缺血性卒中诊断分型及他汀治疗策略李轶ppt课件.ppt

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1、缺血性卒中诊断分型 及他汀治疗策略 李轶 首都医科大学附属北京天坛医院 天坛脑血管病中心 卒中是多病因构成的临床综合征 主要内容 缺血性卒中诊断、分型 缺血性卒中他汀治疗策略 病例讨论 主要内容 缺血性卒中诊断、分型 缺血性卒中他汀治疗策略 卒中的分类及病因 卒中 缺血性卒中 原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 穿支动脉疾病心源性卒中 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他 病因不确定大动脉粥样 硬化 低灌注/栓 子清除力 下降 动脉-动脉 栓塞 载体动脉 阻塞穿支 动脉 其他病因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他 卒中相关检查 卒中相关检查 临床检查 病史信息 发病体位:

2、卧/坐立位血流动力学机制 诱发因素 时间演变 呕吐、腹泻、服用降压药血流动力学 长距离乘机PFO 情绪激动栓塞 导管术后血流动力学/栓塞 发作性血流动力学、穿支动脉病、栓塞 完全型心源性、大动脉闭塞 波动型血流动力学 进展型血流动力学、其它恶化机制 好转型血流动力学、栓塞、穿支动脉病 临床检查 血压测量（双侧） 触诊 脑供血动脉听诊 卒中相关检查 结构影像学 结构影像学 a.区域梗死 b.显著皮质下梗死 c.弥散小梗死灶 d.边缘带梗死 栓塞 易损斑块脱落 栓塞 易损斑块脱落 栓塞+穿支闭塞 低灌注/栓子 清除能力下降 脑梗死的CT影像表现 急性期脑梗死 急性脑梗死 卒中相关检查 脑血管检查

3、动脉狭窄程度的判定：颈部双功能B超、TCD、CTA、 MRA、DSA 斑快稳定性识别：颈部双功能B超、CTA、MRA、DSA 、 TCD(MES)、hsCRP 动脉粥样硬化的临床分期 IMTIMT增厚增厚 斑块形成斑块形成 血管重构血管重构 血管狭窄血管狭窄 血管闭塞血管闭塞 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 动脉狭窄 经典易损斑块的特点 1.薄纤维帽 2.大量巨噬细胞浸润 3.平滑肌细胞变少 4.大脂质核 5.无明显狭窄 斑快稳定性识别 颈部血管B超 等回声斑块混合回声斑块 斑快稳定性识别 MRI 和18F-FDG PET 融合技术术 CTAMRA DSA MES 斑快稳定性识别 hs

4、CRP：通常3mg/L 卒中相关检查 心脏检查 左心房附壁血栓 卵圆孔未闭 EKG HOLTER TTE TEE CT扫描的主动脉弓 Stroke. 2007;38:2470-2476 卒中相关检查 颈动脉超声检 查IMT和斑块 MRI检查主动脉和 颈动脉斑块 CT进行冠脉 钙化评分 踝臂指数 超声检测肱动 脉血管反应性 多血管床评估 卒中相关检查 可干预的 高血压 血脂异常 吸烟 糖尿病 既往脑卒中或TIA 心房纤颤 酒精滥用 代谢综合征 心脏病 (MI, CHF, PFO) 颈动脉疾病 镰状细胞贫血 RBC 计数高 绝经期 肥胖 缺乏体力活动 同型半胱氨酸水平升高 社会经济状况低下 可卡因

5、和静脉吸毒 阻塞性睡眠呼吸暂停 不可干预的 年龄 性别 种族/种族划分 遗传 Goldstein L, et al. Circulation. 2001;103:163-182, Broderick J, et al. Stroke. 1998;29:415-421, Brown WV. Clin Cornerstone. 2004;6(suppl 3):S30-S34, Sacco RL, et al. Stroke. 1997;28:1507-1517, Goldstein LB, et al. Circulation. 2001;103:163-182. 卒中的危险因素 心源性栓塞危险因

