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1、老年肿瘤患者的支持治疗,上海市肺科医院肿瘤科 周彩存,内容,老年癌肿发病 合并病对肿瘤治疗的影响 并用药物的影响 老年癌肿化疗有价值 老年癌肿止吐支持,老年的定义,65岁 70岁 临床试验中,通常采用70岁为界 年龄相关的变化发生率在70-75岁间急剧增加. 异质性群体-生理年龄,肿瘤发病与死亡（1996-2000年）,所有癌肿 肺癌 年龄 发病率 死亡率 发病率 死亡率 65 228.1 68.5 24.0 19.2 65 2224.5 1128.0 352.3 316.6,器官功能减退,心脏-水化 肾脏-GFR下降-铂类制剂 肝脏-解毒 治疗的耐受性下降,认知功能减退,记忆力丧失 阿尔茨海
2、默氏病 听力眼力下降 影响病人服药,难以遵守处方药.,肝功能变化,年龄相关肝脏的变化 肝脏血流量减少 肝脏体积减小 细胞色素P450酶活性下降 妨碍药物的清除,增加药物间相互作用的危险.,胃肠道变化,吞咽困难-常见 药物吸收延迟,减少,正常组织对抗肿瘤药物敏感性增加,干细胞储备减少 催化有毒性药物代谢功能下降 功能组织下降-功能储备低下,老年人中化疗常见毒性,骨髓抑制： 中性粒细胞减少、血小板减少、 贫血？ 粘膜炎： 口咽食管、肠 心脏毒性 外周神经毒性 中枢神经毒性： 认知下降、delinum、脑功能障碍,合并疾病数年龄相关性增加,年龄(岁) 合并疾病平均数 55-64 2.9 65-74
3、3.6 75 4.2,合并疾病,年龄相关合并疾病的趋势 年龄(岁) 严重合并疾病的发生率(%) 45 12 45-59 28 60-74 53 75 63,常见的合并病,慢性疾病 原先存在的异常 老年性综合征 糖尿病 外周神经 虚弱 COPD 精神状态 尿失禁 心绞痛 心脏功能 抑郁 心肌梗塞 营养不良 平衡失调,年龄70岁以上NSCLC病人合并疾病(n=698),合并疾病 病人(%) 心血管 60.3 呼吸 35.6 消化/肝胆系 31.6,合并疾病的权重指数,指定疾病 状况 的权重 1 心肌梗塞,充血性心衰,外周血管性疾病, 脑血管病,痴呆,COPD, 结缔组织病, 溃疡性疾病, 糖尿病
4、2 偏瘫,中重度肾脏疾病,糖尿病伴终末器 官损害, 肿瘤, 白血病, 淋巴瘤 3 中度或重度肝脏疾病 4 AIDS,Pharmacodynamics,Rudd: DDP-induced DNA adducts（外周血WBC）排出延长（24 vs 90h) DNA修复减缓，细胞内药物代谢速度下降 药物耐受性增加 p-GP表达增加 Senescent细胞产生肿瘤-凋亡障碍 缺氧-乏氧细胞增加,伴随药物使用,65岁人中78%使用处方药 39%-五种或更多的药物 65岁人中90%使用非处方药事实是 许多是医生未注意到.,社区老年人用药种类(瑞典, n=4642),药物数量 病人比例(%) 0 22.3
5、 1-2 21.1 3-4 17.7 5-6 13.5 7-9 12.6 10 12.8,接受5种不同药物的病人中理论上竞争细胞色素P450酶,肿瘤试验不能代表典型的癌症患者,65岁(%) 总人群 进入临床试验的人群 乳腺癌 49 45 肺癌 67 35 结肠直肠癌 70 41 胰腺癌 71 33 卵巢癌 44 31 白血病 54 24,N=29,350.为1995-2002年经FDA注册的抗癌药或上市药新适应症而逐渐累积的老年病人.,恶心/呕吐,危害：代谢的失衡、自我护理和机体功能的减退、营养缺乏、厌食、PS评分和心理状况逐渐恶化、伤口难以愈合、食道撕裂、治疗依从性下降。 化疗引起恶心和/或
6、呕吐发生率和严重程度：化疗药物种类、剂量、用法、个体差异。发生率为7080，先期性N/V在1044。 25-50%病人延缓或拒绝进一步治疗。,老年人N/V,后果比年龄人严重 脱水 电解紊乱 食管损伤 神志模糊常见 营养不良比例高,详细老年情况评价,评价指标 评价内容 功能状态 PS、ADL、IADL 合并疾病 数目、严重程度 社会经济 生活状况、伴随或护理人员 认识功能 Folsteins minimental status 情感状态 Geriatric depression scale 药物 种类、量、相互作用 营养状态 Mini-nutritional assessment(MNA) 老年
