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1、盆腔解剖与保留神经 的腹腔镜下广泛子宫切除术 中山大学附属第一医院妇产科 姚书忠,手术 彻底性,子宫颈癌的手术治疗,功能保护,广泛全宫切除 （、型）,保留神经 前哨淋巴结 广泛宫颈切除 保留卵巢 阴道延长,膀胱的神经支配及排尿控制,盆腔脏器神经支配及其功能,上腹下神经丛 腹下神经 盆腔内脏神经 盆腔神经丛,盆腔的重要解剖结构,盆腔脏器镜下观察,子宫动脉,起源于髂内动脉前支，向内侧走行，在输尿管前方经过，与子宫浅静脉伴行，进入子宫，在进入子宫前，于输尿管前方分出输尿管营养支，供给输尿管血运。同时还分出子宫动脉下行支。,膀胱下动脉,在子宫动脉分出后由髂内动脉前干分出，提供膀胱的血供。,子宫浅静脉：
2、伴行于子宫动脉，在输尿管表面跨过，进行 子宫，也可能与子宫深静脉在子宫旁汇合在 一起，外侧也与膀胱浅静脉相连。 膀胱浅静脉：连接膀胱与子宫浅静脉，血液回流入子宫浅 静脉。,位于膀胱宫颈韧带前叶内，起源于膀胱壁，向内侧跨过输尿管，与子宫深静脉汇合，静脉血引流入子宫深静脉,位于膀胱宫颈韧带后叶内，起源于膀胱，向宫颈走行，汇合于子宫深静脉，静脉血引流入子宫深静脉。,膀胱中静脉,膀胱下静脉,起源于膀胱后方，在膀胱中静脉内侧，宫颈侧方与之平行走行，也与子宫深静脉汇合并引流入子宫深静脉。,子宫深静脉,起源于髂内静脉，在宫旁组织内向子宫方向走行，在输尿管下方穿过，进入子宫，其深部有盆内脏神经的分支。,自髂总
3、动脉处跨过血管，在腹膜外侧沿骨盆侧壁走行，在宫颈旁与子宫动脉交叉，在子宫动脉后方进入膀胱宫颈韧带内的输尿管遂道，向前内下方走行，在阴道前方进入膀胱。,输尿管,位于膀胱宫颈韧带内的一条管道，输尿管由此穿过，其入口起始于子宫动脉跨过输尿管处，终止于输尿管进入膀胱处。,输尿管遂道,腹下神经 盆腔内脏神经 膀胱支配神经 子宫支配神经,盆腔血管及组织结构与盆腔神经的关系,林武周教授手术画面,保留神经与非保留神经时 子宫骶骨韧带的处理,保留神经,非保留神经,腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术,盆腔淋巴结分布,盆腔淋巴结清扫,Fig. 1. 盆腔壁（右侧）: 1. 提肛肌；闭孔内肌； 3. 闭孔动脉； 4. 闭孔静脉
4、； 5. 闭孔神经；6. 无名静脉（Circumflex vein）; 7. 髂外静脉; 8.髂内静脉; 9.坐骨神经; 10. 髂内动脉；11. 膀胱上动脉; 12. 输尿管,闭孔组淋巴结 髂内动脉组淋巴结 髂外动脉组淋巴结 髂总动脉组淋巴结 腹股沟深组淋巴结,髂总动、静脉 髂内动、静脉 髂外动、静脉 闭孔动、静脉 腹壁下动、静 脉 旋髂深静脉 膀胱上动脉,与盆腔淋巴结清扫相关连的血管,腰大肌 闭孔内肌 提肛肌 腱弓,生殖股神经 闭孔神经 坐骨神经,与盆腔淋巴结清扫相关的肌肉和神经,林武周教授手术录像,腹腔镜下广泛子宫切除术,附件处理,保留右附件,切除右附件,子宫动脉处理,子宫动脉可用超声刀
5、切断，也可用电凝闭合血管后切断,膀胱上动脉 闭孔内肌及盆内筋膜 键弓 膀胱腹下筋膜,Fig. 2. 膀胱侧间隙和直肠侧间隙（右侧）：耻骨；提肛肌；闭孔神经；闭孔静脉和动脉；髂外动脉；髂内动脉；膀胱上动脉；髂外静脉；髂内静脉；直肠侧间隙；输尿管；膀胱腹下筋膜；子宫,膀胱侧间隙,膀胱子宫间隙,Fig. 3. 膀胱宫颈韧带（右侧）: 膀胱；阴道前壁筋膜；子宫；膀胱上动脉；膀胱侧间隙（提肛肌）；膀胱宫颈韧带；输尿管；闭孔神经。,前上方是膀胱子宫韧带，侧后方是髂内静脉，后方是骶骨，内侧壁是输尿管系膜和直肠、乙状结肠壁，,直肠侧间隙分离,Fig. 4. 直肠侧间隙（右侧）：膀胱侧间隙（提肛肌）；膀胱上动脉
6、；膀胱下动脉：子宫动脉；髂内动脉；直肠侧间隙；直肠侧间隙；输尿管；腹下神经；直肠；子宫浅静脉；子宫。,okabayashis间隙,Fig. 4. 直肠侧间隙（右侧）：膀胱侧间隙（提肛肌）；膀胱上动脉；膀胱下动脉：子宫动脉；髂内动脉；直肠侧间隙；直肠侧间隙；输尿管；腹下神经；直肠；子宫浅静脉；子宫。,从上到下，可见到子宫浅静脉、子宫动脉、子宫深静脉、直肠中动脉，这些组成宫旁组织的 。,宫旁组织血管部分（右侧） 阔韧带；输尿管；提肛肌；髂内静脉；髂内动脉；子宫动脉；子宫浅静脉；输尿管动脉分支；子宫深静脉；髂内动脉后支；,宫旁组织：血管部分,在宫旁组织深部，也就是其下1/3，有盆腔内脏神经根，这组成
7、宫旁组织的神经部分,宫旁组织神经部分（右侧） 直肠侧间隙（提肛肌）；盆腔内脏神经；坐骨棘；骨盆壁；膀胱侧间隙；直肠中静脉；直肠,宫旁组织：神经部分,子宫骶骨韧带 阴道直肠隔 盆腔神经丛,Fig. 6. 子宫骶骨韧带（右侧）：宫颈后方；膀胱上动脉；闭孔神经；输尿管；腹下神经；直肠侧间隙；子宫骶骨韧带外侧叶；直肠,保留神经丛,膀胱子宫韧带：输尿管遂道前叶,Fig. 7 (A)膀胱子宫韧带（输尿管遂道）（右侧）：膀胱；阴道前壁筋膜；膀胱宫颈静脉；输尿管；,左侧输尿管遂道打开,Fig. 7（）阴道侧间隙（右侧）：膀胱；阴道前壁筋膜；输尿管；膀胱子宫韧带内侧叶；膀胱子宫韧带内侧叶；盆腔神经丛的传出神经；阴道深静脉,膀胱子宫韧带：输尿管遂道后叶,林武周教授手术画面,保留神经与非保留神经时 子宫骶、主韧带的处理,保留神经,非保留神经,阴道壁切开,以举宫杯边缘为标志，确定切除阴道的长度,手术结束时画面,保留的神经,