6、素的定义 高危：左心房/左心耳附壁血栓 、心房颤动、陈发性房颤、病态 窦房结综合征、房扑、近期心肌 梗死（一个月内）、风湿性二尖 瓣或主动脉瓣病变、心脏机械瓣 和生物瓣膜置换、射血分数70% ）的血管影像学证据 有相应区域血流灌注下降的证 据（CTP) 动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制 动脉粥样硬化穿支闭塞型+低 灌注栓子清除下降型 动脉粥样硬化穿支闭塞型+动 脉到动脉栓塞型 低灌注栓子清除下降型+动 脉到动脉栓塞型 动脉粥样硬化穿支闭塞型+低 灌注栓子清除下降型+动脉 到动脉栓塞型 混合型：A-A栓塞+栓子清除下降 混合型：动脉粥样硬化穿支动脉闭塞+A-A栓 塞+低灌注栓子清除下降型 缺血性

7、卒中处理时间策略 急诊临床评估平扫CT 多模式MRI: T2* DWI MRA 灌注成像 T1 多摸CT: 平扫CT 灌注成像 CTA 选择治疗方案 静脉rt-pA 动脉rt-pA 药物治疗 非药物治疗 2.5-4小时内 脑卒中的影像检查 静脉t-pA 2.5小时 （4小时） 2.5小时 （4小时） 急性缺血性卒中的急诊评估及诊断 病史：卒中?卒中的性质?发病时间?(以病人最后 清醒且没有症状的时间为准)明确时间窗的目的 ：决定是否溶栓 依据病史、危险因素、相关检查判定卒中的病因 、发病机制 判定是否适合溶栓(适应症/禁忌症) 体格查体：双上肢血压、颈部动脉杂音、 周围 动脉检查、心脏检查等

8、神经系统检查及卒中评分：NIHSS 辅助检查：血常规、血生化、凝血象、EKG 急性局灶 脑综合症 CT 低密度 或正常 缺血性 卒中 心脏原因 （AF,VHD,AMI, LV血栓 心源性 栓塞 无心源 原因 DD/MRA /AG 腔隙 综合症 NO 易栓 状态 原因 不明 大动脉粥 样硬化性 小血管 病变 其他 原因 NO 血管炎 CT/MRI 小/深梗死或正常 NO 无卒中 如CT/MRI 阴性，TIA 出血或出 血性梗死 高密度 - + 卒中诊断流程卒中诊断流程 + 主要内容 缺血性卒中诊断、分型 缺血性卒中他汀治疗策略 病例讨论 Stroke. 2007;38:1110-1112 Lan

9、cet. 2009;373:1849-60 所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均 应该接受以他汀为基础的“三大药物”的卒中二 级预防策略他汀、抗血小板、和降压的治疗 . 思考1 为什么说他汀是卒中防治的基石？ SPARCL试验 Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559 立普妥立普妥 80mg/80mg/天天 双盲阶段 主要终点：首次发生致死性或非致死性脑卒中的时间 安慰剂安慰剂 540个主要终点事件 全球200多个中心 6个月内发生过卒中 或TIA 无CHD史 LDL-C100mg/dl 并190mg/dl 入选患者(n=4731) 立普妥

10、80mg/日显著降低再发卒中风险 Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559 16 12 8 4 0 致死性或非致死性卒中(%) 随机分组后时间（年） 0123456 安慰剂 立普妥 16 P=0.03 HR, 0.84 (95%CI, 0.71-0.99) Amarenco P,et al. Stroke. 2009;40:1405-9 SPARCL卒中亚组分析： 立普妥一致性降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险 所有卒中/TIA大血管亚组TIA亚组小血管亚组不明原因组 16 30 19 15 13 HR:0.70(0.49,1.02)H

11、R:0.81(0.57,1.17) HR:0.85(0.64,1.12) HR:0.87(0.61,1.24) 各卒中亚型再发卒中风险的变化 卒中患者长期使用他汀，获益更多 Neurology 2009;72:1816-1822 卒中首发后使用他汀治疗降低患者 十年内卒中再发率和死亡率 Neurology. 2009;72:1816-1822 持续服用他汀十年，再发卒中风险更低 卒中患者十年复发率 7.5% 16.3% 他汀组对照组 （P=0.002） 35% Neurology. 2009;72:1816-1822 他汀显著提高卒中患者十年生存率 B Neurology. 2009;72:1

