导管消融房颤现状与房颤发生机制_黄从新.ppt

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1、导管消融房颤现状 与 房颤发生机制,黄从新,0810GW,中国导管消融房颤的发展趋势,房 颤 类 型,基于6992例资料（中国）,房颤类型的变化趋势,基于6992例资料（中国）,合并基础疾病,无基础疾病,房颤合并基础疾病,51.3,48.7,基于6911例资料（中国）,房颤合并基础疾病,基于6911例资料（中国）,成功率与复发率,77.1%,22.9%,基于6435例资料（中国）,不同类型房颤消融效果,78.8,71.5,62.3,21.2,28.5,37.7,P0.05,基于6435例资料（中国）,局灶激动学说,1998年Haissaguerre等发现肺静脉内电活动可致房颤，但未完整论证,L

2、IPV,LSPV,RSPV,RIPV,多发子波折返假说,1962年由Moe 提出 1984年Allessie等发现房颤时心房存在多个折返环,折返环数量（3） 折返波长7.8cmAF 不应期短 传导速度慢,主导折返环伴颤动样传导假说,主导折返环围绕一个解剖性或功能性中央阻滞区运行，并向心房其他部位传导，碎裂为多个子波,房颤靶点的变更,右心房,左心房,肺静脉,左心房,左、右心房,神经节丛,Main ablation strategies - （2000-2008）,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,LUPV,LLPV,R

3、UPV,RLPV,ICV,SCV,Segmental PVI,Circumferential LA PV Isolation,Circumferential LA + lineal Ablation,Success rate (incl. re-ablation) 90% in PAF and 70 to 80% in permanent AF Complication rate 2% in experienced, high volume centers,Main ablation strategies - （2000-2008）,CFAEs ablation,Ganglion plex a

4、blation,Stepwise ablation,消融步骤增加，成功率逐步提高,思考,房颤的发生机制，我们到底知道多少？ 针对心房基质的消融范围不断扩大，为何成功率提高有限?复发率仍在20%以上? 消融房颤基质的最佳方法：CFAEs消融? 神经节丛消融？辅助径线增加？ CFAEs是房颤的伴随现象，还是房颤发生的源头？,针对局灶激动学说的消融方法,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,Segmental PVI,Circumferential LA PV Isola

5、tion,Circumferential LA + lineal Ablation,Success rate (incl. re-ablation) 90% in PAF and 70 to 80% in permanent AF Complication rate 2% in experienced, high volume centers,肺静脉外的异位兴奋灶,主要位于左房后壁、界嵴、冠状静脉窦口，SVC、右心房游离壁、右心耳等,肺静脉隔离的必要性,77例持续性房颤,23例,54例,CFAEs消融,CFAEs消融PVI,随访1310月,2（9）成功,22（41）成功,Estner et a

6、l.EUROPACE,2008,8,针对肺静脉和肺静脉前庭的消融策略是大多数消融术式的基石 以肺静脉为靶点消融，必须实现完全电隔离，证实达到传出和/或传入阻滞 必须仔细确认肺静脉开口部位，防止肺静脉内消融 对于长期持续性房颤，仅行肺静脉口部隔离是不够的,PV隔离实践后的思考,针对基质的消融策略,CFAEs ablation,Ganglion plex ablation,Stepwise ablation,消融步骤增加，成功率逐步提高,CFAE与房颤起源,中央蓝色为DF区，电位较为规整，周边各点电位碎裂，即使消融周边CFAEs，中央的驱动灶仍然存在,Stiles et al，J Cardiova

7、sc Electrophysiol，2008,DF电活动扩布形式多样（1）,DF（A区）电活动依次向B、C、D、E扩布，电位“碎裂”度逐渐增加,Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2008,DF电活动扩布形式多样（2）,DF（A区）电活动依次向B、C、D、E扩布，B区较A区规整，C、D区电位“碎裂”，E区则出现传导阻滞,Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2008,DF电活动扩布形式多样（2）,DF（A区）电活动依次向B、C、D、E扩布，B 、C、D区较规整，E区则出现传导阻滞，电位“碎裂”,Stile

