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1、非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗的指南解读,2009年10月CSCO学术年会 厦门,潘宏铭 浙江大学医学部附属邵逸夫医院肿瘤内科,Guidelines,ESPEN：ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology，2009 ASPEN ：Review of American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Clinical Guidelines for Nutrition Support in Cancer Patients: nutrition
2、 screening and assessment，2008 CSPEN：临床诊疗指南肠外肠内营养学分册 ，2008,表1 非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗的指南和循证医学证据,续表,续表,ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology, 2009,恶性肿瘤与营养不良,第一部分 ,恶性肿瘤会引起患者的营养不良甚至恶液质 营养不良会影响肿瘤患者的预后 肿瘤患者与特殊配方的营养支持,1.恶性肿瘤引起营养不良,恶液质指在癌症患者中存在的一种表现复杂的综合症 恶液质特点 慢性和进行性 不知不觉的体重下降 对营养支持不敏感或部
3、分敏感 经常伴有厌食症、饱腹感和乏力表现,恶液质的诱因,营养摄入下降 直接侵犯消化道 间接通过食欲抑制物质等干扰消化功能 促炎症因子激活引起异常代谢状态 机体对肿瘤组织产生的反应性细胞因子 促分解代谢的激素和调节短肽 肿瘤组织产生的肿瘤脂质活动因子（LMF）和蛋白分解诱导因子（PIF）等,恶液质,这种引起分解代谢，并最后导致恶液质的分子机制，很可能在肿瘤早期的发生发展过程中就已经存在并起作用 因此，临床肿瘤学医师应高度重视，及早采取药物或营养支持手段以预防或者推迟恶液质的发生,恶液质与摄入不足的鉴别,临床上不易鉴别 共同点 体重下降或食欲不振等 恶液质患者特点 存在利用营养困难 存在着由细胞因
4、子介导的异常代谢 单纯补充营养不能逆转恶液质的过程 不能通过降低每日基本能耗来保存机体的蛋白质,2.营养不良影响肿瘤患者预后,治疗前出现体重下降的患者生存时间相对未出现者较短 肿瘤预后和体重下降的发生频率,最低 中等 最高_ （3140） (4861） （8387） 乳腺癌 结肠癌 胰腺癌 肉瘤 前列腺癌 胃癌 何杰森病 肺癌 非何杰森病,3.特殊配方的营养支持,大多数只需要短时间营养支持的肿瘤患者无需特殊配方 手术患者 因胃肠道反应无法进食的放化疗患者 有恶液质的患者应考虑使用特殊配方的营养支持（证据级别C）,脂肪,自1971年以来，脂肪就一直被认为是机体能量的主要来源 中长链脂肪乳剂(LC
5、T/MCT) MCT由于分子量小，水溶性高，其血清廓清和氧化速率均高于LCT MCT/LCT较LCT更宜为人体摄取，安全性也较好,脂肪乳剂的毒性,针对使用豆类乳剂 研究表明LCT/MCT的风险要低 在对20例接受中长链脂肪乳剂36个月的患者随访中，并没有发现明显的肝功能损害 （Carpentier YA, 1989 ） LCT2.6g/day的极量，会出现乳剂过量的不良反应,鱼油成份的添加,通过比较含50%MCT、40%LCT及10%的鱼油的乳剂（5:4:1）和含50%MCT及50%LCT的乳剂（5:5）之间血甘油三酯的血清廓除率，证实在乳剂中加入一定量的鱼油可以加快血甘油三酯的血清廓除率(1
