CHARITE人工椎间盘置换治疗椎间盘源性腰痛研究进展.pdf

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1、颈腰痛杂志2 (X)8 年第2 9 卷第3 期The 】 o u m alofC e rv i c 阅v n i a and i aZ 峨 叉 8. Vol一 2 9No 一 3. 2 5 5. 回 sP in 司加 记 流be面cinjuzy 田. P ra cll a l l A c 司 Sci U S A ， 2 (X)2 ， 99( 4 ) : 2 258 巧3 1 1 0 V i l l aP ， B i gi ni P ， M e n n i 范 T ， et ai . E 刁 d l 扣一 polet i nse l ot i el yalte n uate s c y l o

2、k ine p 耐u c 一 ti o n a 盯 d i n n a n 川犯 宜 i oni n c e 代b 司i sch e n ” a 场 妞 r g e t i ng neuzD耐 . 卯p t 佣 1 5田.JE xP M e d ， 2 (X3 ， 1 9 8 ( 3 ) : 971 es 9 7 5 . 1 1 1 Y oonD H ， 幻m Y S ， Y o u n g W. 仆e r a l 记 u ti c t i 能衍n d o w for此th y l p r e d n l solo n e i n 咖耐 c 。 司 i nj uz 记 成 田. Y o iM

3、ed J， 1 9 9 9 ， 40( 4): 3 U 一 3 20. 11 2张为 . 重组人促红细胞生成素对急性脊髓水 肿抑制作用的实验研究 田 . 颈腰痛杂志， 2 侧 场， 27( 5): 356-3 印. 【 13 1 赵永青， 苏衍萍， 韩凤岳. 甲 基强的松龙对急 性脊髓损伤神经元保护作用的实验研究毋 中华神经外科， 2 的5 ， 2 1 ( 6 ) : 3 6 7 一7 0 . 1 1 4 H a y 朋 h iM ， U e y a “ 旧T ， T a m akiT ， et al . E x - p “ 汾 . 1 洲 of neu 加 t m p 址 na n d比一

4、悦t all l R - N A ofoll o 衍 n gs Pi n al c o rd i nj u ry a l l dth e 1 1 6 e ffec ts of . e th y l p 耐n i sol.e tr ea t m ent 田. K a i bog aku乙 明 s h i ， 1997， 72: 2 的一 21 1 M ai ，K ， U FQ ， C 玩ng ZZ.E ryth 加 poietin in the b 成ncan阮 p 即 m ise to p r o t eCt 反 加 m l l ed 田. T 比 n ds 件。ol sci ， Z I X

5、岭 ， 25 ( 1 1 ) : 5 77一 5 8 3 . Q i an T ， G U O X ， 卜“ A D ， et al .Hjgh d o se meth 刃 p re d n i so lo ne lnay e au， 功 y 0 Path c u 比 sPi n al C 1“ 1 ， 2 005 ， c o rd i llj u ly p a t l ents 口 】 n皿- sPi n al 4 3 : 1 99 一 20 3 Charite人工椎间 盘置换治疗椎间盘源性腰痛研究进展 赵廷虎 ( 天津中医药大学2 0( 拓级研究生， 天津 3 001 93) 摘要: 基于

6、美国多家医学中心的先期研究结果， 美国食品药品管理局( FDA ) 于2 X 碎年 10月26 日 批准将 C h arite人工椎间盘假体用于治疗腰椎退变性椎间盘疾病。C h 面et人工椎间盘是目 前美国最早也是唯一获得批 准使用的椎间盘假体。 许多文献报道了 腰椎融合术后相邻节段退变的 病例， 提出了 保留 脊柱功能单位活动的概 念114。 人工椎间盘置换这个新科技就是在以 上理论 基础上产生的。 当然也有持不同 观点者认为融合节段相邻椎 间盘退变是有基因学基础的， 是正常老化的现象而不是融合造成机械应力改变的结果。 本文综述了关于人工腰椎间盘置换的原理、 适应症、 外科技术、 风险、 并