8、s et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2008,CFAE本质是激动扩布的结果 CFAE的产生与DF有对应关系，但二者在空间上的关系变化多端 消融CFAE不一定消除了DF区 那种类型的CFAE可以作为房颤消融的靶点需要进一步探讨,消融CFAE实践后的思考,30例,未达PV隔离 消融CFAE 随访10M,30例复发,重复Ab并标测,29例（97%）,83 根PV标则到局灶驱动 其中63根PV（76%） 初次未干预PV,消融CFAEs后复发的原因,Crawford et al. J Interv Card Electrophysiol ,2008,21:2733,初

9、次消融CFAEs，LIPV处未消融,Crawford et al. J Interv Card Electrophysiol ,2008,21:2733,二次手术在LIPV标测到PVP，消融后治疗成功,Crawford et al. J Interv Card Electrophysiol ,2008,21:2733,左图：电传导主导频率（DF）图，红色提示主导频率 右图：电传导规整度（RI）变化。电活动由DF区向外扩布过程中， 规整度逐渐降低，“碎裂”程度增加，形成CFAE,kalifa et al. Circulation, 2006, 113: 626-633,CFAEs的产生,CFAE

10、s与房颤起源,CFAE是DF区快速电活动扩布的结果 房颤的真正起源可能在DF区？ 电位最“碎裂”的区域不一定是房颤的起源？,44例,阵发性25例,持续性19例,24个部位行双极标测,间隔部 PV前庭 后壁 前壁 顶部 左心耳 基底部,79% 66% 68% 67% 66% 61% 61% 48% 41% 14%,下壁,CS 心耳内,二尖瓣 环后壁,Tada et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008, 19, 606-612,阵发性与持续性房颤CFAEs分布特点,(1) PV前庭 (2) 后壁(3) 前壁 (4) 顶部 (5)间隔部 (6)二尖瓣环后部 (

11、7)前壁 (8)左心耳,Tada et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008, 19, 606-612,与阵发性房颤相比，持续性房颤在左心耳以外的部位，CFAE持续时间显著延长 与阵发性房颤相比，持续性房颤PV前庭以外的CFAE显著增多 持续性房颤CFAE的振幅显著低于阵发性房颤,阵发性与持续性房颤CFAEs分布特性,Tada et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008, 19, 606-612,阵发性和持续性房颤CFAE的差别,应用CartoXP分析两类房颤CFAE空间分布的差别 16例房颤，平均59.3岁 阵发性6

12、例，持续性10例 标测部位：左心房前壁、下壁、间隔部及PV,Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008,19, 897-903,持续性房颤CFAE的数量显著高于阵发性房颤,Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008,19, 897-903,阵发性和持续性房颤CFAE的差别,阵发性房颤PV处与其它部位间有显著差异，其它部位间无显著差异；持续性房颤PV处与其它部位间无显著差异,阵发性和持续性房颤CFAE的差别,Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008,19, 897

13、-903,阵发性房颤PV处较持续性房颤显著增多,阵发性和持续性房颤CFAE的差别,Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008,19, 897-903,阵发性和持续性房颤消融CFAE疗效,成功率90,Poter et al. J Cardiovasc Electrophysiol,2008, 19, 613-620,67 例,阵发性42 例,持续性25 例,消融CFAE时 20AF终止,随访一年,成功率68,消融CFAE时 80AF终止,提 示,与阵发性房颤比，持续性房颤CFAE显著增多 持续性房颤肺静脉处CFAE相对少，心房的CFAE相对多，可能是心

14、房重构程度加重所致 消融CFAE可提高对持续性房颤的成功率，但消融的关键部位可能是DF,神经节丛与房颤,左上GP,左下 GP,右下 GP,GP轴突,右前 GP,神经节丛（GP）,GP与肺静脉位置关系,犬14只,电生理检查,电生理检查,电生理检查,电生理检查,LAA 起搏6h (1200/min),神经节丛消融,LAA 起搏6 h (1200/min),神经节丛消融,1组,2组,神经节丛与心房电重构,IVC,RA,RIPV,RAA,右前 GP,右下 GP,RSPV,SVC,LV,LPA,LSPV,LIPV,RV,LA,左上 GP,左下 GP,LAA,Lu Z, Jiang H and Sunny

15、 Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008,心房电重构的神经机制,1组: LAA起搏时ERP改变,起搏后ERP逐渐缩短,Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008,200,160,120,80,40,1,2,3,4,5,6,Baseline,ERP (ms),LSPV,ERP 2 x Threshold,ERP 10 x Threshold,Post-Abl,GP Ablation,1组: 消融GP后ERP改变,起搏时间,消融GP后ERP恢复正常,Lu Z, Jiang