6、8%，p0.0001) ( Simoens，2008）,糖,以糖为主的静脉营养支持方案可引起患者水钠潴留 长期静脉营养支持的患者多数存在恶液质、食欲低下及细胞外液增加，以糖为主的营养支持可 加重腹膜和脏器的水肿 与反复出现恶心的症状有一定关系,特殊配方的营养支持,1:1的脂糖能量配比是比较合适的 如患者伴有胸膜或者腹膜水肿，可以考虑再升高脂肪的比例 氮元素的比例目前还没有一定的说法 推荐至少为1g/kg/day,肿瘤患者的营养风险筛查,第二部分 ,1.营养风险筛查,营养风险筛查（nutritional risk screening） 定义 医护人员进行营养调查以判断肿瘤患者是否需要营养支持的一
7、种简便方法 其目的是迅速而有效地锁定这些患者以便于下一步全面的营养评定 “营养风险”不是指发生营养不良的风险,营养风险筛查,风险筛查工具 NRS2002,MST：Malnutrition Screening Tool；MUST：Malnutrition Universal Screening Tool,表2 营养情况筛查工具,NRS2002评分,2003年ESPEN推荐住院患者应用NRS2002（证据级别A） 由于NRS2002简便易用，并有循证医学支持证据，2005年中华医学会肠外肠内营养学分会推荐NRS2002作为住院患者营养筛查的工具,NRS2002评分表,2.邵逸夫医院营养调查,非营养
8、不良 营养不良,低营养风险 高营养风险,营养评定的临床路径,第三部分 ,1.营养评定,营养评定（nutritional assessment） 定义 由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面的评估，需要综合患者病史，详细的饮食谱，查体及实验室检查结果等 既是对身体各部分的评估，也是对综合器官功能和代谢情况的描述，其主要目的是建立营养诊断并确定营养，代谢，药物和膳食的综合治疗方案,营养评定,应在诊断时对肿瘤患者进行营养评估，并在每一次随访中重复评估，以便在患者全身情况恶化之前给予早期的营养支持和干预（证据级别C） 美国膳食协会（American Dietetic Association
9、）给出了营养治疗的四个步骤：营养评定，营养诊断，营养干预，营养监测,2.营养评定工具,目前常用的肿瘤学营养评定工具 PGSGA评分 （Ottery，1996） SGA评分 （Detsky，1987） NRI评分（Buzby ，1988）,PGSGA评分,含有患者问卷和医生问卷 患者部分 包括了体重改变史、症状、每日饮食和日常活动程度 医生部分 包括了诊断、主要查体、代谢评估、营养相关的并发症等。 所得的最后评分是营养治疗和后期随访方案选择的主要依据,表3 营养评定工具,肿瘤患者的静脉营养治疗,第四部分 ,静脉营养的治疗目标 静脉营养开始时间 静脉营养对肿瘤患者的支持作用 营养方案中特殊分子的添
10、加 终末期患者的营养支持指征,1.治疗目标,ESPEN提出静脉营养治疗目标（证据级别C ） 预防和治疗营养不良或恶液质 提高抗肿瘤治疗的顺应性 控制抗肿瘤治疗的副反应 改善生活质量,对于没有胃肠道功能障碍的患者，静脉营养甚至可能是有害的（证据级别A） （美国胃肠道协会，2001） 但该分析结果存在许多问题 采用的随机对照研究数据多数年代久远，与现代营养支持的配方相去甚远 该研究中患者的入选标准不仅包括出现营养不良和进食困难的患者，亦包括了没有这种症状的肿瘤患者，会影响结果的判断,2.静脉营养开始时间,静脉营养支持应该在患者出现营养不良或者预计患者将有7天以上不能进食时就开始使用 （证据级别C）
11、 当患者每日的摄入能量低于日能量消耗的60且超过10天时，应当开始使用补充性静脉营养（证据级别C） 补充性静脉营养应当能提供患者每日所需能量和所摄入量之间的差额。如果患者经胃肠道能得到所有所需能量，则静脉营养不应使用（证据级别A）,静脉营养开始时间,对放化疗患者，我们不建议常规静脉营养治疗（证据级别A） 如患者因放化疗产生了胃肠道粘膜损伤，可采用短期的静脉营养。与肠内营养相比，这时采用静脉营养更有效，患者易接受，并可使胃肠道充分休息以利功能恢复。 目前为止没有研究证明静脉营养可以防止放化疗的副反应，但患者如有粘膜炎或者有严重放射性肠炎的患者，静脉营养也应推荐使用（证据级别C）,3.静脉营养的支