7、发症、 短期疗效等文献， 并探讨关于 长期疗效方面的问题。 关键字: 人工椎间盘; 植人; 假体 中图分类号: R 6 81 53文献标识码: A文章编号: 1 005 一 7 234(2 oo8 ) 03- 0 2 4 3 一 03 1 人工椎间盘置换的原理 绝大多数腰椎间盘退行性疾病的 患者均接受保守治疗， 包括物理治疗、 止痛剂、 非街体类抗炎药、 调整日常活 动量、 有氧健身、 减轻体重等方法。 这些 方法可能取得不错的疗效。 但是保守治 疗对其中少数椎间盘源性腰痛的患者 是无效的。 对于这些患者的外科治疗的 主要目的是止痛， 包括椎间盘电热疗法 以及各种椎间 融合术。 近来一些文献报

8、道了腰椎融合术 存在诸多并发症， 包括术后遗留腰痛、 腰椎活动度降低、 假关节形成、 相邻节 段退变性疾病、 取骨部位疼痛等。其中 保留腰部活动度和避免相邻节段退变 越来越多的 引 起学术界的 关注 ll， 3.N。 人 工椎间盘置换理论上能够恢复腰椎的 收稿日 期: 2 叨7 - 04一 1 9 ; 修订日 期二 2 (X8 刁3 一 0 4 作者简介: 赵廷虎( 1 9 81一 ) ， 男， 安徽籍， 在读硕士 研究方向: 脊柱脊髓损伤基础与临床. 电话: 022 2 一 8 1 8 8 1 8 9 2 电子邮箱: 汕042 8 1 6 3 .c o m 生理状态、 保留腰椎活动度， 从而

9、能够 避免相邻节段椎间盘的退变。 G hi se ili等回 顾性分析了腰椎后路 融合术后相邻节段的退变率和活动度， 215 例中有 59 例( 27.4 %) 存在明显的 相邻节段退变并且需要再次手术。 因为 相邻节段退变的问题而术后5 年内需 要再次手术率为 16.5 %，而术后 10年 为3 6 . 1 %。 相反， Thro ckm o rton 等对腰椎 融合术后疗效进行回 顾性分析， 采用短 格式3 6 ( S F 3 6 ) 调查表和M R I 影像的方 法， 发现20例接受腰椎融合术的患者 中， 固定节段相邻为已经退变椎间盘的 病例的S F 36评分高于固定节段相邻为 正常椎间

10、盘者。虽然例数较小， 但这个 2 年的随访结果提示患者可能能够适 应退变性椎间盘并最终达到稳定的自 发融合。 2 人工椎间盘置换的适应症 一个理想的椎间盘假体应当承担 正常椎间盘的全部功能， 包括: 保留生 理活动度、 传导椎间应力、 保护小关节 突关节等， 而且需要常年保持这些功能 而不发生磨损和疲劳现象。通常情况 下， 人工椎间盘置换术的适应症和腰椎 前路融合术相似，其最佳适应症为: 长 期保守治疗无效的、 影像学上提示中至 重度的椎间盘退变、 椎间盘造影阳性并 有相邻节段阴 性对照者。 F D A已 经批准 在骨质成熟的腰椎退行性椎间盘病变 患者体内植人单节段C h arit e 假体，

11、 限 制条件为: 使用节段为扮5 ， ; 植入椎间 盘假体的节段滑脱不超过3 m 叫 至少 保守治疗6 个月无效者。 其他类型的人 工椎间盘假体正在通过审查过程中。 人工椎间盘置换的相对适应症包 括: 关节突关节硬化者、 以前曾接受腰 椎后路手术者。 禁忌症包括活动性椎间 盘感染、 腰椎固定畸形、 腰椎管中央型 狭窄、 严重骨质疏松症。 3 手术技术、 风险和并发症 人工椎间盘置换术的短期适应症 万方数据 . 2 5 6.颈腰痛杂志2 (X)8 年第2 9 卷第3 期 The j o u rn alofC e rv i c o d v n i a a n dn i a2 0() 8 . Vo

12、l . 2 9 No . 3 主要和手术入路和植人技术相关， 其中 选择适当的手术人路暴露腰椎前方， 小 心牵开骼血管最为重要。 Baker 等门 回 顾 性分析了10 2 例腰椎前路手术病例， 报 告总血管损伤并发症率为巧.6 % ， 有16 例血管损伤， 其中14例采用了 腹部正 中切口， 其中大多数血管损伤来自 骼总 静脉。 基于以上原因， 手术时需要使用特 殊的骼血管拉钩或在上方椎体上钉入 斯氏针来牵开骼血管。手术时， 在椎间 盘的侧前方进行操作能够很大程度上 避免这种损伤。 其他与人路相关的并发 症包括男性的逆行射精， 深静脉栓塞和 其他血栓性疾病。 人工椎间盘置换的短期并发症包 括

