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1、手术前后病人的护理,重点掌握 术前常规准备、手术日晨护理 术后护理措施 术后并发症预防及护理,教学目标,概述,围手术室期处理：perioperative management):就是为病人手术做准备和促进术后康复 外科学 第七版,概述,围手术期（the perioperative period）：包括三个阶段，即手术前、手术中及手术后期。,手术前期：从病人接受手术到将病人送至手术台 手术期：从病人被送上手术台到手术后被送入恢复室或病房。 手术后期：从病人被送入恢复室或病房到病人出院。,围手术期护理： 上述三个阶段各自不同的护理内容。意在加强术前至术后整个诊治期间病人的身心护理，通过全面评估，充
2、分做好术前准备，并采取有效措施维护机体功能，提高手术的安全性，减少术后并发症，促使病人康复。,手术前病人的护理,急症手术：病情危急，需在最短时间内进行必要 准备后迅速实施手术，如外伤性肝、脾破裂和 肠破裂。 限期手术：手术时间选择有一定时限，应在尽 可能短的时间内做好术前准备，如各种恶性肿 瘤的切除手术。 择期手术：可在充分的术前准备后进行手术， 如一般的良性肿瘤的切除手术。（日间手术）,手术分类 根据疾病种类、时限性及性质分为三类,【护理评估】,（一）健康史和相关因素（病史及健康状况 、手术史 、用药史、药物过敏史 、个人史 ） 1年龄 2药物治疗史: 1）抗凝药易致手术中出血 2)抗菌药与
3、麻醉药一起会造成如增加肾脏负担，影响肌松药等影响。 3）镇静、安定类药物诱发低血压 4）利尿药大量应用致体内鉀丢失或失平衡 5）甾类化合物（类固醇）影响围手术期应激反应或引起消化道出血等,辅助检查,对手术耐受力,各系统状况和高危因素,呼吸系统,泌尿系统,神经系统,心血管系统,身体状况,血液系统,【护理评估】,（二）身体状况：,耐受良好,耐受不良,【护理评估】,（三）心理和社会支持状况,心理状况,家庭社会状况,【护理诊断问题】 【护理目标】,焦虑和恐惧 情绪平稳，能配合各种检查和 治疗 知识缺乏 能说出疾病的相关因素、知识 和治疗的配合要点 营养失调 营养状态得以维持，无明显体 重下降，营养摄入
4、充分 体液不足 病人体液平衡得以维持，各器 官灌注良好，机体处于接受手 术的最佳状态 睡眠型态紊乱 每晚能安静入睡 ，保证8小时 睡眠 有感染的危险 未发生感染或感染及时发现和 有效控制,【护理措施】,（一）有效缓解焦虑 1入院宣教： 1）介绍环境和管床医生和护士 2）介绍病友，分享手术成功经验 3）以认真态度，娴熟技术赢得病人信任 4）多与病人沟通，尽量满足病人合理要求 5）安排好病人住院后的生活，减轻害怕及孤独 6）指导病人运用合适的放松方法,【护理措施】,2术前宣教： 1）介绍手术室环境，主要仪器及用途 2）讲解麻醉方式、可能发生的反应及注意事项 3）解释术前处理的程序、手术治疗的目和主
5、要过程、可能的不适 4）介绍术后留置引流管的目的及意义 5）介绍术前和术后的常规护理,【护理措施】,（二）手术前常规准备 1 .对你接受大、中手术者，术前做好血型和交叉配合试验，备好一定数量全血、血细胞或血浆。加强病情观察，及时发现异常并对症处理,【护理措施】,呼吸道准备,术前戒烟2周，防止呼吸道分泌物过多,【护理措施】,心血管系统准备,血压,小于160/100mmHg不作处理 血压过高：大于180mmHg,降压药维持血压,急性心肌梗是病人发病6个月内不宜实行择期手术；6个月以上无心绞痛者可在监护下手术,【护理措施】,消化系统准备 一般手术：禁食12小时，禁饮4 小时，防止呕吐引起窒息 胃肠道
