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1、宫颈癌的放射治疗,北京协和医院放疗科 张福泉 2007年4月,值得放疗工作者 怀念的科学家,为什么研究宫颈癌 ？,常见的妇女恶性肿瘤之一 乳腺癌，宫颈癌，肺癌，胃癌，子宫内膜癌， 卵巢癌，直肠癌等 中国是全球宫颈癌人数最多的国家 足够多的病例值得研究,为什么研究宫颈癌 ？,宫颈癌以局部侵犯和淋巴结转移为主 80以上是IVa以前 很好的局部控制可以获得很好的生存率,为什么研究宫颈癌 ？,宫颈癌的组织学： 85鳞状细胞癌 对放射治疗敏感性高： 放射治疗能发挥很大作用,为什么研究宫颈癌 ？,最能体现放疗技术,内 容,宫颈癌的放化疗结合观点 宫颈癌术后放疗观点 宫颈癌外照射的问题 宫颈癌的调强放射治疗
2、 宫颈癌影像引导的三维腔内放疗,一 宫颈癌的放化疗结合观点,同步放化疗：强调同步 即在放疗开始，放疗期间及放疗刚结束给予化疗 期望： 可能控制放疗射野外的亚临床病灶 增强放疗效果 损伤增加,一 宫颈癌的放化疗结合观点,GOG和SOG的研究： 随机研究，388例 无瘤生存期：放化疗组明显高于放疗组,一 宫颈癌的放化疗结合观点,RTOG的研究： 403例，2b-4期，直径大于5cm的2a，淋巴结受累 5年生存率：放组58%，放加化组73% 5年无瘤生存率：放组40%，放加化组67% 结论：对局部晚期宫颈癌，同步放化疗能明显改善预后,一 宫颈癌的放化疗结合观点,GOG的研究：评价单纯顺铂，顺铂加5F
3、U加羟基脲，单纯羟基脲对局部晚期宫颈癌的作用 GOG研究：明确周疗能否改善生存率 SWOG研究：高危因素的早期宫颈癌，放化疗能否改善预后,一 宫颈癌的放化疗结合观点,结论： 5个研究，共1894例 放化疗与单纯放疗相比：复发率和病死率明显下降，相对危险性下降30-50% 强力推荐：所有需要放疗的宫颈癌患者接受放疗时，加以顺铂为主的化疗，可以明显改善预后,一 宫颈癌的放化疗结合观点,北京协和医院： 19982003 118例，114例可用, Ib1 IIIb 放疗：EBRT 4550Gy, BT 1620Gy 化疗：顺铂4060mg周疗 5年： OS 75.6% DFS 62.3% LC 85.
4、6%,二 宫颈癌术后放疗观点,有以下高危因素的患者需要术后放疗 盆腔淋巴结阳性 断端边缘距病灶小于3mm 深肌层浸润 血管淋巴管瘤栓 组织分化差,二 宫颈癌术后放疗观点,GOG92/RTOG8706: 277例 Ib 手术，magine(-),LN(-) 1/3间质浸润，LVSI, cm tumor 随机分组：观察： 140例未放疗 放疗： 137例术后放疗 结果：术后放疗减少局部复发：2114 减少远处转移：93 改进OS：7180,二 宫颈癌术后放疗观点,GOG的研究： 结果： 64例复发：放疗组23例，未放组41例 5年存活率：放疗组81%，未放组69% 腺癌和腺鳞癌复发：放疗组10%，
5、未放组45% 鳞癌复发：放疗组19%，未放组26% 62例死亡：放疗组25例，未放组37例 1期b2期a宫颈癌根治术后盆腔放疗可明显减少 复发危险，在腺癌和腺鳞癌更显示出放疗的价值,二 宫颈癌术后放疗观点,术后放疗需要特别注意 小肠膀胱和乙状结肠位置，避免受到过高剂量照射 一般盆腔外照射50Gy，加用内照射时，注意对直肠的保护 内照射用单独阴道施源器，在5-10mm处5-7Gy，共2-3次 对年轻患者考虑术后放疗时，需要做卵巢移位或移植术,二 宫颈癌术后放疗观点,三 宫颈癌外照射的技术问题,外照射的作用： 1 使宫颈肿瘤缩小，减少出血等症状 2 改善肿瘤浸润引起的宫颈区解剖结构的 变化，使内照