13、: 椎体骨折、 假体位置不良、 感染、 假 体脱出、 术后放射性神经痛等。 其中由 于内植物的脱出而导致的血管、 神经损 伤是人工椎间盘置换最严重的并发症， 目 前已经有关于C ha ri te椎间盘假体脱 出的报道阁 。随着手术医师经验的积累 以 及经基磷灰石涂层的使用， 能够降低 假体移位、 脱出的发生率。 关于假体植人术后椎体骨折的报 道非常罕见件 叨 。只要避免过度撑开椎 间隙， 手术前选择正常骨质量的患者， 应当能够避免这类并发症的发生， 而一 旦发生这样的并发症后通常需要取出 假体， 同时行前路或后路固 定融合。 还有一些文献对假体位置不良的 问题进行了探讨卜 ， 11 。严重的假

14、体位置 不良 需要立即再次手术; 而轻度的假体 位置不良通常不会引起非常严重的问 题。C h 硕te假体允许在中线两侧存在 3 m m以内的偏移。当今关于椎体即刻 旋转轴心的理论认为假体中心应该位 于椎间盘矢状中 心后方2 一 3 Inln 处。术 后下肢放射痛的发生通常与术中假体 过度撑开椎间隙有关， 这种放射痛一般 不需要手术， 能够逐渐恢复， 据报道在 以前曾接受腰椎后路手术的患者中这 种并发症的发生率可能高达 10 %l1010 人工椎间盘置换术的远期并发症 包括: 假体疲劳衰竭、 假体下陷、 关节突 关节硬化、 相邻节段椎间盘病变等。有 报道人工腰椎间盘置换术后发生聚乙 烯滑动核磨损

15、碎屑而导致骨吸收的病 例llq， 其X线平片显示椎间高度丢失， 椎体囊性改变， 明显的无菌性松动。由 于患者拒绝再次手术， 无法取得其病理 学资料。 人工椎间盘置换应用 巧年来， 关于聚乙烯滑动核磨损导致骨吸收的 病例报道极为罕见， 说明这种并发症并 不是临床常见的问题。 金属对金属设计 的椎间盘假体 ( M a v e ri c kM e d t ro n i c so fa m o : n a n e kM e 呷h i s ， 介n n ) 则没有 这方面的顾虑。 据报道， 假体下陷是人工椎间盘术 后较为常 见的 一个并发症， v an o oij等 报道C hari te人工椎间盘假体

16、下陷发生 率为67%， 他们认为这是临床疗效不佳 的主要原因， 这组病例中大部分( 56%) 使用假体型号偏小， 患者平均年龄为 40 岁， 提示椎体终板的机械性破坏是 发生假体下陷的首要原因。由此可见， 相对骨质疏松的患者如果使用不恰当 型号的假体将导致假体下陷的发生率 会明显升高。 此外， 有报道说进行性关节突关节 硬化也是人工椎间盘置换术后常见的 并发症llq 。 研究表明关节突关节有限制 椎间异常活动以及中和椎间前方剪切 应力的作用llq 。 针对人工间盘置换术后 的关节突关节硬化， 可以通过保守治疗 或者行保留 假体的 后路融合术。 人工椎间盘置换术后相邻节段椎 间盘的退变是否存在目

17、 前还存在争议， 其发生率也没有报道， 关于相邻节段退 变的严格的影像学判定标准也没有统 一， 大多数学者认为人工椎间盘置换术 后短期内相邻节段椎间盘退变发生率 很低1， 。 4 临床疗效 最近有文献专门比较了腰椎前路 融合术和人工椎间盘置换术的临床疗 效 1，4 。，习 。使用疼痛量表 ( v A s ) 和0 5 - west ry残障指数( O DI) 方法评估结果， 随访 2 年发现人工椎间盘置换的患者 v A S 和O DI明显低于腰椎前路融合术 组。Gei s l e r 等1，4 1对照研究C h arile 假体 置换和B A K 螺纹C age 融合术， 发现2 组间在临床疗