12、816-1822 57% 2009 荟萃分析，再次巩固他汀 基石地位 Amarenco P. Lancet Neurol. 2009 May;8(5):453-63 Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63 2009荟萃分析(23项） 他汀显著降低首发卒中风险 卒中一级预防 他汀用于卒中一级预防 (P0.0001) 卒中 19% Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63 2009荟萃分析(23项） 他汀显著降低再发卒中风险 卒中二级预防 Amarenco P, et al. Lancet

13、 Neurol. 2009;8:453-63 他汀用于卒中二级预防 (P=0.003) 卒中 12% 小结 Stroke. 2007;38:1110-1112 所有的动脉粥 样硬化性卒中患者 ，均应该接受“三 大药物”的卒中二 级预防策略抗血 小板、降压和他汀 的治疗. Antiplatelet 抗血小板药 Antihypertensive 降压药 Statins 他汀 A S A 卒中/TIA后强化他汀治疗 缺血性卒中/TIA？ 他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875 注：列表中红字部分是共识更新处 新共识的变化： 1. 强调除心源

14、性卒中外的其 他缺血性卒中或TIA均应 使用他汀 2. 强调卒中合并颅内外动脉 粥样硬化斑块证据的患者 应积极他汀治疗 思考2 为何动脉粥样硬化性卒中应更积极他汀 治疗？ 动脉粥样硬 化血栓形成 小动脉疾病 动脉粥样硬化性卒中是缺血性卒中 的重要亚型（2008） Eur Neurology. 2007; 57:96-102. 40% 27% 16.5% 13% 3.5% 30% 40% 20% 10% 缺血性卒中40%由动脉粥样硬化病变所致 隐源性不常见原因心源性栓塞 Am J Med. 2009;122:S7-13 荟萃多项研究证实：虽然卒中再发与卒中的类型有关 ，但与其他导致卒中的原因相比

15、，因颈动脉或颅内动 脉粥样硬化斑块导致卒中的患者，再发卒中的几率更 高 Elkind MS 动脉粥样硬化性卒中患者再发卒中风险更高 他汀治疗新提法：从“冠心病等危症“扩展到“冠心病和卒中等危症” 他汀是抗动脉粥样硬化治疗的基石药物 “在动脉粥样硬化疾病的处理方面，他 汀类药物减少主要血管事件，如死亡、 心肌梗死和卒中的疗效已超越所有其他 类药物”。 Dr. ERIC TOPOL 美国Cleveland Clinic 中心心脏病学专家 Topol EJ. N Engl J Med. 2004:350:1562-1564 颈 动 脉 ASAP (2001) ATROCAP (2002) ARBIT

16、ER (2002) 冠状动脉 GAIN (2001) ESTABLISH (2004) REVERSAL (2004) TWINS (2009) 既往积累众多立普妥稳定/逆转 冠状动脉和颈动脉斑块证据 他汀通过多种途径稳定/逆转斑块 不稳定斑块稳定斑块 Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431 降低LDL-C 抗炎症 抗氧化 阿托伐他汀与辛伐他汀 对动脉粥样硬化进程影响的研究 研究设计：随机、双盲、平行组研究 与辛伐他汀的“头对头”研究 随访2年 0周：立普妥40mg/日 4周：立普妥80mg/日 0周：辛伐他汀20mg/日 4周：

17、辛伐他汀40mg/日 1. 杂合子型高胆固醇血症患者 2. 颈动脉内膜中膜厚度平均值 至少达到0.7mm或球部达 0.9mm 325名 患者 Smilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581. 主要终点：2年后内膜中膜厚度(IMT)的平均变化值 ASAP 阿托伐他汀80mg/日 强化治疗逆转颈动脉斑块 -0.031 *显著逆转P=0.0017 -0.04 -0.03 -0.02 -0.01 0 0.01 0.02 0.03 0.04 IMT的变化 (mm) 立普妥 辛伐他汀 0.036 *显著进展P=0.0005 Smilde TJ, et al. Lanc

18、et. 2001;357:577-581. P=0.0001 ASAP *同基线相比 阿托伐他汀对颈动脉斑块的作用 研究设计：随机、双盲、安慰剂对照 对切除标本进行组 化分析 立普妥 20mg/日 安慰剂 Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47. 入选患者(n=59)： 1. 双侧颈动脉狭窄 2. 准备分两步做颈动 脉内膜剥脱术 第一次颈动脉内 膜剥脱术 平均治疗4.5个月 第二次颈动脉内 膜剥脱术 注：研究过程中所有患者均接受标准抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d），不耐受 者给予噻氯匹定 400mg/d。 对切除标本进行组 化分