6、手术 ：术前1-2日开始进少渣饮食，其他手术饮食不限制 肠道手术：术前3天开始做好肠道准备，一般手术术前晚排便，必要时开塞露或0.1%-0.2%肥皂水灌肠(术前23天口服肠道制菌药物）,【护理措施】,改善和维持肝、肾功能 活动性肝炎的病人或肝功严重受损的病人，除急症外不宜手术 肾功严重受损的病人要在有效透析后才接受手术,【护理措施】,纠正异常的出凝血功能 术前常规检查 对有出凝血功能异常的病人，可根据情况输新鲜血或浓缩血小板。 遵医嘱予Vc、Vk、等改善出凝血功能。,【护理措施】,饮食和休息 术前加强饮食指导，鼓励多摄入营养素丰富、易消化的食物。 督促病人活动与休息相结合，减少体力消耗。,【护
7、理措施】,术前适应性训练 练习在床上使用便盆，男性病人会床上用尿壶 病人可自行调整卧位和床上翻身的方法，适应术后体位变化 甲状腺手术者：术前予肩部垫枕、头后仰的体位训练，以适应术中劲过伸的姿势,【护理措施】,手术区皮肤准备 目的 ：预防切口感染 方法：1）术前一日洗澡、洗头、修剪指甲，更换清洁衣服；做好术区皮肤准备。 2）腹部手术及腹腔镜手术时注意脐部的清洁 3)备皮时动作轻巧，防止损伤表皮和增加感染的可能性 时间：术前2小时为宜，若超过24小时应重新准备,【护理措施】,手术日晨护理 1.入手术室前的准备和护理：确定准备工作的落实情况若病人发热和月经来潮延迟手术日期；排空膀胱 或留置尿管胃肠道
8、火上腹部手术遵医嘱留置胃管；取下假牙、眼镜或 首饰，拭去指甲油等 术前用药 ；送病人及用物至手术室 ；予手术室接诊人员仔细核对做好交接。（三方核对） 2.准备麻醉床，备好用物，随时接受术后回病房的病人,【护理措施】,（三）改善或纠正营养不良 1.血浆白蛋白值30-35g/L：通过饮食补充能量和蛋白质 2.若低于30g/L：通过输入血浆或人体白蛋白制剂等纠正低蛋白血症。 3.不能进口进食的病人，予肠内、外营养支持以有效改善病人的营养状况。,【护理措施】,（四）维持体液平衡和内环境稳定 对于大量呕吐或失血致平衡失调或休克者及时纠正。通过口服或静脉途径合理输液和补充电解质。,【护理措施】,（五）促进
9、病人睡眠 1.解除病人不适合适的体位镇痛药物通过音乐等减轻不适予心理护理 2.安静舒适的环境 3.必要时遵医嘱予镇静药物,【护理措施】,（六）并发症的预防及护理 1.合理应用抗菌药（预防性抗生素） 2.减轻胃肠道水肿：幽门梗阻病人术前2-3天温盐水洗胃，减轻粘膜水肿 3.控制血糖：糖尿病人易发生感染性并发症，术前应积极控制血糖水平 4.改善肺功能,【护理评价】,病人的情绪是否平稳，能否配合各项检查治疗 病人对疾病的认知有无提高 病人的营养状态和体重维持情况，术前的营养不良是否得以纠正 病人的体液平衡是否得以维持，各器官功能状态，机体是否处于接受手术的最佳状态 病人的休息睡眠情况如何 病人有无获
10、得预防感染的措施，有无发生术前感染,【健康教育】,告知病人与疾病相关的知识，理解手术的必要性 告知麻醉手术的相关知识，掌握术前手术准备的内容 术前加强营养，注意休息，提高抗感染能力 戒烟，保持口腔卫生；注意保暖预防上呼吸道感染 指导病人做各种训练,手术后病人的护理,手术后期：是指病人手术后返回病室直至出院这一阶段的护理。,【护理评估】,1.手术类型和麻醉方式 1）择期、限期、急症手术 2）区域麻醉、全身麻醉,【护理评估】,2.身体状况,生命体征：神志、瞳孔、R、P、T、,辅助检查,疼痛,肢体功能,切口状况,引流管与引流物：引流是否通畅、引流液的性质、颜色和量。,【护理评估】,3.并发症 4.心