18、效和神经性并发症方面 并没有显著差别。 玩m ai re等报道目前C harit e 假体 置换的最长临床随访( 51个月) 结果， 1 05例患者中79% 疗效为优; 87%的患 者恢复工作， 置换节段的评价屈伸活动 度为肠 刁 : 13。 ; 几 一 5 ， : 9. 50。他把临床疗 效差的原因归纳为适应症选择不良以 及后来出现的 关节突关节硬化。 使用 Prodi s 。 假体的临床疗效和 C h a ri te假体相仿。 _ M 盯 e r 等 1，司报道 P rn di sc假体置换术后 1 年患者的V A S 和O D I 评分明显改善， 满意率为83% - 1 00% 。 F

19、D A 关于Prodi s c 假体置换和腰 椎3 60。 融合术的比较研究结果预计在 2 005 年推出。 5 未解决的问题 确定慢性腰痛的致痛原因非常困 难， 首先需要排除脊柱的恶性病变和骨 质疏松。各种影像学检查， 包括M RI、 C T 、 椎间盘造影等多种手段已经用于 诊断椎间盘退变性疾病， 详细询问患者 的病史和认真查体也是非常重要的。 椎 间盘造影是确定椎问盘源性疼痛的重 要方法， Thal go tt 等lln 提出了一个新的 椎间盘退变的分型系统， 将 M RI 和椎 间盘造影以 及X光平片的结果综合起 来， 这种分型方法可能对人工椎间盘置 换术有指导意义。 6 小 结 随着

20、人们对椎间盘退变性疾病的 认识不断深人， 以 人工椎间盘置换术为 代表的更多的新技术被用于临床治疗 中。假体的设计、 磨损碎屑、 骨质疏松 症、 翻修策略、 病例选择等诸多因素均 很大程度上影响手术的疗效。 这些方面 还有许多没有明确的对策， 需要进一步 的研究来考验、 完善人工椎间盘置换术 这一新技术。 参考文献: 川B I 妇 e nS D . B al d e o t o nB A ， H e l l e rJ G ， H anle y E N ， Z i gl e r 压 D i 二二 讨 a c e meo t 、 t h i s t i m e 诫11 we re al ly介】

21、o w 由a c kandnec kp ai n 即 B o n e J Oi n t su飞A nL， 2 (X 碎 ， 8 6 : 4 1 1 一2 1 1 2 H i l i b rand A S ， C ar 】 so n G D ， P al u 浏 比 M A ， J o n e sPK ， B o h l manH H .Rad i c 己 o p a t h yand mye l o Pat h yatSe g m entsadja c e nt to the s i 比 ofanrevi o u sa n t e ri or c o c alarth rode s i s 团

22、- B o nej ni n t s u 铭 ( A m ) ， 1 999 ， 8 1 : 5 1 9 : 2 8 . 13 B rune I J A ， W i l 即 JJ .A c 咖化 ds 即n d y l o l y si s 砍e rs p i n al 仙i on 田. B oneJO i n IS O r gB r . 万方数据 颈腰痛杂志2 (X)8 年第2 9 卷第3 期The j o um以OfC e rv i e 闭v n i a a n dLul n 饭 泪 v n i a Z (X)8 ， V OI .2 9 N o 3. 2 5 7. 1 9 84， 66 :

23、72 0 7 24. 坛eC K .A c c e le 份 t ed 山g e n e rati o n of th e ， ， 此n tadja c e n tto a lu l n h ar 加 s i o nIJ I . S P i ne， 1 9 8 8 ， 1 3 : 3 7 5 一 3 7 7 . 以i se 山 G ， W 田 l gJC. B b a t 认 N N ， H 粗 WK ， D a w sonB G . A dj e n tse g m e n td e g e n e ra t i on in t be l u l 曲ar 咖ne 团.Bon eJ o in

24、ts u 飞 ( A n l ) ， 2 仪 抖， 8 6 : 1 497 一 1 5 03. n吟 k 口 o rt o nl 甲 ， H i l i b 御 dA S ， Me nci oG A， et以 仆ei tn p t ofadj， e n t l e v e l d i sc d e- 罗nera t i on o nh e al th . I a n l sout c o mesfo ll ow- 1 嗯 l u mbar 俪i on 切. 即i n e ， 2 洲 ) 3 ， 2 8 : 2 5 4 6 - 2 5 5 0 ， B ake rJ K ， Rear d o nP

