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1、第四节 肺结核,郧阳医学院附属人民医院放射科 刘玥,本节重点、教学计划： -掌握肺结核分型、各型结核的影像表现特点。 -熟悉各种影像检查方法在结核诊断中的作用；结核与炎症、慢性肺炎及肺癌的鉴别诊断。 -了解不常见结核的特点。,肺结核,人型或牛型结核菌引起的慢性肺部疾病,病 理,基本病变 渗出 吸收 增殖 纤维化 变性坏死（干酪性） 钙化 空洞形成 闭塞或净化,病 理,机体免疫力、结核菌毒力与变态反应 病变的好转、静止与恶化 破坏、修复与愈合,临 床,可无任何临床症状： 局部症状：咳嗽、胸痛、咯血。 全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗。 伴随肺外症状：相应部位临床表现。 痰菌检查 涂
2、片、培养、阳性与阴性,肺结核临床分期,进展期： -新发现活动性病变 - 病变较前增大增多 - 新出现空洞或空洞增大 - 痰内结核菌阳性。 以上任意一项都属进展期。,肺结核临床分期,好转期： -病变较前缩小；-空洞闭合或缩小；- 痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查。 稳定期：- 病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性；- 空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上。 属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊愈。,分 类,1998 原发性肺结核 血行播散型肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核 ,(一)原发性肺结核,初次感染结核杆菌发生的肺结核,X 线 表 现,原发性肺结核
3、,X 线 表 现,原发综合征 原发灶 好发部位，片状阴影 淋巴管炎 原发灶与肺门间索条影 肺门淋巴结肿大 胸内淋巴结核 结节型 边缘清楚，包膜完整 炎症型 边缘模糊，包膜溃破或周围浸润,CT 表 现,原发性肺结核,原发结核灶,边缘模糊的片状阴影 中肺野胸膜下区,原发灶与肺门之间的索状结构,淋 巴 管 炎,纵隔淋巴结结核,CT 表 现,好 发 部 位,肺 门 区 气 管 旁 气管支气管 隆 突 下 区,纵隔淋巴结结核,右肺门、隆突下淋巴结肿大,纵隔淋巴结核,淋巴结肿大，斑点状钙化,纵隔淋巴结结核,增强扫描，肿大淋 巴结呈环状强化,MRI,主要用于显示淋巴结及相关疾病的鉴别 肺内病变敏感性及准确性
4、较低,诊 断,纵隔淋巴结结核,CT的主要诊断价值,发现X线不能显示的小病灶 准确显示淋巴结肿大的部位、数目、程度、强化特征,诊断要点,淋巴结肿大、斑点状钙化、环状强化 儿童病原发综合症+结核中毒症状,鉴别诊断 肺癌并淋巴结转移,无斑点状钙化 环状强化或不强化,（二）血行播散型肺结核,急性粟粒型 亚急性或慢性型,1. 急 性 粟 粒 型,大量结核菌一次或短期内多次播散至肺部,X 线 表 现,大小一致性粟粒样致密影 双侧弥漫性均匀性分布或弥漫性分布以上中肺叶为主 结节边缘及大小变化依病情而异,CT 表 现,急性粟粒型,2.亚急性或慢性型,较少结核菌 较长时间、多次播散至肺,X 线 表 现,主要分布
5、于上中肺野 大小不一，密度不均，110mm不等 越向下密度越淡,CT 表 现,亚急性或慢性型,诊断与鉴别诊断,1CT诊断评价,诊断准确率可达95%以上 急性粟粒型早于胸片诊断,2粟粒型肺结核,诊断要点 两肺弥漫性微结节灶 大小、密度相似，均匀分布 临床：结核中毒症状,鉴 别 诊 断,肺转移性腺癌,3亚急性或慢性型,诊断要点 上中肺散布多形性病灶 大小、密度不一 越近肺尖密度越高,(三)继发性肺结核,静止的原发灶重新活动 外源性再感染,X 线 表 现,继发性肺结核,空洞、增殖、渗出 胸膜病变,增殖性,支气管内膜结核,空洞与纤维化、钙化,空洞,干酪性病变 虫蚀状空洞,干酪、渗出、增殖,结 核 球,
