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1、高血压与脑卒中的预防,重庆医科大学 谢 鹏,脑 卒 中 的 流 行 病 学,发病率高：世界平均水平为200/10万，我国是120-180/10万，我国每年新发病例超过200万； 死亡率高：美国每年有167000人死于脑卒中。我国每年脑卒中死亡病例超过150万。 致残率高：我国目前约有脑卒中累积存活者700万例，有1/3的患者为终身致残。,脑 卒 中 危 险 因 素,第1类是不可纠正的危险因素：包括年龄，种族，性别和家族史； 第2类是可以纠正的危险因素：包括高血压，吸烟，糖尿病，无症状颈动脉狭窄，镰状细胞病，血脂异常和心房颤动； 第3类是一些可能的危险因素：如肥胖，体力活动少，过度饮酒，高同型半
2、胱氨酸血症，高凝状态，激素替代治疗和口服替代治疗。,高 血 压 与 脑 卒 中,高血压是脑卒中发病最重要的危险因素,约有78- 80 %的脑卒中是由高血压所引起的 从1980年到1991年的10年间，我国人群高血压患 病率上升了4.15个百分点，绝对值增长了54% 在中国和日本人群中，高血压患者发生脑卒中较 心肌梗死更为常见，血压升高对脑卒中发病作用 强度为西方人群的1.5倍,高 血 压 与 脑 卒 中,高血压与脑卒中发病率有关：高血压患者（SBP160或 DBP 95mmHg或 PP47mmHg ）缺血性和出血性脑卒中的发生率都增高。 高血压与脑卒中病死率有关：一项共纳入61项对血压与病死率
3、相关性进行研究的试验荟萃分析发现，血压水平与脑卒中病死率明显且直接相关。,降压治疗是预防脑卒中的有效途径，应用降压药物使血 压下降到140/90mmHg是降低脑卒中风险最重要的措施,降 压 治疗可预防 脑 卒 中,高血压患者血压降低后能降低缺血性和出血性脑卒中风险达35-45%，已经罹患脑血管疾病的患者接受降压治疗后可以降低再发脑卒中的风险达28%。 收缩压仅仅降低1-3mmHg就能使脑卒中风险下降20-30% UKPDS实验中，舒张压从87mmHg下降到82mmHg即可显著降低致死性和非致死性脑卒中发生率达44%。 高血压最佳治疗试验（HOT）表明对糖尿病患者目标血压控制得越低，发生脑卒中事
4、件就越少。,LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension）研究:氯沙坦为基础的治疗可使致死性和非致死性脑卒中的发生率较阿替洛尔进一步降低24.9%。 SCOPE（Study on Cognition and Prognosis in the Elderly）研究：坎地沙坦组使非致死性脑卒中的患病危险性降低27.8%，所有脑卒中患病危险降低23.6%。,ARB与 卒 中 一 级 预 防,From LIFE study published in J Am Coll Cardiol, 2005,46(5):770-
5、775,来自5项大型临床研究的报道：,MOSES研究:高血压合并脑血管病史患者分别接受ARB依普沙坦或尼群地平治疗。依普沙坦组心血管事件发生率较低,且卒中再发率显著低于尼群地平组。 JIKEI HEART研究:高血压合并冠心病、心衰、糖尿病或其他高危因素的患者在常规治疗基础上加用缬沙坦, 卒中发生率较非ARB常规治疗组显著降低40%。 VALUE研究:高血压高危患者随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗。缬沙坦组心衰发生率较低。汇总分析表明,ARB类降压药可减少心衰事件,尤其对于糖尿病患者,但观察数据仍较少。,ARB与 卒 中 一 级 预 防,CCB与 卒 中 一 级 预 防,在对老年收缩期高血压的大型
6、临床试验中发现，采用钙离子拮抗剂积极长期的达标降压治疗，可以使卒中的风险下降42%，冠心病的风险降低26%，心力衰竭的危险下降29%，所有心血管的危险降低31%。 ACTION研究提示：冠心病合并高血压的患者采用硝苯地平控释片60mg/d，使致残性脑卒中的发生减少33%，任何脑卒中或TIA减少28%。,NORDIL(Nordic Diliazem study ) ：地尔硫卓使脑卒中发生率降低20%；在SBP170mmHg的亚组中，脑卒中风险较阿替洛尔降低23%，在脉压PP70mmHg的亚组中，脑卒中风险较阿替洛尔降低25%。 ASCOT研究（The Anglo-Acandinavian Car
7、diac Outcomes Trial）：与阿替洛尔相比，氨氯地平在预防脑卒中方面有显著的获益，使致死性和非致死性脑卒中相对风险降低23%。,CCB在预防脑卒中方面优于-受体阻滞剂,CCB与 卒 中 一 级 预 防,From ASCOT study published in Lancet,2005,366(9489):895-906,INSIGHT研究（The Intervention as a Goal In Hypertension Treatment Study）比较硝苯地平控释片与利尿剂（氢氯噻嗪+咪吡嗪）的作用。发现CCB组在治疗的4.5年中脑卒中的发生率为2.1%，利尿剂组为2.3
8、%。,CCB与 卒 中 一 级 预 防,CCB在预防脑卒中方面优于利尿剂,长期使用缬沙坦降血压的评价试验研究（Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation, VALUE）:对老年高危的高血压患者应用CCB氨氯地平10mg/d与ARB缬沙坦160mg/d的降压效果进行评价。结果显示，氨氯地平组较缬沙坦组血压低2.1/1.5mmHg,且较缬沙坦降低了15%的脑卒中风险。,CCB与 卒 中 一 级 预 防,CCB在预防脑卒中方面可能优于ARB,ACEI与 卒 中 一 级 预 防,HOPE研究(The Heart Outcomes Preven