25、R ， R e a r d o n川， H e g g e es M H V 脚 ul ar i nj u 叮 i n明te ri o rl u mbar s u r 名 e 叮 明. S p i ne， 1 993 ， 1 8 : 2 2 2 7 一 2 2 3 0 C 行 ffi山 S L . S h e 】 。 k ov A P ， B u t t n e r 一anzK .A mul t i c e n ter te l 哪伴C t i v e t u d yof th ec l i n i - c 己 re日 u l t sof 山eUN K S B C h ari te i n t

26、 e r v e 卜 t e b ral p 功 . th e 1 二Thei n i t i alE u ro 伴an ex伴- ri e n c e 田 S Pi 二， 1 994 ， 1 9 : 842 一 1 8 4 9 . 肠 此JP， S k alli W， 】 创朋 宜 eF ， 1em p l i er A ， M e n d “ F肠叩 Al n t e 抖 e rt e b 司 di sc p 氏 姆 - th e s 认 .R l ts 助dp r o s 伴 c ts for 此 y ear 2 (X 联 刀 C l i no rt h o P ， 1 997 ， 3

27、3 7 : M- 7 6 . 1 0 T 功 p i anoP ， H u a n gR C ， G i r 田 心 1即.切n 山 肚 di 、 比 p l e o t : p re h 而朋 口 re su h 。 衍 th P 川 D i 韶 I l afte ram i 币 m um fa l l o w 川P拌ri - 记 of l” ar 田S Pi 耐D iso rd l e c h ， 2 叨3 . 1 6 : 3 62一 3 6 8 . 1 1 C i nnot l i G ， D a v i dT ， P 朋 t a c c h i n i F . Resu l t 。 o

28、f d i sc p r 说 t hes i safte ra而n i mum fo l l o w 一p 伴n od of Zy e 阴.S p i ne， 1 996 ， 2 1 : 995 - 1 仪刃. 菠 1 2 I v an o o ijA . o n er FC ， V e r 场u t AJ C ( l ll l p l i c a- ti o ns of art币 c i al d i sc re p lace m e n t : ar e port of2 7p a ll e n 匕俐 th t h eS BC h 丽t ed i sc I J S p i n alD i

29、阳 司 Tec h . ， 2 (X3 ， 1 6 : 3 69一 3 8 3 1 3 H u ， gR C ， G i r a r d i FP， C ann ni sa j rFP， etal . Thei m p l i c at i onsOfc o n s t r a i n t i nl u l l 山 盯 t o 一 tal d i 二re p l 二 e m ent IJ js p i 耐 D i so rdT 七 c b ， 2 (X)3 ， 1 6 : 4 1 2 一 1 7 1 1 4 Gei o ler FH ， B l u m e n t h al S L ， G u

30、 y e rR D ， e t al . N e u ro l 叩c al c o m p l i c at i o ns of l u mbar art讥 一 ci 以 di sc re p l 砚 tand c o m p a n 咖of c l i nic al r e s u l 匕 衍t h tho s e 比l a l 记to l u l l l b ar a d l u 记e si s i n th e li t era t 吟 : 溉 日 . of a m ultic e n t e r ， p T 此 Pec t i ve， 诩d onu 此 din v esti ga ti

31、 o nal d e v i ce exe m Pt i 面 st u d yof C b 幼沈 访 - te rv erte h r al d i sclJ . N e u r o . I l rgs p i n e ， 2 兀 峙， 1 : 1 4 3 一 1 5 4 . 1 1 5 G u y e r . R D ， M c A fe eP C ， H o c h s c h u l e rS H ， e t al .P n ， 伴c t i ve 阳 n d o m i 元 d st u d y of th e C h 面t ea rt i 6 e i 目 d i 枕: d a l a

32、公 ” l l ltwoi n v e st i 一 gatio n alo e n 比 城月 . S p i 叱， 2 ( 洲 又， 4 : 5 252 一 2 5 9 . 1 6 M 叮 e r H M ， Wie c b c 找k ， KO卿 A ， etal . M in i - m 司 l yin v 翻ve tota ld isc 二 p 城e meni: su 匆- c 习 tech n iq u ea n d衅11 面n 别 即 c l i n i c al 于 ，I t 砚 J I . E ur 孙i n e ， 2 的2 ， 1 1 : 5 1 24一 1 3 0 . 1