6、结 核 球,X 线 特 点,好发部位 尖、后段，背段 多形性 慢性 破坏与修复，静止与发展相互交替,CT 表 现,继发性肺结核,1渗出性病变,2.增殖性病变,干 酪 性 肺 炎,伴有广泛性干酪性坏死的肺叶性实变,结 核 球,由纤维组织包裹的 干酪性病灶,5.支气管 播散性病变,右中下肺结核支气管播散,肺结核支气管播散,肺结核支气管播散,肺结核支气管播散,诊断与鉴别诊断,好发部位、炎性特点（增殖为主、纤维化、钙化） 球形病灶：卫星灶、空洞、钙化特征。 鉴别诊断困难时一定结合临床病史、痰检、支气管镜检查。,1CT的诊断价值,发现隐蔽部位病变 确定活动性 与肺肿瘤进行鉴别,2. 诊断要点,单一征像都
7、无特异性 分析影像表现与临床的关系 推断病程特点,2. 诊断要点(1),尖后段、背段多发性小片状或/和结节状病灶,伴小空洞、斑点状钙化及索条,2. 诊断要点(2),结节或肿块边界清楚 不强化或环状强化 成层状或弥漫性斑点状钙化 密度高,代表性CT值164Hu,2. 诊断要点(3),弥漫性多形性病变 越近肺尖病灶密度越高,2. 诊断要点(4),按叶、段分布的小片状及结节状病灶 伴有春芽征、支气管血管束杵状增粗、小空洞、纤维钙化灶,病史： 男，18岁。发现有肺结节3个月，抗痨治疗1个月，复查无明显改变。,正确答案：肺结核,主要征象：右上叶后段不规则结节，边缘分叶，可见粗毛刺，周围见卫星灶。病变临近
8、胸膜及右下叶肋胸膜梭形增厚，右侧胸腔积液。,讨论： 肺结核是以干酪坏死、纤维化和钙化为特征的慢性肉芽肿样的病变过程。病理上分为渗出、增殖、干酪、空洞四个时期。在肺结核的CT诊断中，要强调重视“三多”、“三少”的特征。即结核的多灶性、多态性、多钙化、少肿块、少堆聚、少增强。,多灶性：病灶周围可出现卫星灶，其余肺叶、段可因干酪性病灶通过支气管 播散出现类似病灶，甚至向胸膜浸润，形成胸水、胸膜增厚、粘连或向纵隔淋巴结发展。 多态性：即所谓“通病异影”。因为肺结核的病理演变可随机体免疫功能的变化及抗结核药物治疗而发生改变。CT影像上可出现多种形态：浸润渗出、增殖结节、干酪坏死、薄壁空洞、纤维粘连、支扩
9、疤痕、肉芽钙化、粟粒播散、网状结构及磨玻璃样变。 多钙化：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一。无论经过治疗或未经治疗的结核病灶在浸润渗出向吸收好转的发展过程中首先可出现小颗粒状钙化，继而增多，常由中央延向周围，钙化总容积应大于20%。,少肿块：渗出为主病灶影像以云雾状、斑片状、磨玻璃状为CT特征；空洞为主病灶可呈无壁空洞、薄壁空洞、张力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形态；结核球为主病灶则呈一圆球形，由于球形干酪灶的周围有一层纤维包膜，所以特别光整，很容易与不规则的肺癌灶鉴别。 少堆聚：肺结核病灶以增殖-干酪-坏死为主时，是指在增殖灶中心坏死并且相互融合成小块干酪灶，干酪是一种以渗出或增殖病灶
10、变质占优势的凝固性干酪样坏死病变，成为一种均匀的物质充入肺泡。当未发生液化时，CT显示密度均匀，而较少有小结节堆聚德那种病灶表现。 少增强：结核干酪灶血管分布少或无血供，故强化不明显。一般增强前后的CT差值小于30HU范围。而肺癌血供丰富，一般大于30HU。但是结核的增殖期血管也很丰富，因此增强扫描前后的差值往往大于30HU或更多。,（四）结核性胸膜炎,X 线 表 现,结核性胸膜炎,积液,胸腔积液 游离性、包裹性，叶间积液 胸膜肥厚、粘连、钙化,CT 特 点,1.胸 腔 积 液,结核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超过1cm，胸膜面光滑，以肺底部明显，纵隔胸膜增厚的程度明显小于其他部位胸膜 ，可合并明显胸膜粘连。,右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑,2.胸膜肥厚粘连,右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜环形增厚，厚度大于1cm，纵隔胸膜受累。胸膜活检证实。,3.胸膜外脂肪层增厚,诊断与鉴别诊断,胸腔积液与胸膜肥厚无诊断特异性 胸膜广泛钙化及胸膜外脂肪层增厚有助于诊断。,