12、持作用,使用家庭静脉营养（home parenteral nutrition, HPN），或者长期接受静脉营养，能延长因进食困难或者不足引起体重下降的患者的生存时间 长期使用静脉营养的优点（Lundholm ，2009） 改善能量平衡 增加体脂 提高运动耐受性和延长生存等,静脉营养的支持作用,对于存在炎症反应的患者，除营养支持以外，还要使用抗炎药物，以达到抑制炎症反应的效果，为后续的营养治疗提供一个良好的代谢环境 （证据级别C）,4.特殊分子的添加,在营养方案中添加胰岛素可能对肿瘤患者有正性作用（证据级别C） 体重下降的患者接受胰岛素皮下注射和适当的营养支持后，生存期会延长（ Lundholm
13、，2009）,鱼油不饱和脂肪酸,传统的静脉营养中使用的脂肪都是植物来源，其中n-3不饱和脂肪酸含量很低 由于人体缺少在脂肪酸n-7碳以下位点的脱氢酶系，因此不能自主合成n-3族的-亚麻酸和n-6族的亚油酸，从而导致接受静脉营养的患者存在n-3不饱和脂肪酸缺乏 是否添加鱼油不饱和脂肪酸（EPA）意见不一,鱼油不饱和脂肪酸,204例胃肠道肿瘤术后患者静脉营养中添加或不添加n-3鱼油不饱和脂肪酸是否影响临床结局比较，显示术后经过7天含EPA的静脉营养治疗，添加EPA组全身炎症反应综合症（SIRS）发生率和术后住院时间明显优于对照组 （蒋朱明，2006）,鱼油不饱和脂肪酸,关于EPA大型文献回顾研究指
14、出口服EPA对恶液质患者没有帮助（Dewey，2007） 值得注意的是所涉文献中 至少有两个研究在EPA的给药剂量上存在不足 还存在着用药时间过短以及在分析时采用了消化道肿瘤患者的数据等情况 就目前而言，关于静脉用EPA的研究还只限于围手术期短时间应用方面,5.终末期患者营养支持指征,由于伦理的原因，目前尚无随机对照研究来评估终末期或不能进食患者使用或不使用静脉营养之间的预后差别 目前存在不同意见,终末期患者营养支持指征,不能进食或不能肠饲的终末期患者，可以在下列情况下给予静脉营养（证据级别C） 肠内营养不足 预计生存时间大于23月 预计静脉营养使用可以改善生活质量 患者要求 对有体重下降进食
15、不能的终末期患者给予补充性营养支持可能对患者有益（证据级别B）,终末期患者营养支持指征,对于非治愈性的，尤其是预计生存期不足3个月的患者，静脉营养能否延长其生存期尚无定论，而且还有可能增加患者的痛苦。 对于此类患者，医生应该以临床指征和社会伦理学为基础，认真评估营养支持的风险效益比，掌握静脉营养适应证，并尊重患者的权力，更加公平合理地使用有限的医疗资源。,终末期患者营养支持指征,ESPEN认为，不能进食或不能肠饲的终末期的患者可以在下列情况下给予静脉营养 预计患者因为消化道梗阻或厌食死亡会比肿瘤本身的进展导致死亡更加迅速 患者可以耐受静脉营养 患者或家属有强烈要求,静脉营养治疗的风险,第五部分
16、 ,静脉营养治疗的风险,临床医生在使用静脉营养的时候，可能会担心：营养治疗在支持机体的同时是否也促进了肿瘤的生长？ 动物模型研究结果示营养治疗支持促进了肿瘤的生长,动物模型,但是必须考虑 动物模型的肿瘤体重比在10-20%左右，而人类不到1% 肿瘤动物的人工营养持续1-2周，占它们疾病自然周期的2/3，人类没有这么长时间 动物模型体内的细胞因子表达背景也与人体的相去甚远,静脉营养治疗的风险,目前没有证据可以证实营养支持下的肿瘤细胞的再生比机体其它体细胞的再生要更加旺盛，也没有研究显示这种再生会产生有害的临床结果 因为担心静脉营养对肿瘤的支持作用而放弃营养支持是没有依据的，如果存在临床指征，仍应该使用（证据级别C）,总结,恶性肿瘤患者出现营养不良和体重下降非常普遍。 对于恶性肿瘤患者，尤其是放化疗及恶液质患者的营养支持，目前还有较多争议。 ESPEN，ASPEN及CSPEN的营养支持治疗指南，可供我国肿瘤诊治相关医师参考 。,谢谢！,ESPEN Guidelines 2009,恶性肿瘤与营养不良的关系 静脉营养治疗的指征和目标 特殊情况下的静脉营养治疗 静脉营养治疗的风险,ASPEN guidelines 2008,肿瘤患者的营养风险筛查 肿瘤患者的营养评定方法,CSPEN guidelines 2008,