11、理社会状况,评估术后心里变化原因,失去肢体或身体外观改变,各种不适如切口痛、尿潴留等,留置导管所致不适,术后恢复缓慢,担心预后差,担心住院费用和继续治疗,【护理诊断问题】 【护理目标】,（一）低效呼吸型态状 生命体征平稳，呼吸改善 （二）有液体不足危险 水电解质得以维持 （三）舒适度改变 病人无术后不适，能得以 休息 （四）营养失调 术后营养得以维持和改善 （五）活动无耐力 病人活动耐力增加 （六）知识缺乏 懂术后康复知识配合治疗 护理 （七）焦虑恐惧 病人情绪稳定 （八）潜在并发症 无并发症发生或发生后及 时发现和治疗,【护理措施】,（一）维持呼吸、循环等生理功能的稳定，保证病人安全 1.迎
12、接和安置术后回室的病人：做好床边交接；搬移病人时动作协调、轻柔，保护好头部及引流管；接好引流管，调好负压，检查输液通畅；注意保暖避免受凉；遵医嘱予吸氧。 2.安置合适卧位,【护理措施】,麻醉方式安置病人,全麻：未清醒的病人去枕平卧位，头偏向一侧,蛛网膜下隙麻醉：去枕平卧12小时，防止脑积液外渗,硬脊膜外腔麻醉：平卧6小时,【护理措施】,手术部位安置体位,颅脑手术：1530度头高脚低,颈胸手术：高半坐卧位，利于呼吸和有效引流,腹部手术：低半坐卧位，减少腹壁张力,脊柱或臀部手术：俯卧或仰卧位,休克病人；下肢抬高15-20度，头部和躯干抬高20-30度的体位,【护理措施】,3.病情观察和记录 1）观
13、察生命体征 全麻或大手术每15-30分钟测一次，病情稳定后改为1-2小时测一次，并作好记录。中、小手术每小时测量脉搏、呼吸、血压，监测6-8小时至生命体征平稳 2）尿液的颜色和性质：记24小时液体出入量,【护理措施】,3）加强巡视和观察：呼吸、有无呼吸道梗阻、有无切口、为肠道出血，若脉搏变快、脉压小、血压下降、呼吸急促，尿量小于50ml/h，及时通知医生。 4.静脉补液和药物治疗,【护理措施】,（二）处理术后不适，增进病人舒适 1.切口疼痛：麻醉消失后，病人可有切口疼痛，24小时内最剧烈，2-3日后逐渐减轻。 疼痛评估 对症护理：,1）术后遵医嘱予止痛药，必要时肌肉注射哌替啶止痛,2）手术后1
14、2日内可使用自控镇痛泵进行止痛。,3）安置舒适体位，减轻疼痛,4）安慰和鼓励病人表达疼痛感受,5）非药物方法减轻疼痛如听音乐,6）配合心理疏导，分散注意力,【护理措施】,2.发热：术后病人最常见的症状 外科手术热：由于手术创伤的反应，术后病人的体温略升高，变化幅度在0.5-1度，一般不超过38摄氏度，一般于术后1-2日体温逐渐恢复正常,术后24小时内体温过高（大于39度），常为肺不张输血反应,术后3-6日后发热或体温降至正常后发热，警惕继发感染的可能,【护理措施】,术后低体温：麻药阻断机体调节过程；开腹或开胸手术热量散失；输注冷的液体和库存血液 明显低体温并发症： 周围血管阻力明显增加 心脏收
15、缩力减弱，心排出量减少 神经系统受抑制 凝血系统酶功能失常导致凝血障碍,【护理措施】,3.恶心呕吐：常为麻醉反应所致，若腹部手术反复呕吐可能是急性胃扩张或肠梗阻。 4. 腹胀：常由于胃肠道蠕动受抑制，肠内积气无法排除所致。 胃肠减压、放置肛管或高渗溶液低压灌肠 腹膜炎、肠麻痹给相应处理。,【护理措施】,5.呃逆：原因（N中枢或膈肌受刺激）压迫眶上缘、胃肠减压、镇静药、解痉药。 上腹部术后病人出现顽固性呃逆，要警惕膈下积液或感染的可能，超声检查可明确 6.尿潴留：较常见，尤其是老年人。原因：麻醉后排尿反射受抑、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌痉挛及病人不习惯床上使用便器等,【护理措施】,6.尿潴留
16、 病人术后68小时尚未排尿，耻骨上区叩诊有浊音区，可明确 处理： 安慰、鼓励病人，焦虑、紧张 下腹部热敷、按摩、诱导，坐于床沿、下床 遵医嘱用药解除切口疼痛或用卡巴胆碱促使膀胱壁肌肉收缩，病人自行排尿； 无效时，行导尿术。一次放尿液小于1000毫升，防止发生血尿和虚脱。潴留时间过长，尿液量超过500毫升，应留置导尿管1-2天,【护理措施】,（三）切口和引流的护理，促进愈合 1.管道护理和保持引流管通畅 熟知引流管的作用和通向并做好标记 妥当固定，以免脱落或滑入体腔内； 保持引流通畅，避免压迫或扭曲 观察、记录引流液的颜色、性状及量,【护理措施】,掌握各类引流管的拔管指征、拔管时间及拔管方法。,
