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1、急性呼吸窘迫综合症 (ARDS),科 室：呼吸内科 姓 名：汪 玲 指导老师：杨亚婷,概述,急性呼吸窘迫综合征 acute respiratory distress syndrom 属于急性肺损伤（ALI） 特征:呼吸频速和窘迫及进行性低氧血症 X线 :弥漫性肺泡浸润,创伤性湿肺!,定义,原心肺功能正常者，肺外或肺内严重疾病引起肺毛细血管炎症性损伤，通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭 呼吸频速、困难，顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为临床特征的急性呼吸衰竭 早期阶段为急性肺损伤,病因（1）,引起ARDS的原发病多达100余种 直接损伤 间接损伤 误吸 败血症 肺挫伤 非胸部
2、创伤 弥漫性肺部感染 大量输血输液 溺水 体外循环 吸入毒性气体 胰腺炎,病因（2）,Garber(1996) 脓血症多发伤大量输血胃内容物吸入 肺挫伤重症肺炎淹溺 Pepe&Fowle(1980-1990) 脓毒综合症胃内容物吸入休克严重创伤大量输血DIC肺炎长骨、骨盆骨折 高危因素越多，越易引起ARDS,发病机制（1）,直接损伤 病因 型肺泡上皮 完整性破坏 基底膜暴露 “肺泡溃疡“ 型肺泡上皮 表面活性物质减少 1.弥散机制 2.肺泡水肿 3.肺泡萎陷,发病机制（2）,间接损伤 致病因子 机体全身 炎症反应 综合症（systemic inflammatory response syndr
3、ome SIRS）,全身炎症反应综合症,致病因子 机体 单核巨噬细胞，中性粒细胞，肺血管内皮细胞 前炎细胞因子(IL-1,IL6,IL8,TNF-,PAF,LPS PL2 （细胞膜磷脂） 花生四烯酸 酯氧化物醇 环氧化物酶 白三烯 前列腺素类产物,病理生理改变,1.肺间质及肺泡水肿，肺弹性降低，肺顺应性（总顺应50ml/H2O) 2.肺泡表面活性物质肺不张 3.肺静-动脉分流，通气/血流灌注比率降低，结果产生顽固性低氧血症，早期PaCO2晚期,临床表现,呼吸频率加快，气促逐渐加重 吸气时细小湿啰 音 紫绀，常伴有烦躁、焦虑不安 两肺广泛间质浸润 伴奇静脉扩张 、少量胸腔积液 呼吸性碱中毒、混和
4、性酸中毒 心脏停搏 多器官衰竭 (MODF),辅助检查,一. 肺功能测定 1.动脉血气分析 2.肺顺应性测定 3.肺量计测定 二. 肺血管通透性和血流动力学测定 1.肺水肿液蛋白质测定 2.肺泡-毛细血管膜通透性测定 4.肺血管外含水量测定 3.血流动力学监测,鉴别诊断,治疗措施,积极治疗原发病，特别是控制感染，改善通气和组织氧供防止进一步的肺损伤和肺水肿，是目前治疗的主要原则 1.控制感染 2.改善通气和组织供氧 3.多环节减轻肺和全身损伤 4.肺泡表面活性物质替代治疗 5.减轻肺水肿 6.加强营养支持,机械通气治疗模式,1.高频通气 2.PEEP 3.反比通气（IRV) 4.体外膜氧合器,
5、撤除呼吸机条件,1.呼吸频率8L 3.T.V5ml/kg 4.最大吸入压30cmH2O 5.神志清楚 停机技术：先短后长，行日后夜,急性呼吸窘迫症的护理流程,评估 多在基础疾病发生后1272小时出现 突发呼吸频速和窘迫（35次/min),进行性发绀，伴烦躁、焦虑、出汗等； 两肺散在大量湿啰音 PaO28kPa(60mmHg),PaCO2通常4.7kPa(35mmHg) 初步判断 急性呼吸窘迫综合症（ARDS) 立即通知医生 紧急处理 1、高浓度给氧（50%的氧浓度）；2、保持呼吸道通畅；有 效咳嗽、 排痰，多饮水， 翻身、叩背，雾化吸入及湿化痰液，洗痰；4、做好机械通气的准备；5、迅速建立静脉
6、通道；6、安抚病人 确认有效医嘱并执行 1、正确使用机械通气；2、药物治疗：抗生素，激素，抗凝剂，营养支持，肺表面活性物质替代治疗，一氧化氮；3、维持适当的液体平衡；4、积极治疗原发病，防治并发症 严密观察病情，实施专科护理 1、 监测生命体征及神志、皮肤色泽、血气分析、肺部体征、水电解质平衡、液体出入量 2、呼吸机运作状态 3、呼吸道管理 4、基础护理 5、饮食及用药指导 6、心理护理 7、安全管理,护理,1.绝对卧床休息，取半卧位。 2.给流质或半流质饮食，必要时协助进食。 3.给高浓度氧气吸入，必要时加压给氧。为防止氧中毒，应注意观察氧分压的变化，使其维持在6070毫米汞柱即可。如氧分压
7、始终低于50毫米汞柱，需行机械通气治疗，最好使用呼气末正压通气（peep）。,护理,4.给予特级护理，密切观察病情变化。如发现吸气时肋间隙和胸骨上窝下陷明显，呼吸频率由快变慢，节律不整，经大流量吸氧后，紫绀仍进行性加重，应随时通知医师，并协助抢救。 5.仔细观察病人有无弥漫性血管内凝血的迹象，如出现皮肤、粘膜、呼吸道、阴道等处出血时应及时通知医生。,护理,6.注意水电解质平衡，应遵照医嘱及时输入新鲜血液及补充液体。输入量不宜过多，滴数不宜过快，以防诱发或加重病情。随时测量中心静脉压，正常值512毫米汞柱，低于5毫米汞柱示血容量不足；若高于1520毫米汞柱，示有心功能明显衰弱，应通知医师，并监护
8、心肺功能。 7.静脉应用呼吸兴奋剂时观察药物的副作用，如发现患者面色潮红、抽搐等，应减慢药液滴速，通知医师。,护理,8.做好病情观察和出入量记录，注意观察血压和每小时尿量。 9.加强口腔护理，及时清除呕吐物和分泌物，以防窒息。做好皮肤护理，防止褥疮发生，按时翻身变换体位，以免加重肺部感染。,护理,10.遵照医嘱随时测定血气分析，根据血氧分压调节呼吸机给氧流量，心电图检查以及有关生化送检等，以协助医师监测各生命指标的动态变化。 11.备好抢救用品，如氧气、人工呼吸器、气管插管、气管切开包、吸痰器、呼吸兴奋剂、强心剂、利尿剂等，并积极配合医师进行抢救。,护理进展,观察俯卧位后5,30,60,120min4个不同时段患者HR、MAP、SpO2、PaO2较俯卧位前5min的变化。结果俯卧位机械通气对患者HR、MAP无显著改变(P0.05);俯卧位后5min患者SpO2无明显改变(P0.05);30,60,120min患者SpO2明显改善(P0.05)。俯卧位后60,120min患者的PaO2较俯卧位前明显改善(P0.05)。结论俯卧位机械通气能改善ARDS患者氧合状态,可做为ARDS患者辅助治疗措施之一。,谢 谢 聆 听！,先心,ARDS,