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1、利 尿 药 及 脱 水 药,利 尿 药,作用于肾脏：肾小管 促进水和电解质排泄 主要用于水肿的治疗，也可用于高血压、心衰的治疗,尤其是Na,利尿剂按效能和作用部位分三类： 高效利尿药：袢利尿药 中效利尿药：噻嗪类利尿药 低效利尿药：保钾利尿药、碳酸酐酶抑制药,尿的生成和生理学基础,尿液的生成： 肾小球滤过： 除蛋白质血C外均滤过原尿180L/d 肾小管重吸收： 终尿Ld 重吸收和再分泌功能,肾小球滤过压尿量 肾血流量尿量 但由于球管平衡机制，利尿作用很弱,利尿药作用部位,肾小管组成 功能基础： 1. 近曲小管：吸收原尿中60%70%的Na+ NaH交换子,CO2+H2O H2CO3 H+HCO
2、3-,碳酸酐酶（CA),碳酸酐酶(CA),2.髓袢升支粗段髓质和皮质部：吸收原尿中30%35%的Na+ Na+-K+-2Cl- 共转运子 伴Ca2+、Mg2 +重吸收； 重吸收Na+时不伴水的重吸收 参与肾的稀释功能 间质Na+促进集合管水的吸收 参与肾的浓缩功能,3.远曲小管： 吸收原尿中10%的Na+ Na+-Cl- 共同转运子 Ca2+主动重吸收(组织间液侧Na+- Ca2+交换; 受PTH调节) 4. 集合管：吸收原尿中5%的Na+ Na+ - K+交换 醛固酮调节,分 类,1.高效能利尿药 髓袢升支粗段（故又称袢利尿剂） 呋塞米、布美他尼、依他尼酸等 2.中效能利尿药 远曲小管近端
3、噻嗪类 3. 低效能利尿药 远曲小管远端和集合管 螺内酯、氨苯蝶啶 近曲小管 乙酰唑胺,高效能利尿药(袢利尿药) 呋塞米 furosemide 速尿、呋喃苯胺酸 布美他尼 bumetanide 依他尼酸 etacrynic acid 利尿酸,磺胺衍生物,药理作用与机制 1.利尿作用 强、快、短 抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl- 共转运子 2. 促肾PG合成，增加肾血流 3. 直接扩张血管,高效能利尿药,排出大量Na+、 Cl- 、 K+ ：低血钠、低氯碱血 症、低血钾 增加Ca2+、Mg2+的排泄：低血镁 肾的稀释与浓缩功能：等渗尿,远曲小管和集合管NaK交换,Ca2+在远曲小管主动重吸
4、收，血钙变化不大,临床应用,急性肺水肿及脑水肿 利尿血容量回心血量前负荷 扩张A阻力后负荷 严重水肿 急慢性肾功衰: 冲洗 高钙血症:静脉注射（+ NS） 加速某些毒物的排泄：强迫利尿,高效能利尿药,心功改善,缓解肺水肿,不良反应,1.水与电解质紊乱 低血容量脱水 低血Na+、K+、Mg2+ 、低Cl-碱血症,高效能利尿药,2.耳毒性： 大剂量静注 眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋 依他尼酸:最易引起，布美他尼:最小 机制：内淋巴电解质成分改变损伤耳蜗管基底膜毛细胞,3.高尿酸血症 血容量降低引起 4.其他 恶心、呕吐、腹泻 过敏（磺胺结构）,中效能利尿药,噻嗪类利尿药：利尿、降压 氢氯噻嗪（
5、DHCT,双氢克尿噻）,药理作用、机制与临床应用,1.利尿作用 温和、持久 A.抑制远曲小管近端Na+-Cl- 共转运子 用于轻、中度心性水肿 B.促Ca2+重吸收: 用于高尿钙症伴肾结石 2.抗利尿作用 用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症 3.降压作用 用于高血压(一线药之一）,中效能利尿药,不 良 反 应,1.电解质紊乱 低血钾（远曲小管远端NaK交换代偿）、 低血容量、低血镁、低血钠、低氯性碱血症 2.高尿酸血症 痛风者慎用 3.代谢变化 高血糖、高脂血症，糖尿病者慎用 4.其 他 胃肠道症状、过敏反应,中效能利尿药,“四低三高”,低效能利尿药,螺内酯(spironolactone
