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1、老年心力衰竭的起搏治疗 心脏再同步疗法,华中科技大学同济医学院 附属同济医院 张存泰,老年人发生心力衰竭的机制 再同步治疗（CRT）主要机制 CRT治疗的适应症 循证医学证据和指南,主要内容,老年人发生心力衰竭的流行病学,美国Framinghan研究显示，心力衰竭主要是中老年疾病 在4594岁年龄段，年龄每增加10岁，心衰的发病率升高2倍 50岁段患病率1% ，65岁以上人群可达6%10%， 到80岁增加了10倍 人群中心衰的患病率约为1.5%2.0% 在住院的心衰患者中80%年龄65岁,5,10,15,20,心衰患病率%,4.1%,14.3%,7.8%,18.4%,美国心血管健康研究（CHS
2、）发现,70岁,85岁,女,男,年龄,老年人发生心力衰竭的流行病学,一项社区调查研究中发现，发生心衰的平均年龄是76岁，且近50%患者年龄超过80岁 我国心力衰竭流行病调查结果同样发现，心衰患者中60岁的患者占50%以上，同样属于中老年疾病，死亡年龄更为偏高 心衰是一种严重危害人类健康的疾病，是老年人死亡的主要原因之一,心肌损伤,心肌重构,无症状性心室功能不全,神经体液系统恶性激活,血管收缩,钠储留,明显CHF,心室重构及功能不全,心肌损伤可致心室扩张和肥大(重构)，心力衰竭早期由于有血流动力学的代偿作用，并不出现体液潴留或CHF症候群,老年人发生心力衰竭的机制,最终，神经体液系统恶性激活,心
3、室功能不全进一步恶化，导致血管收缩过度、钠潴留及临床CHF表现,心肌梗死,心肌病,血液动力学负荷过重,炎症,心肌老化,老年人发生心力衰竭的特点,1.心排出量明显减低 正常情况下，由于心脏增龄性变化，老年人最大心排出量（1720 L/min）比成年人 (2530L/min) 明显减少，老年人心衰时，心排出量较成年患者减少更为明显 2.较易发生低氧血症 老年患者,由于增龄性呼吸功能减退、低心排出量、肺淤血、肺通气/血流比例失调等原因,容易出现低氧血症，即使轻度心衰就可出现明显的低氧血症,老年人发生心力衰竭的特点,3.对负荷的心率反应低 因窦房结等传导组织的退行性变，老年人心衰时心率可不增快，即使在
4、运动和发热等负荷情况下，心率增快也不明显 4.多数心衰患者存在房室收缩、双心室间收缩不同步。ECG表现为QRS增宽（存在束枝传导阻滞）,老年人发生心力衰竭的机制 再同步治疗主要机制 CRT治疗的适应症 循证医学证据和指南,主要内容,再同步治疗主要机制,什么是CRT？ CRT：心脏再同步治疗( Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭 30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调。ECG表现为QRS波增宽（ 120ms ） CRT患者多无传统单、双腔起搏适应征 与传统起搏不同，要求尽量100%起搏
5、左、右心室,A：房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈 时间缩短 B：室间、室内失同步收缩。相对于LV，右室和室间隔先激动， 最后是LV。 C：LV收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。舒张期充盈时间减少、 非有效的收缩、二尖瓣返流导致每搏输出量减少。 D：CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间。 E：室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量。,心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制,心衰双心室起搏为什么有效？,心衰中束支传导阻滞非常常见 (30%53%)，导致心功能受损 VEST研究中,QRS 200 ms的死亡率比90ms 高出5倍 CHF右室起搏
6、时左室激活延迟会导致左室收缩/舒张不协调， CRT 可以改善传导， 改善心功能 左室起搏与右室起搏同步降低QRS宽度，减少室内、室间不同步,心室不同步的发病情况和预后,宽QRS全原因死亡率增加,左室收缩功能下降者中LBBB 常见,8,24,38,不同QRS形态的患者CRT疗效不同,MADIT-CRT试验中不同QRS形态患者CRT有效性评价： 1817例患者：70%呈LBBB 30%非LBBB（13%呈RBBB,17%呈IVCD） 结果：LBBB形患者女性,非缺血性心肌病更多，QRS波更宽； LVEF与BNP更低；左室舒张末容积和收缩末容积更大。 但主要终点（心衰事件或死亡风险下降53%），次要
