行溶栓，除非可疑后壁心肌梗死,溶栓治疗的禁忌
9、证,绝对禁忌证,颅内出血病史 已知器质性脑血管病变 (例如, 动静脉畸形) 已知恶性颅内肿瘤(原发或转移) 3个月内的缺血性卒中，除外3小时内缺血性卒中 可疑主动脉夹层 活动性出血或出血素质 (月经除外) 3个月内明显的闭合性头部或面部损伤,相对禁忌证,近期内脏出血 (2 -4 周内) 无法压迫的血管穿刺 5天内应用链激酶或以往有过敏病史 妊娠 活动性溃疡 正在应用抗凝药物：INR较高，出血危险较高,溶栓治疗的禁忌证,溶栓治疗并发症及其局限性,开通率有限 溶栓后可能留有严重的残余狭窄 出血并发症 再闭塞率高 溶栓治疗的适应证较为局限 溶栓药物的效力越强，出血的危险性也增加,如何减少不良事件？,
10、严格掌握溶栓治疗适应证和禁忌证 使用选择性溶栓药物：t-PA、r-PA 根据患者个体选择合适溶栓方案和剂量 使用合适的辅助溶栓治疗可以提高溶栓疗效和安全性,静脉溶栓治疗中几个争论问题,溶栓治疗的“时间窗” 溶栓药物的选择 溶栓试验的终点 年龄 联合用药,溶栓治疗失败的原因分析,常见临床特征：高龄、女性、症状不典型、不吸烟、既往有心梗死史、溶栓治疗延迟 机制： 溶栓抵抗：尚未明确的遗传学差异、血液中凝血与抗凝、纤溶与抗纤溶等凝血和促凝因子的失衡、机械因素如血压、室壁张力、血栓负荷、病变的复杂程度、斑块与血栓的比例及再灌注后残余狭窄等 组织灌注抵抗：慢血流或无再流-微栓塞、远端血管收缩、内皮细胞肿
11、胀,溶栓药物的选择,理想的溶栓药物, 作用快速（5-15min） 高效 (接近100% TIMI 3 完全开通) 半衰期长，给药方便 (静脉推注，持续有效) 纤维蛋白特异性 不良事件发生率低, 尤其是严重出血（颅内出血） 抵抗 PAI-1 再闭塞率低 远期疗效 无抗原性 性价比高,F. v. d. Werf, Eur Heart J 1999; 20:1452,溶栓药物分类,第一代 溶栓药物 链激酶 尿激酶 非特异性纤溶酶原激活剂，出血危险较高 第二代 溶栓药物 rtPA 特异性纤溶酶原激活剂 第三代 溶栓药物 rPA TNK-tPA nPA 再通率高，半衰期更长，给药方便,不同溶栓药物的比较
12、, 分子量 (D) 47,000 54,000 65,000 65,000 53,600 活化纤维蛋白原 纤维蛋白特异性 - + + + + + + 血浆半衰期 (min) 20 10-15 4-6 20 37 溶栓速度 + + + + + + + + 全身作用 + + + + + + + - + 肝素辅助治疗 否 是 是 是 是 PAI-1抵抗 否 否 否 是 否 低血压 是 否 否 否 否 过敏反应 是 否 否 否 ?,直接 直接 直接 直接 直接,r-PA和t-PA药理学特性比较,瑞替普酶(rPA)相关的大型临床试验,前期： INJECT、RAPID-1、RAPID-2 后期： GUST
13、O-,INJECT试验 rPA与链激酶死亡率的比较,RAPID-2: rPA组与 rt-PA 组 开通率 (TIMI 23)和完全再灌注率(TIMI 3)比较,Bode C et al. Circulation. 1996;94:891-898,GUSTO-III 试验结果（n=15059),30天死亡率： rt-PA组： 7.2% r-PA组： 7.5% （P=0.54) 卒中发生率：,rt-PA组：1.64% r-PA组：1.79% 结果：两组疗效和安全性相当,国产瑞替普酶（瑞通立） 期多中心随机、平行、对照临床研究,研究结论 根据临床指标判断瑞通立组与T-PA组溶栓后30、60、90及120分钟梗死相关血管再通率无统计学差异 溶栓后90分钟冠状动脉造影结果表明，瑞通立组与T-PA组组梗死相关动脉再通率与完全再通率无统计学差异，疗效相当 35天随访期内，瑞通立组与T-PA组在不良反应，包括出血、死亡、心律失常等发生率及发生程度方面比较，统计学无差异，安全性相当 瑞通立是治疗国人急性心肌梗死疾病安全、有效、方便快捷的溶栓药物,瑞通立临床研究结论,溶栓治疗的其他适应证,肺栓塞 外周血管（动脉/静脉）闭塞性疾病 缺血性脑梗死,谢 谢！,