6、射容易进行 3 使内照射的高剂量区能包括肿瘤体积 4 外照射给予宫旁和淋巴引流区较高的剂量,三 宫颈癌外照射的问题,照射野的设计： AP/PA SSD技术 射野大小变化很大 box式四野 射线能量： 6MvX, 钴60机 15Mv以上X,三 宫颈癌外照射的问题,低能射线的AP/PA野 正常组织剂量高于靶区,三 宫颈癌外照射的问题,高能射线有较好的均匀分布 仍有缺陷,三 宫颈癌外照射的问题,AP/PA野剂量特点： 靶区均在射野内，剂量均匀 直肠膀胱全部体积均在照射野内 大部分直肠，膀胱和部分小肠所接受剂量与靶区（宫颈及子宫和髂内外淋巴结等）处方剂量一致 小部分的膀胱、小肠和直肠接受高出处方剂量0
7、.8%-3.4%的剂量,三 宫颈癌外照射的问题,高能射线box四野照射有较好的剂量分布,三 宫颈癌外照射的问题,BOX野的剂量特点： 部分直肠、膀胱和小肠等危及器官的剂量与处方剂量相同，部分则低于处方剂量 正常组织没有特殊高剂量点 两侧股骨及髋关节有30%-65%的处方剂量 靶区剂量均匀，但侧野过小易遗漏 直肠剂量减少6%-12%，膀胱剂量减少3%-10%，小肠剂量减少10%-15%,三 宫颈癌外照射的问题,传统的盆腔设野主要依靠骨性标记确定 上界：在L4-L5或L5-S1水平 下界：在闭孔或坐骨结节下缘 外界：在真骨盆外1-1.5cm 侧野：前界包括了耻骨联合 后界：在S2-S3间隙,三 宫
8、颈癌外照射的问题,三 宫颈癌外照射的问题,三 宫颈癌外照射的问题,宫颈癌的外照射建议： 高能X射线四野照射，有较好的靶区剂量分布，危及器官如膀胱、直肠和小肠受照射剂量 前后野大小：真骨盆外1-1.5cm，闭孔下缘到L5上缘 侧野：前界在耻骨联合前缘，后界包括全部骶骨,三 宫颈癌外照射的问题,三 宫颈癌外照射的问题,四 宫颈癌的调强放射治疗,为什么要调强 能否实现 如何做,四 宫颈癌的调强放射治疗,宫颈癌放疗的靶区 包括子宫（手术后为阴道残端），部分阴道 区域淋巴结：宫颈旁，宫旁，髂内外，骶前，主动脉旁,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调
9、强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,子宫，宫颈和阴道有丰富血管网，能耐受很高辐射 周围器官如直肠，小肠是放射敏感器官 回顾性研究显示45-50Gy放疗后严重并发症（RTOG3-4）的发生率达到4-15% 有40%以上的病人长期慢性腹泻，严重的膀胱并发症也有2-8%,四 宫颈癌的调强放射治疗,放疗和增敏化疗的结合已成为标准方法，肠道，膀胱和血液并发症的发生频率和严重程度增加 近距离治疗作为宫颈癌根治性放疗的一部分，对少数病人实施并不理想，剂量分布不很合理,四 宫颈癌的调强放射治疗,北京协和：46例病人 6例单纯IM-WPRT：未中断治疗 胃肠道反应： 4例药物治疗，2例不需要 40例同步放化疗
10、： 4例中断治疗：CF化疗 26例胃肠道反应：药物治疗 10例不需要药物治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,北京协和： 95%以上的PTV被处方剂量覆盖，则计划可接受，所有的冷点必须在PTV的外围 在CTV内没有冷点，特别在GTV内 在PTV外没有热点 20%PTV可接受110%的处方剂量（49.5Gy）， 2%的PTV可接受115%的处方剂量（51.8Gy）,四 宫颈癌的调强放射治疗,美国约
11、15%的IMRT用于妇科肿瘤 国内：北京协和，山东肿瘤，福建肿瘤,四 宫颈癌的调强放射治疗,减少小肠，直肠和膀胱的照射体积，减少急性反应 Mondt等报告32例妇科肿瘤病人用盆腔调强放疗（IM-WPRT）： 97.9%的PTV给予45Gy的照射， 常规照射，80%有急性反应需要药物治疗或中断放疗 IM-WPRT的病人仅32%有急性反应需要药物治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,减少小肠，直肠和膀胱的照射体积，减少急性反应 Selvarirj比较了妇科肿瘤盆腔照射的3D治疗和调强放疗， 结果显示，与3D治疗相比，IM-WPRT能使 小肠的受照射体积减少66% 直肠受照射体积减少64% 膀胱的受照射体