7、终 点（室速/室颤或死亡风险）均显著降低。 非LBBB患者虽然CRTD治疗后左室容积显著下降，但临 床终点并未获益。 Circulation,2011,3,心衰患者心脏失同步: CRT,心房-心室失协调 LA : LV 房室协调,心室间失协调: RV:LV 电学上的再协调,心室内失协调 LVS:LVL 机械运动再协调,再同步治疗带来益处的可能机制,1. 改善室内同步,2. 改善房室同步,3. 改善室间同步,心脏再同步,恢复机械和电同步,协助药物纠正神经 体液激素紊乱,逆转左室重构,缓解症状 改善生活质量,降低死亡 延长寿命,老年人发生心力衰竭的机制 再同步治疗主要机制 CRT治疗的适应症 循证
8、医学证据和指南,主要内容,I 类适应证,同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT： 缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA分级仍在 III级或不必卧床的IV级 窦性心律 EF35% QRS120ms,备注：与2006年版相比，不需LVEDD55mm及确定心脏运动不同步。,慢性心房颤动患者，合乎I类适应证的其他条件，可行有/无ICD功能的CRT治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）。 EF35%，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者， NYHA心功能III级及以上。 EF35%，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及NYHA心功能II
9、I级及以上。 充分药物治疗后心功能好转至II级， EF35%， QRS120ms,IIa类适应证,备注：与ACC 2008年版相比，IIa类新加入以上两条,IIb类适应证,最佳药物治疗基础上EF 35%、 NYHA心功能I或II级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT。,III类适应证,- 心功能正常，不存在室内阻滞者。,是否需要ICD后备支持,CRT改善心功能，降低心衰死亡 心脏性猝死可被ICD有效预防 植入ICD的伴有慢性心力衰竭及室内传导延迟的患者，CRT可使其心功能得到改善，重构逆转，从而减少恶性室性心律失常的发生，减少ICD的放电次数。 同时具
10、备CRT和ICD的CRT-D是最佳治疗方案,目前认为符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死或缺血性心肌病的心功能不良患者，应尽量植入CRT-D,在“大左前斜” 确定侧、后外侧静脉或后静脉等,后静脉,心中静脉,LV 起搏测试,PSA,PSA,-,+,-,+,LV 单极 LV 共用环(如果采用RV双极导线则进行最后的阈值刺激),R-wave: /= 5.0 mV Voltage threshold 0.5 ms: /= 3.0 V Impedance 5 V/0.5 ms : 250 1000 Ohms 10 V 刺激检测有无膈肌刺激,ECG Capture Templates,E
11、CG Capture Templates,右室双极导线阈值,R-wave 幅度: /= 5 mV 起搏阈值 o.5 ms: /= 1 V 阻抗 5 V/0.5 ms: 250 1000 Ohms,右房双极导线阈值,R-wave 幅度: /= 2 mV 起搏阈值 o.5 ms: /= 1.5 V 阻抗 5 V/0.5 ms: 250 1000 Ohms,病例报告,女- 65 岁 纽约心功能分级III LVEF = 20% LVEDD = 64 病窦, LBBB QRS = 160 ms,“定位图 右前斜的造影,电极的最后放置:右前斜,“定位图 左前斜的造影,Attain OTW navigate
12、s tortuous vessel,电极的最后放置:左前斜,病 例 2,患者朱某，男，82岁 入院诊断： 1.冠心病 缺血性心肌病 心功能3-4级 室性心律失常 （频发室性早搏） 2.原发性高血压级 极高危组 高血压肾病 慢性肾功能不 全 氮质血症期； 3.慢性支气管炎 临床缓解期； 4.前列腺增生； 5.骨质疏松； 心脏超声：左心扩大并收缩功能减低（LV67mm，LA45mm， EF0.29），升主动脉近端增宽（39mm） 心电图：窦性心动过缓，心肌缺血,手术前胸片在：正位,手术后胸片：正位,手术后胸片：侧位,术后三个月复查,胸闷、心慌、头昏症状明显改善 心脏超声： 左心扩大并收缩功能减低