33、1 7 Thal 即tt J S ， A l bert TJ， V acc oA R， et al， A n e w c l a g l fi c sti o n t i v e d i 舰 b 朋司。 n p ” ， v 佣at i ve d i 蟀丹 ” syste m for dege 能ra 一 of th e l u m b ar 即i n e 朋 d 2 1 孤 抖 n 姆 ， e . i c re so nanc e i m ag l ng， di sc o g ra p h y ， 讨 ai n r a 1 1 。 目 旧 p hs c ons i d e r a l i o

34、n s J . S Pi n e ， ， 4: 5 1 67 一 1 7 2 腰推手术失败综合征病因分析 袁建军， 张学利 ( 天津市人民医院脊柱外科， 天津3 001 21) 摘要: 腰椎术后失败综合征( IB5 S)发生率约为1 0 % 一 40%， 严重困 扰临床医师。 其常见原因 有以下几种: 椎间 盘切除术后再突出， 椎管内 硬膜外城痕增生致硬脊膜和神经根牵拉、 挤压， 椎间盘切 除术后椎管狭窄， 椎间盘切 除术后腰椎不稳， 诊断错误和遗漏， 手术节 段的定位错误， 骨质疏松， 自 身免疫反应， 化学因素等。 关键词: 腰椎; 手术; 失败; 原因 中图分类号: R 6 8 1 .5

35、 5文献标识码: A文章编号: 1 加5 一 7 2 3 4 2 (X)8 ) 0 3 一 0 2 4 5 一 0 3 腰椎手术失败综合征 ( F B S S)11 是 指在行腰椎椎板切除术或椎间盘摘除、 神经根减压术后仍残留相应的症状和 体征， 如腰部、 臀部或下肢的顽固性疼 痛或其它不适症状. 或虽有暂时缓解而 后又出现症状甚至加重。 陆少磊等报告 F B S S 的发病率约为 1 0 %一 40% 冈 ，国外 文献报道发生率为5 % 一 40% 13， 刃 。 因 此其 成为困扰脊柱外科临床医师的一大问 题， 随着研究的不断深人， 对其认识不 收稿日 期: 2 0 0 7 戒 珍 一 2

36、4; 修订日 期二 2 007 一 1 卜 26 作者简介: 袁 建 军(l 97 3 一 ) ， 男， 天津 籍， 主 治 医 师， 医 学硕 士 研究方向: 脊柱外科. 电话: 1 3 8 0 3 070 8 05 电 子邮 箱: dry u anjianju n 1 6 3 ，c o m 断加深， 现就近年这方面的 研究作一综 述。 综合国内 外文献， 导致F B ss的常 见原因主要包括以下几种: 1 椎间盘切除术后再突出 文献报道腰椎间盘切除术后复发 率为5 % 一 11 %， 研究认为: 复发性腰椎 间盘突出是术后失败的主要原因fs， 炯 。 他 们分析复发原因可能与以下几个方面

37、因素有关: 手术技巧、 间盘切除量的大 小、 术后腰部外伤史等。术中应操作细 致， 力求避免粗暴动作， 清楚地显露手 术视野， 如遇椎管内静脉丛出血， 可采 用带线之脑棉片局部压迫止血， 不应在 术野显示不清的情况下盲目 操作， 以免 损伤神经组织， 切除间盘量应足够， 一 般以3 一 5 9 为宜， 不宜只 切除突出或破 裂部分间盘组织。 S ukl7 服道单纯行突出 或破裂部分间盘组织切除， 同常规椎间 盘切除比 较， 其复发率要比常规椎间盘 切除术后复发率高。 突出部分只是近椎 体后方变性碎裂髓核的集中区。 特别是 年轻患者髓核组织含水分较多， 髓核呈 浆糊状， 髓核切除难以干净同 。靳安民网 等研究认为髓核摘除不彻底主要原因 是椎管显露不清、 变性髓核组织摘除不 够或手术操作过粗等。 残留的髓核因术 后椎间压力的不平衡和椎间活动的增 万方数据