9、tion Evaluation Study) 结果显示，以ACEI（雷米普利）为主的治疗对脑卒中的预防效果优于安慰剂。 降压治疗试验者协作组（ BPLTTC）的荟萃分析结果显示，ACEI为主的降压治疗使脑卒中的风险降低28%。,ACEI具有脑卒中预防作用，但还没有证据显示 ACEI在脑卒中的预防上较其他降压药物更有优势,利 尿 剂 与 卒 中 一 级 预 防,SHEP (The Systolic Hypertension in the Elderly Program)研究证实：老年收缩期高血压经过利尿剂治疗后脑卒中发生率降低36%； 一项长期疗效对比研究结果表明，利尿剂还可促进氯沙坦钾预防脑卒
10、中的作用的发挥。,From SHEP study published in Am Heart J, 1999,138(3):S225-S230,PROGRESS研究显示：降压治疗对脑卒中后有或无高血压的脑血管病患者均有益，使伴有高血压的脑卒中者危险减少32%，不伴高血压的脑卒中患者危险减少27%。 对亚洲人群亚组分析还发现：脑卒中后血压达标治疗（140/90mmHg）使亚洲患者再发缺血性和出血性脑卒中危险分别降低24%和50%。 INDANA（Individual Data Analysis of Antihypertensive Drugs Interventions）研究：脑卒中后积极降压
11、治疗可显著降低脑卒中的复发率，相对危险度较对照组下降29%，说明30%的患者可通过降压避免脑卒中的再发。,降 压 与 卒 中 二 级 预 防,MOSES (Morbidity and Mortality After Stroke: Eprosartan compared with Nitrendipine in Secondary Prevention)研究：ARB依普罗沙坦可防止有脑卒中病史的高血压患者出现心脑血管问题，采用依普罗沙坦治疗的患者中，初步的终点（总病死率及心脑血管病发病总数）事件减少了20%，脑卒中和相关疾病复发率降低25%。,降 压 与 卒 中 二 级 预 防,PROGRES
12、S(The perindopril protection against recurrent stroke study) ：脑卒中后单独使用培哚普利使血压下降5/3mmHg，再发脑卒中危险降低5%；与吲达帕胺2.5mg/d联合应用后，血压降低12/5 mmHg，再次脑卒中危险降低43%。提示脑卒中后联合用药较单药治疗降压效果更好，预防再次脑卒中的获益更大,降 压 与 卒 中 二 级 预 防,JNC-7在高血压的强制性适应症中指出： ACEI及噻嗪类利尿剂可以用于脑卒中后预防和治疗,From PROGRESS study published in Seminars in Cerebrovasc
13、Diseas Stroke, 2003, 3(3):171-180,脑 卒 中 患 者 的 降 压 目 标,按照美国高血压指南（JNC-7）的建议，脑卒中后血压应当控制在160/100mmHg以内。脑卒中后血压140/90mmHg是安全的 。,脑卒中患者降压的首要前提是 保证一定的脑灌注,临床荟萃的结果显示：无颈动脉狭窄的患者血压要求达标；一侧颈动脉狭窄70%时，收缩压应控制在130-150mmHg；双侧颈动脉狭窄70%时，收缩压应控制在150-170mmHg。但还需要大规模临床实验证实。 AHA关于脑卒中二级预防的指南：高血压患者脑卒中恢复期血压应为140/90mmHg；心衰或肾功能不全者血
14、压应130/85mmHg；糖尿病患者血压应130/80mmHg。,脑 卒 中 患 者 的 降 压 目 标,注意： 卒中后盲目的过度降压会导致全脑血流灌注降低，甚至发生低灌注性脑损害，往往是卒中后发生认知功能障碍的重要基础。 在降压过程中如果出现脑缺血（头昏，困倦等）的现象则应当调整血压水平至患者能够耐受的状态。,脑 卒 中 患 者 的 降 压 目 标,降压的指征：很多卒中患者在24小时内有血压自发性下降的趋势，在有确凿证据前应小心控制血压；对有其他治疗适应证的高血压患者应严格控制血压；对血压急剧升高者应积极治疗，24小时内血压降15%；一般认为当收缩压220 mmHg或平均血压120 mmHg
15、时，应给予降压治疗。 降压的时机：临床研究显示卒中24小时内开始降压治疗是相对安全的，对于无禁忌证、既往患有高血压且神经系统稳定的患者可在卒中后24小时开始降压治疗。 降压治疗中对药物的选择尚无相关证据。,脑卒中急性期的血压管理,成人缺血性脑卒中早期治疗指南 AHA和ASA，2007年,ACCESS研究(Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke) 发现在缺血性脑卒中的36-72h内应用坎地沙坦可使死亡及心血管事件的相关风险降低47.5%，致死和非致死性脑卒中的危险性降低24%和28%。证明急性缺血性脑卒中早期采用ARB控制血压可获益。 A
16、CCOST(The acute candesartan cilexetil outcomes stroke trial) 发现脑卒中后应用坎地沙坦12周使收缩压降低10mmHg，舒张压降低3.7mmHg，提示脑卒中后急性期（72小时）应用坎地沙坦控制血压是安全的，而且可以较快的达到目标血压。,脑卒中急性期的血压管理,脑 卒 中 急 性 期 的 血 压 管 理,急性脑出血患者的血压管理： 应根据发病前的血压、颅内压、年龄、出血原因和部位来决定，应比脑梗死患者更积极的控制脑出血患者的血压，以减少小动脉再出血的危险性；但同时要注意适度降压，以免影响脑灌注压，加重脑损伤。,谢 谢！ Thank you！,