16、 H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008,1,2,3,4,5,6,Baseline, WoV (ms),消融GP,0,400,800,1200,1600,Post-Abl,1组: 房颤诱发度,起搏时间延长，房颤易于诱发，消融GP后，诱发难度增加,Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008,2组: LAA起搏时ERP改变,200,160,120,80,40,1,2,3,4,5,6,Post-Abl,ERP (ms),LSPV,GP Abl,ERP

17、 2 x Threshold,ERP 10 x Threshold,起搏时间,起搏后ERP无显著变化,Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008,Post-Abl,1,2,3,4,5,6,Post-Abl,0,400,800,1200,1600,GP Abl,2组: 房颤诱发度无变化, WoV (ms),Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008,Post-Abl,提 示,先起搏后消融GP时，起搏导致的电重构可被消融GP逆转

18、 先消融GP后起搏，则起搏不能产生电重构效应,GP是心房电重构重要的中间环节,神经节丛与肺静脉、心房的关系 心心反射,Lu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2008,研究方法,在右心耳局部涂上乙酰胆碱 记录右心耳、神经节丛、右心房电图（接近心耳处、中间和接近神经节丛处）、RSPV、RIPV电图,房颤发作时各部位电图,RA近 GP处碎裂度最显著，近RAA处规整；RSPV电位也显著碎裂，说明不是由RAA直接驱动,Lu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2008,II,RAA,RSPV,RIPV,Pro GP Abl,Rotor,Firing,F

19、ract,Not Firing,Rotor (Slower),Much Less Fract,房颤发作时各部位电图,消融GP后，RA近GP处及RSPV电位碎裂度减低，变得相对规整,Post GP Abl,Lu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2008,提 示 心心反射,右心耳的异常激动不是直接扩布到右心房 右心耳的刺激通过神经末梢传入神经节丛 神经节丛激动后，发放冲动经传出神经纤维作用于肺静脉和/或心房 肺静脉/心房神经末梢分布部位形成异位兴奋灶，发放冲动形成房颤,RSPV,RSPV,Cardio-Cardiac Reflex,RAA,乙酰胆碱,传入,传出,传出,R

20、SPV (LSPV)形成兴奋灶,神经传导!,GP,Lu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2008,神经节丛的作用,神经节丛在心房重构中起着重要作用 其详尽机制尚未明确 其重要性有待进一步确认 消融神经节丛的方法学有待进一步探索 临床实践单一消融神经节丛成功率低，提示仅作为辅助术式,神经丛消融,Pappone CAPV消融时，出现迷走神经反射处消融 偶然中发现必然,消融处出现高度AVB，认为系神经反射？,CS起搏,Pappone et al. Circulation. 2004, 109:327,第二次放电，神经反射减弱，出现2:1AVB,Pappone et al.

21、 Circulation. 2004, 109:327,CS起搏,第三次放电，AVB消失，提示消融神经节成功,Pappone et al. Circulation. 2004, 109:327,CS起搏,神经丛消融,297例房颤患者,102例迷走神经反射并消融神经丛,195例无神经反射出现,CAPV,随访12月,1例复发,29例（17.6%）复发,Pappone et al. Circulation. 2004, 109:327,两组无复发生存曲线,Pappone et al. Circulation. 2004, 109:327,Jackman 用高频刺激（HFS）诱发神经反射，确定神经丛部

22、位 消融寻找到的神经丛 直逼必然,aVL,RV,I,3600,840,600,810,1040,710,440,100,50,0,4.1 sec,HFS 停止,600,3600,Arterial Pressure,(mmHg),V,V,神经反射 ( R-R Interval),V,V,高频刺激确定神经节位置,Jackman and Nakagawa, HRS 2005,10例“迷走神经性房颤”,HFS诱发神经反射,7例诱发出迷走反射,3例未诱发出迷走反射,神经丛消融,CAPV,随访8.3 2.8 月,2例无复发,均无复发,Scanavacca et al. Circulation, 2006, 114:876,Follow-up (days),Scanavacca et al. Circulation, 2006, 114:876,两组成功率比较,消融神经节丛是否作为主流术式？,有一定的成功率 能否作为主流术式有待深化研究,谢 谢,