12、积减少42,四 宫颈癌的调强放射治疗,能减少骨髓的受照射体积和剂量，使造血系统急性反应减少 Lujan等报告10例病人的IM-WPRT结果， 10例病人同时做常规放疗和调强放疗两套计划，比较二者在45Gy，40.5Gy，31.5Gy，22.5Gy不同剂量水平的骨髓受照射体积,四 宫颈癌的调强放射治疗,Lujan等的结果 常规放疗的骨髓受照射体积分别是：33%，42.5%，52.8%，87% 调强放疗时分别是：4.5%，12.1%，25.9%，43.7% 表明调强放疗使骨髓的受照射体积明显减少。此结果对于宫颈癌放疗化疗结合保持血象稳定是有意义,四 宫颈癌的调强放射治疗,Guerrero等对局部晚
13、期的宫颈癌在常规外照射中同步应用IMRT补量 IMRT的SIB计划25X3.1Gy（77.5Gy）的肿瘤剂量等效于常规盆腔45Gy外照射加30Gy/5F的近距离治疗 正常组织剂量低，表明IMRT的SIB有更好的治疗比，且治疗时间短（5周） 3个IMRT的SIB剂量计划：25X2.4Gy（60Gy）；25X2.8Gy（70Gy）；25X3.0Gy（80Gy）,四 宫颈癌的调强放射治疗,目前不是以提高靶区剂量为目的，不推荐大于2Gy/次 IMRT主要用于改进常规放疗的剂量分布，目的是给予正常组织予以保护 没有考虑器官移动问题,四 宫颈癌的调强放射治疗,CTV到PTV的外放尚没有统一标准 目标函数的
14、设定和计划的评估多是临床经验，一般用DVH确定PTV和正常组织的剂量体积限定,四 宫颈癌的调强放射治疗,文献报告对膀胱，直肠和小肠的的剂量限制分别是35.1Gy,35.8Gy和38.1Gy.最大剂量限制均为42.8Gy 允许超出限制剂量的体积分别是：膀胱40%,直肠54%，小肠% 需要长时间随访：能否显示将剂量学的优势转化为更好的肿瘤控制,计划的评估,可接受 不可接受 适形度 好 差 PTV覆盖 大于98% 小于96% 热点 位置 在CTV内 PTV边缘 最好在GTV内 直肠膀胱 程度 20%(110%剂量) 0%（115%） 2%(115%剂量) 冷点 位置 PTV边缘 在CTV或GTV内
15、程度 1%总剂量,四 宫颈癌的调强放射治疗,四 宫颈癌的调强放射治疗,五 宫颈癌腔内放疗,腔内放疗的历史 腔内放疗的现状和问题 腔内放疗的未来发展,宫颈癌腔内放疗的历史,早期：1920年代1980年代，LDR 现代：1980年代本世纪初，HDR 未来：本世纪初，3D影像为基础,宫颈癌腔内放疗：早期,主要应用两组施源器 一组是直接插入宫腔内， 称为宫腔管tandem 另一组为植入阴道内， 紧贴穹隆部， 称为阴道管 或阴道容器 或卵园体 ovoid,宫颈癌腔内放疗：早期,三个腔内放疗剂量学系统 放射源载体，放射源数量，治疗时间有差异 放射源：镭源 治疗报告：用镭的量（mg）和治疗时间（hour）表
16、示,巴黎系统 Paris system,1923年，Regaud 长时间，低剂量照射,120小时（5天） 每天早上取出清洁,巴黎系统 Paris system,巴黎系统 Paris system,宫腔内：13.33mgRa 13.33mgRa 6.6mgRa 阴道：13.33mgRa 13.33mgRa 总剂量： 72008000mghour,斯德哥尔摩系统 Stockholm system,1924年，Heyman 短时间，分隔照射，每次22小时，间隔1-2周 1951年修改，引入外照射,斯德哥尔摩系统 Stockholm system,子宫腔内：33.740.1mgRa 阴道内：70mgR