19、析 ATROCAP 阿托伐他汀20mg/日稳定颈动脉斑块 “稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制” 各参数的降低百分比（%) -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 溃疡炎症巨噬细胞 安慰剂（n=30）立普妥20mg（n=29） Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47. ATROCAP 大脑中动脉（MCA）或基 底动脉（BA）狭窄 高脂血症 入选患者 (n=40) 基线 MRA 治疗后 MRA 2009 新证据，弥补立普妥治疗 颅内动脉粥样硬化研究的空白 J Neurol. 2009; 256:187193 立普妥立普

20、妥 40 40 mg/ mg/ 天天 观察颅内动脉狭窄(IAS)的变化 治疗期治疗期 6 6个月个月 立普妥积极治疗使颅内动脉粥样硬化改善过半 J Neurol. 2009; 256:187193 43% P2.1mmol/L （80mg/dl） 极高危(II) 强化降脂 立即启动 LDL,CT,AV,CRP 标准降脂 2.6mmol/L （100mg/dl） 高危 LDL-C 目标值 他汀 治疗方案 启动他汀 的LDL-C 危险分层 极 高 危 (I) 极 高 危 (II) 高危 40% 他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875 稳定

21、/逆转斑块 巨噬细胞 平滑肌细胞 免疫反应 脂质核心 氧化LDL 改善内皮细胞功能 减少血流应激 减少血小板聚集 抗栓 增强纤溶 降低LDL-C 获益35-80% 降压 减少心梗 减少左室附壁血栓 他汀 他汀类药物预防卒中的机制 缺血性卒中伴高血压 发病一周内 发病一周以上 明确动脉粥 样硬化证据 其他 严重脑供血 动脉狭窄 轻中度脑供 血动脉狭窄 低灌注 事件 非低灌注 事件 不用降压药 试验性降压 CCB ACEI/ARB CCB ACEI/ARB ACEI/ARB CCB 卒中降压药物分层选择 支架置入术（术前） RICA重度狭窄90% 支架置入术（LICA狭窄50%） 支架置入术（术后

22、） CT（术后即刻） 双功能B超 TCD（术后） 左侧颈内动脉颅外段狭窄 CTP CT（术后） 2010中国缺血性脑卒中/TIA 二级预防指南推荐意见 IA 建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险 在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达 到140/90mmHg，理想应达到130/80mmHg 糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1C6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低 可能带来危害 胆固醇水平升高的缺血性卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治 疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C 下

23、降幅度达到30%-40% 伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥 样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者） 的缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C2.07 mmol/L（80 mg/dl ），应将LDL-C 降至2.07 mmol/L（80 mg/dl ）以下或使LDL-C下降幅度40%。 IIB IA 危险因素控制 中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑 缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新 IA 2010中国缺血性卒中/TIA 二级预防指南推荐意见

24、IA 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗 ，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林 (50325 mg/d)都可以做为首选药物 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著 不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如 不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐 联合应用氯吡格雷+阿司匹林 IA IA 非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗 中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑 缺血

25、发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154160 最新 支架置入术后治疗 波立维：75mg qd 拜阿司匹林：100mg qd 立普妥：40mg qd 严格控制血压 卡托普利：12.5mg Q8h 倍他乐克：12.5mg bid 络活喜：5mg qd 双氢克脲噻：12.5mg bid 出院诊断 脑梗死 右侧颈内动脉系统 RICA C1支架置入术，残余狭窄10 动脉粥样硬化性 低灌注/栓子清除力下降 入脑前动脉狭窄不伴梗死 左侧颈内动脉系统（50） 动脉粥样硬化性 周围动脉病（动脉粥样硬化性） 高血压病2级 极高危分层 冠心病 PCI术后 出院医嘱 波立维：75mg qd