7、综合征 Dementia, Delinum, 抑郁，Falls, 忽视或abuse， 自发性骨折,当前止吐指南,致吐性 放疗 化疗 急性 延迟性 高度 5-HT3 RA 同左 5HT3 RA或甾体 甾体类 类多巴胺RA 中度 5-HT3 RA 甾体类 无预防措施 或多巴胺RA 轻度 5HT3 RA prn 无预防措施 同左 或多巴胺RA,老年人是否接受了充分的止吐治疗,推荐糖皮质激素联合5-HT3 RA 老年存在激素使用禁忌证 60%有心血管病 11.2%糖尿病 接受NSAID治疗-激素性糜烂和溃疡,老年止吐治疗考虑,简单方便的剂量方案 作用时间长 具有良好的安全性 药物间相互作用危险性低 没
8、有心血管风险 不受肝肾功能状态的影响,5HT RA对Cyp 450的影响,Cyp1A1/1A2 Cyp2D6 Cyp3A 格拉司琼 恩丹司琼 多拉司琼 托烷司琼 ,细胞色素P450多态性对药物代谢的影响,酶抑制/弱代谢(Cyp2D6) 酶活性降低,减慢药物代谢, 增加药物间相互作用, 增加不良反应时间, 避免作用已知抑制或受遗传达室多态性影响的药物 酶诱导/超速代谢型(Cyp2D6) 酶活性增加, 加速药物清除, 潜在降低药物效力, 避免应用已知诱导或受遗传达室多态性影响的药物,5HT理学RA与其它药物间的相互作用,恩丹西酮 DDP, CTX, 帕罗西汀, 利福平, 曲马多 多拉司琼 利福平,
9、 西米替丁 托烷司琼 利福平, 苯巴比妥 格拉司琼 尚未发现,各种5-HT3 受体拮抗剂的受体亲和力,pKi 值, log Ki in nM; Upt, 摄取部位,Van Wijngaarden I et al. Eur J Pharmacol 1990 Blower PR. Eur J Cancer 1990,凯特瑞对5-HT3 受体具有无可比拟的 拮抗作用,与其它5-HT3受体拮抗剂相比，凯特瑞副作用轻微 凯特瑞不影响心脏传导，没有在心脏方面的注意事项 凯特瑞无中枢神经方面的副反应，如视力模糊、头晕 凯特瑞无能够引发中枢神经系统副反应的外周结合位点,凯特瑞在副作用方面占有优势,健康志愿者应
10、用5-HT3受体拮抗剂后出现的不良反应,Upward JW et al. Eur J Cancer 1990 Hunt TL et al. J Clin Pharmacol 1995 Keung AC et al. Biopharm drug Dispos 1997,与细胞毒性治疗药物联合应用时， 5-HT3 受体拮抗剂常见的不良反应,心脏毒性,随着对心血管系统的不良刺激（作用）的累积，心血管事件的发生率可能随之增加,心脏毒性的易感因素,CINV防治中的心脏毒性作用,*p0.05, *p0.01,5HT3受体拮抗剂对健康成人的心脏毒性,*p0.05; *p0.001; HR, 心率,静脉应用5
11、HT3受体拮抗剂防治CINV 的心脏毒性作用,*p0.05,5-HT3受体拮抗剂心脏毒性作用的潜在机理,Kuryshev YA et al. J Pharmacol Exp Ther 2000,ND, 无文献,肾肝和心脏损害应用上的注意,药物 肾损害 肝损害 心脏损害 OS 清除率下降 严重肝损者 心绞痛，ECG变化 41 日用量8mg 低血压，心动过速 GS 不变 清除率下降 ECG变化很少见， 50，不需 无临床意义 调整剂量 DS 严重肝肾损口服清除分别下 ECG间隔变化（PR，QT 降44与 41。但无需剂量 JT）。心脏传导间隔有 调整 或可能延长者慎用。,支持治疗的重要性,使患者更易耐受现行的治疗 减轻恶性肿瘤的症状和并发症 预防或减缓治疗的毒性反应 提供患者疾病及其预后的信息 减轻患者及其相关人员的心理负担 帮助解决肿瘤生存者的心理和社会问题,