17、a 总剂量：67407149mghour,斯德哥尔摩系统 Stockholm system,曼彻斯特系统 Manchester system,1938年，Tod 和Meredith 2次照射，72小时/次，间隔4-7天 引入特殊剂量参考点： A，B点 以参考点剂量代替mghours,曼彻斯特系统 Manchester system,曼彻斯特系统 Manchester system,宫腔内：15-10-10mgRa 阴道：20mgRa 总剂量：A点：8000R B点：3000R,Fletcher Suit Delclos 方法,以manchester system为基础改进 淋巴结参考点 195
18、3年，确定膀胱直肠耐受剂量 1963年修改，成为后装技术基础,Fletcher Suit Delclos 方法,Fletcher Suit Delclos 方法,北京方法,1958年，医科院肿瘤医院 阴道容器排管式任意组合,宫颈癌早期腔内放疗的特点,治疗时间长，低剂量率照射 操作不方便 以经验为主 没有剂量的优化 工作人员辐射危害,宫颈癌早期腔内放疗的特点,宫颈癌近距离治疗-现代,高剂量率后装遥控近距离治疗技术 高强度的微型源:铱192为代表 高强度（10-20Ci）,步进源 体积微小（直径0.5-1mm）,治疗时间短 操作方便 通过源驻留调整实现剂量优化,宫颈癌近距离治疗-现代,步进源后装治
19、疗 驻留点时间优化,ICRU38号报告,完整的治疗技术 时间剂量模式 治疗处方 TRAK,参考点剂量 治疗体积的三维大小 参考体积 OAR剂量和体积,ICRU38号报告,ICRU38号报告,ICRU38号报告,ICRU38号报告,宫颈癌现代腔内放疗的特点,宫颈癌近距离治疗-问题,对腔内后装治疗的适应症的选择 不注意治疗过程施源器的变化 没有个体化的分次治疗计划 A点剂量的不确定性 危及器官剂量的监测,存在的问题1 对腔内后装治疗适应症的掌握,常规的梨形剂量分布并不能完全包括GTV R Y Kim等认为： 常规HDR仅能包括56. 8%的GTV C Kekky等认为： 2D计划仅能包括60%的G
20、TV IJROBP 63（1） Suppl 2005 Radi and Oncol 75 Suppl 2005,对腔内后装治疗适应症的掌握,大于4cm的肿瘤 近距离的局限,梨形剂量分布并不能完全包括GTV,存在的问题2 施源器的选择,治疗的整个疗程中，肿瘤的大小和形状是变化的，需要不断调整施源器的类型以适合肿瘤的形状 要根据病人阴道的大小和穹隆的情况选择阴道卵园体的大小和形状,存在的问题2 施源器的选择,Nathan 等研究； 放疗中约1/3病人需要改变施源器 若不改变，结果：A点剂量增加：0 . 3% 直肠剂量增加：2 . 4% 膀胱剂量增加：3 . 1% BRACHYTHERAPY 200
21、4 3 120-124,存在的问题3 治疗计划的设计,每次插植后进行治疗计划设计能准确反映当时的施源器位置和解剖变化 许多医院没有个体化治疗计划 即使有计划，不是每次都做,存在的问题3 治疗计划的设计,每次插植均按第一次治疗计划实施，结果： Nathan 等研究，膀胱和直肠的剂量增加4.9%和5.8%。 Noyes则认为直肠膀胱分别增加32%和27% 北京协和：直肠增加2%9%，膀胱增加712%,存在的问题3 治疗计划的设计,每次插植均按第一次治疗计划实施，结果： Nathan 等研究：剂量增加最大值： A点： 12% 直肠 ： 35% 膀胱 ： 30% 阴道 ： 45% BRACHYTHER
22、APY 2004 3 120-124,存在的问题4 A点剂量的不准确,Liunggren发现：LDR治疗时 87 . 5%的人有施源器位置移动 旋转：100 轴向：8mm 点剂量不准确 MED DOSIM 1987 12 15-17,存在的问题4 A点剂量的不准确,Grigshy PW发现： 分次插植之间： 点剂量变化: IJROBP 1993 27 725 729,存在的问题4 A点剂量的不准确,存在的问题4 A点剂量的不准确,存在的问题4 A点剂量的不准确,存在的问题5 危及器官剂量的监测,存在的问题5 危及器官剂量的监测,监测点能否代表OAR实际剂量 点剂量的不可靠性 是否每次监测点剂量