26、拜阿司匹林：300mg qd 立普妥：40mg qd 络活喜：5mg qd 卡托普利：12.5mg Q8h 倍他乐克：12.5mg bid 定期复查 2010中国缺血性卒中/TIA 二级预防指南推荐意见 危险因素控制 抗栓治疗 有动脉源性栓塞证据的缺血性 卒中患者，应将LDL-C降至 2.07 mmol/L以下，LDL-C下降 幅度应40% 进行抗高血压治疗，以降低脑 卒中和其他血管事件复发风险 近期有支架成形术的患者，推 荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林 小结 缺血性卒中患者，应遵循指南，依据病因 、危险分层选择相应的治疗 提高对易损斑块的识别能力，对于高危患 者应采用强化降脂、抗血小板治疗 结

27、合患者的具体情况进行个体化治疗 二级预防应做到早期开始、长期规范化治 疗 分层诊治病例分析 大动脉粥样硬化性缺血性卒中 颈内动脉系统极高危病例-1 n男，74岁 n就诊当天早晨出现发作性言语不清，持续2-3分钟 n后反复出现答非所问，右侧肢体无力，持续10-15 钟 n至下午4点共发生5次 n急诊查：BP160/90mmHg n有HT病史，但未服用阿司匹林 n急诊头颅CT正常 TIA卒中风险评估 总评分5分 74岁， 160/90，1 单肢，2 10-15分，1 无，0 ABCD2评分 ABCD2评分 缺血性卒中发生比率% 5 15 25 075 2天5% 90天12% LMCA 狭窄Vs=2

28、51Lsiphon 狭窄 Vs=247 A B CD TCD监测到大量的微栓子信号 MES 卒中诊断 n病因诊断 l粥样硬化血栓形成性TIA -责任动脉：左侧颈内动脉虹吸和大脑中动脉 A.大动脉粥样硬化 B.心源性 C.小动脉闭塞 D.其他病因 E.病因不明 答案 A 卒中诊断 n发病机制 l动脉-动脉栓塞，低灌注 A.载体动脉堵塞穿支 B.动脉到动脉栓塞 C.低灌注/栓子清除下降 D.混合型 答案 BC 风险评估 n风险评估 l临床风险评估 -中危或高危（ABCD2=5） n病理生理机制风险评估 l极高危（I） -MES（+） 治疗 n急性期或早期二级预防： l扩容 l强化抗血小板 l强化他

29、汀 治疗 n 急性期或早期二级预防： l强化抗血小板 -氯吡格雷75mg+阿斯匹林100mg（用7天） A. 华法林 B. 氯吡格雷 C. 阿司匹林 D. 氯吡格雷+阿司匹林 答案 D 治疗 n 急性期或早期二级预防： l强化他汀 -立即启动，阿托伐他汀40mg （目标值LDL-C40%） A. 立即启动 B. 目标值LDL-C40 C. 40%，长期应用 A. 阿司匹林或氯吡格雷，长期应用 B. 阿司匹林+氯吡格雷，长期应用 C. 他汀治疗，目标值LDL-C40%，长期应用 D. 他汀治疗， 达标后减量停药 答案 AC 结果 n 病人当天下午仍有一次发作， n 次日以后未再有TIA发作， n

30、 已随访两年，未再有TIA发生，亦未发 生卒中 n 目前应用的药物： n 波立维75mg/日，立普妥20mg/日 颅内动脉系统极高危病例 n 孙XX，女性，42岁，突发右侧肢体 无力伴言语障碍2天； n 既往有高血脂2年，高血压5年，否 认DM，不吸烟 n 无房颤或其他心脏病史 n NIHSS：15分 头颅CT 左侧豆状核及 侧脑室旁脑梗塞 非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS） 42岁 0 有1 无0 无 0 无0 无0 无0 无0 1 危险因素或疾病分数得分 年龄6575岁1 年龄75岁2 高血压1 糖尿病1 既往心肌梗死1 其他心血管病（除外心梗和房颤）1 周围血管病1 吸烟(正在吸烟或戒烟6 ESRS评分 1 6分，12% 3分，6% 40%） A. 立即启动 B. 目标值LDL-C40 C. 40%，长期应用 A. 阿司匹林或氯吡格雷，长期应用 B. 阿司匹林+氯吡格雷，长期应用 C. 他汀治疗，目标值LDL-C40%，长期应用 D. 他汀治疗， 达标后减量停药 答案 AC Thanks！