13、LV60mm，LA41mm EF0.42 （术前LV67mm，LA45mm EF0.29）,老年人发生心力衰竭的机制 再同步治疗主要机制 CRT治疗的适应症 循证医学证据和指南,主要内容,2005ACC公布，据此ESC 指南将CRT列为I类适应症,心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图,CRT适应证级别,临床试验目的,早期CRT临床试验主要验证： 运动能力 改善6分钟步行距离 生活质量 中期CRT临床试验主要验证： 死亡率 住院率 后期和将要进行的CRT临床试验： NYHA I/II 与传统右室起搏比较 预测CRT疗效的入选参数如超声指标等,主要的里程碑式临床试验,MIRACLE：2002年，新
14、英格兰医学杂志 CRT-P CRT组在6分钟步行距离、心功能分级、生活质量、运动平板时间、EF均有明显提高；CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少 COMPANION：2004年，新英格兰医学杂志 CRT-D 全原因死亡率CRT-D可降低36，CRT可以降低24% CARE HF：2005年，新英格兰医学杂志 CRT-P 显著降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的联合终点达37%,ESC 2010 CRT/CRTD 治疗指南,NYHA III/IV 心衰患者 NYHA I/II 心衰患者 心衰伴持续性房颤 心衰伴起搏适应证,在NYHA心功能III/IV 级心衰患者中的建议,新:在建议中LV扩
15、大不再是必需的 新:心功能IV级患者必须是非卧床的 新:对于CRT-D，合理预期在良好功能状态下生存1年 对于典型的LBBB患者有强力的证据 CRT-P和CRT-D证据水平是一样的,在NYHA心功能 II 级心衰患者中的建议,最近两个在轻度HF患者中的随机，前瞻，多中心临床研究(MADIT-CRT和REVERSE)证明减少发病 18%REVERSE和5%MADIT-CRT的患者，尽管他们中的大多数先前有症状，但是入选时NYHA是 I 级 主要的改善见于QRS 150ms和/或典型LBBB患者 在MADIT-CRT中,有LBBB的女性证实有显著的反应 没有确定对生存有利 在MADIT-CRT中重
16、构逆转的程度和预计临床结果的改善是一致的,心衰合并永久房颤患者的建议,在欧洲植入CRT中的1/5是永久AF患者 NYHA心功能III/IV级症状和LVEF35%是ICD的适应证 95%起搏依赖定义为频繁起搏 需要房室结消融确保足够的起搏 LBBB患者有强力的证据 对于死亡率的建议没有足够的证据,心衰合并有I类起搏器适应证患者的建议,有传统起搏适应证，NYHA心功能III/IV级，LVEF35%，且QRS波宽度120ms的患者是CRT-P/CRT-D的适应证 RV起搏会导致不同步 应该避免有LV功能不全患者的慢性RV起搏 CRT可能允许增加阻滞剂的治疗,I类适应证 左心室射血分数(LVEF) 0
17、.12s，窦性节律，CRTD优先于CRT治疗且同为经药物优化治疗，纽约心功能(NYHA) III级或非卧床IV 级心衰症状患者的治疗适应证. 左心室射血分数(LVEF) 0.15s，窦性节律， CRTD优先于CRT治疗且同为是经药物优化治疗，纽约心功能(NYHA) II级心衰症状患者的治疗适应证.（根据MADIT-CRT研究结果） 左心室射血分数(LVEF) 0.12s，伴I类起搏适应证，CRT/CRTD治疗是纽约心功能(NYHA) III级或非卧床IV 级心衰症状患者的治疗适应证.,IIa类适应证 持续性房颤，左心室射血分数(LVEF) 0.13s，经房室结消融后起搏依赖，纽约心功能(NYH
18、A) III级或非卧床IV 级心衰症状患者植入CRTD/CRT是合理的 持续性房颤，左心室射血分数(LVEF) 0.13s，预期心室起搏依赖，纽约心功能(NYHA) III级或非卧床IV 级心衰症状患者植入CRTD/CRT是合理的 I类起搏适应证，左心室射血分数(LVEF) 35%，QRS 0.12s，纽约心功能(NYHA) III级或非卧床IV 级心衰症状患者应考虑植入CRTD/CRT,IIb类适应证 I类起搏适应证，左心室射血分数(LVEF) 35%，QRS 0.12s，纽约心功能(NYHA) II级心衰症状患者应考虑植入CRTD/CRT III类适应证 CRT不是 LVEF降低但没有心衰症状并无起搏适应证患者的适应证,小 结,老年心衰患者心室收缩失同步发生率较高 CRT可以有效改善老年心衰患者房室不同步、室内不同步、室间不同步，从而改善心功能和预后。,谢谢！,