6、 安体舒通antisterone ） 药理作用机制 醛固酮拮抗剂， 抑制远曲小管远端和集合管的Na+-K+交换， 排Na+留K+,弱，多与高、中效利尿药合用,临床应用 慢、久 作用与体内醛固酮浓度有关 用于伴醛固酮的水肿： CHF、肝硬化、肾病综合征 不良反应 高血钾 性激素样作用,螺内酯,氨苯蝶啶（triamterene,三氨蝶啶） 阿米洛利 （amiloride ） 直接抑制远曲小管远端和集合管Na+-K+交换 阻Na+通道，Na+再吸收 Na+-K+交换K+分泌：留K+ 作用不依赖醛固酮 常与高、中效能利尿药（排钾利尿药）合用治疗顽固性水肿,乙酰唑胺 肾抑制近曲小管NaH交换 弱利尿 碳
7、酸酐酶 眼睫状体房水 眼内压：治青光眼 脑脉络丛脑脊液 防高山病 碱化尿液：促进尿酸等酸性物质排泄 不良反应：多,WHY?,脱 水 药,渗透性利尿药 特点 注射后不易通过毛细血管进入组织 易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收,甘露醇（mannitol）的作用和用途,组织脱水,眼内压,治脑水肿,治青光眼,利尿,治药物中毒,管型形成,肾组织脱水,肾血管扩张,肾血流量,预防急性 肾衰,血浆渗透压,全速静注（10ml/min，15ml/min） 脑水肿、降低颅内压的首选药,甘露醇（mannitol）,静脉给药- 脱水 口服给药- 泻药,不良反应： 一过性头痛、眩晕、视力模糊 循环血容量心脏负荷 心功能不
8、全及活动性颅内出血:禁用,进 展,一位13岁男孩因左眼受伤，视物不清，来某医院就诊。经检查确诊为眼内压增高，并收入院进行治疗。治疗方案：限水摄入，甘露醇静脉滴注。治疗约15天，病人视物清楚，眼内压基本恢复正常，但病人自述腰部疼痛，基本无尿。经B超检查确诊为急性肾功能衰竭。转入肾内科抢救，经连续10天血液透析，病人病情无明显，最后死亡。,1.该病人治疗方案是否可行？ 2.该病人出现肾功能衰竭的原因是什么？ 3.出现肾功能衰竭后，给予血液透析抢救是否合理？,思 考 题,患者最近一直在服用利尿药，但水肿依然不见退。在看病时医生询问饮食情况，发现他口味偏重，爱吃炸鱼、酱肉、咸菜等食物，医生说是吃盐过多
9、影响了药效。为什么吃盐多会影响药效呢？ 利尿药与解热镇痛抗炎药合用疗效为何会减弱？,重 点,利尿药的分类、每类作用机制、代表药名、主要的不良反应（尤为对血钾的影响） 甘露醇的临床应用,近曲小管,皮质,髓质,降 支,髓 袢,升 支 粗 段,远曲小管,集合管,Na+,高渗,H2O,ATP,肾小管细胞,管腔,管周,Na+,2Cl-,Na+,K+,K+,K+,2Cl-,K+,Na+,2Cl-,髓袢升支粗段Na+- K+-2Cl-共转运子,2Cl-,Na+,Ca2+,Mg2+,Ca2+,Mg2+,螺内酯 (排钠留钾),醛固酮 (留钠排钾),原尿量,180升,终尿量,12升,99%被 肾小管 重吸收,低血钾 用药后14周出现 表现为：食欲不振, 恶心, 呕吐, 腹胀, 心律失常 心衰患者易致心律失常、增强强心苷对心脏毒性； 肝硬化病人诱发肝性脑病,氢氯噻嗪降压机制,1 初期（2-3 w），血容量收缩压 2 后期，c内Na+Na+/Ca2+交换c内Ca2+血管平滑肌舒张舒张压也,全球畅销500强抗高血压药中的9个复方制剂,缬沙坦氢氯噻嗪 氯沙坦氢氯噻嗪 厄贝沙坦氢氯噻嗪 替米沙坦氢氯噻嗪 氨氯地平贝那普利 依那普利氢氯噻嗪 喹那普利氢氯噻嗪 莫西普利氢氯噻嗪 氨氯地平阿托伐他汀,再见,