23、,存在的问题5 危及器官剂量的监测,ABS推荐直肠膀胱剂量在A点剂量的80%以下 Nathan分析：13%的病人超过 Toita等分析：38%的病人超过 北京协和： 138例， 11%超过 (通过降低A点剂量实现）,宫颈癌近距离治疗 本世纪新技术,3D影像为基础靶体积确定 3D治疗计划设计 三维空间的剂量优化 DVH分析,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,以影象为基础的宫颈癌
24、近距离治疗,宫颈癌近距离治疗3D时代,Kim RY等研究：CT为基础的计划与常规计划比较对GTV覆盖 3D计划 常规2D 计划 Ib 1期 100% 98 . 5 Ib 2期 100% 89 . 5% II b期 100% 79 . 5% III b期 100% 59 . 5% Brachytherapy 2003 2（4） 200-6,3D时代宫颈癌近距离治疗,如何定义和描绘宫颈癌近距离治疗中的靶体积 GEC-ESTRO GYN工作组 2000年开始 专门研究3D影象特别是以MRI为基础的宫颈癌近距离治疗计划设计问题 目的是根据临床的实践提出可供交流比较的3D近距离治疗的基本概念和术语,宫颈
25、癌近距离治疗中的靶体积,考虑了肿瘤在诊断时和在BT开始时及BT过程中的变化 按照肿瘤负荷和复发的危险性，提出了不同的CTV的概念,GEC-ESTRO GYN工作组报告,GTV概念： 可分为:诊断时GTV,近距离治疗时GTV 诊断时GTV：指在治疗前诊断时由临床检查和影象学资料特别时MRI所见到的肿瘤范围，表示为GTVD,GEC-ESTRO GYN工作组报告,GTV概念 近距离治疗时GTV：指在每次近距离治疗前检查所见的GTV，表示为GTVB1，GTVB2 当病人只进行近距离治疗时， GTVB等于GTVD,GEC-ESTRO GYN工作组报告,CTV的概念 High risk CTV 高危 In
26、termediate risk CTV 中危 Low risk CTV 低危,GEC-ESTRO GYN工作组报告,High risk CTV（HR CTV） 在每次近距离治疗时描述 ，HRCTV1，HRCTV2， 表示高肿瘤负荷区，为肉眼可见肿瘤区 包括全部宫颈和近距离治疗前认定的肿瘤扩展区 不增加安全边缘 要求给予尽可能高的根治剂量,GEC-ESTRO GYN工作组报告,Intermediate risk CTV（IR CTV） 在每次近距离治疗时描述 ， IR CTV1， IR CTV2， 表示明显的显微镜下肿瘤区 包绕HR CTV的510mm的安全边缘区 需要参考原肿瘤大小，位置，可能
27、的肿瘤扩展和肿瘤治疗后的退缓情况以及治疗方式来确定 相当于2D时60Gy的剂量范围,GEC-ESTRO GYN工作组报告,Intermediate risk CTV（IR CTV） 对与比较局限的病灶（4cm） 前后方向：5mm 头尾方向：10mm 两侧： 10mm 对宫颈管内口病变或侧向生长的肿瘤，需要在肿瘤生长方向上增加5mm,GEC-ESTRO GYN工作组报告,Low Risk CTV（LR CTV） 指可能的显微镜下肿瘤播散区 可用手术或外照射处理 在近距离治疗时不具体描述,GEC-ESTRO GYN工作组报告,特殊情况 完全缓解的病例 侵犯直肠膀胱的病例 肿瘤外照射后未缓解的病例 不再考虑器官移动和摆位误差 PTV=CTV,GEC-ESTRO GYN工作组报告,GEC-ESTRO GYN工作组报告,GEC-ESTRO GYN工作组报告,期望目标： 对局部晚期的宫颈癌 HR CTV D90要求在85Gy以上 局部失败率10%以下 降低G3/G4副作用（10%5%）,3D时代宫颈癌近距离治疗,可能改变宫颈癌腔内放疗数十年的剂量学观点 代之以更加精确的三维治疗 相关的生物学尚需要研究,技术在不断发展成熟.,现代放疗是科学和艺术的结合,精心制作，认真分析和欣赏,谢 谢 ！,