17、切口胶片引流，术后1-2日拔除,烟卷引流，术后4-7日拔除,预防性引流渗血用，若引流液少，术后1-2日拔除,预防性引流渗漏用，术后5-7日拔除,胃肠减压管，肠功能恢复、肛门排气后拔除,【护理措施】,2.观察手术切口:观察切口、定期换药、 处理问题（裂开、大出血）,手术切口分类,清洁切口（类切口）： 期缝合的无菌切口,可能污染的切口：手术时可能带有污染的期缝合切口,污染切口：临近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口 新分类:四类切口,【护理措施】,【护理措施】,拆线时间,头、面、颈部切口，术后4-5天拆线,下腹部和会阴部切口，术后6-7天,胸部、上腹部、背部及臀部，术后7-9日,四肢，术后1
18、0-12日,减张缝线，术后14日,【护理措施】,（四）提供相关知识和护理促进术后康复 1营养和饮食护理： 1）腹部手术：禁食（1-3天） 流食（肛门排气） 软食(7-9) 普食（10-12） 2）高蛋白和富含VC的食物 3）不能进食时：静脉补充,【护理措施】,2休息与活动： 原则： 早期活动，争取在短期内起床活动。 优点：增加肺活量，改善全身血液循环，促进胃肠功能恢复和切口愈合，防止压疮、尿潴留和减少下肢静脉血栓形成等。,【护理措施】,（五）心理护理，缓解焦虑和恐惧 1.鼓励病人表达并稳定情绪 2.提供缓解术后不适措施 3.指导病人进行术后康复活动 4.相关知识的宣教,【护理措施】,（六）并发
19、症，做好预防和护理 1.术后出血： 原因： 术中止血不完善，创面渗血未完全控制；术后结扎线松脱；原痉挛的小动脉断端舒张；凝血机制障碍等。 处理： 观察敷料及引流管更换敷料，加压包扎、止血药若出血多时，补液输血、再手术探查,【护理措施】,2.术后感染：以细菌感染最为常见 1）呼吸系统感染： 原因：手术、呼吸道分泌物增多堵塞支气管、术后疼痛、胸、腹部绷带包扎过紧限制呼吸活动等 表现：术后发热、呼吸增快，听诊有局限性湿性罗音，呼吸音减弱或消失。继发感染时，T明显，WBC和N 。 处理：除因（深呼吸、有效咳嗽、翻身、扣背），充足水分、雾化吸入等 预防：术前锻炼深呼吸，术前2周戒烟，术后多活动，促进排痰
20、即合理应用抗菌药。,【护理措施】,2）泌尿系统感染： 原因：尿潴留是基本原因 表现：膀胱刺激症 尿常规白细胞高，中段尿镜见WCB及细菌 护理措施： 应用抗菌药物控制感染 多饮水 保持排尿通畅 预防：指导病人自主排尿，防止尿潴留。 若残余尿500毫升，予留置导尿,【护理措施】,3）切口感染 原因： 切口内遗有血肿、无效腔、异物等； 组织血供不良，合并贫血、糖尿病、肥胖等致切口愈合不良，增加切口感染机会。 表现：术后35日仍有红、肿、压痛伴发热，伤口痛。 处理：严格无菌操作、避免组织过多损伤、止血彻底，缝合不留死腔、用抗生素，增强抵抗力、拆线引流、局部换药。 预防：严格无菌操作；防止残有血肿、无效
21、腔、异物； 加强营养；合理使用抗菌药,【护理措施】,3.切口裂开 原因：营养不良；切口缝合欠佳；切口感染；腹腔内压突然增高。 表现：多见于术后一周或拆皮肤缝线后24小时。常见于腹部切口，切口疼痛和突然松开，切口处有大量淡红色液体流出。全层裂开者，可见内脏脱出。 处理：平卧位，安慰其情绪，告知勿咳嗽勿进食水。 无菌盐水纱布覆盖切口 内脏脱出应到手术室无菌下还纳（切勿盲目回纳）,【护理措施】,预防：腹部手术时用减张缝线； 术后用腹带加压包扎； 及时处理腹胀，减轻张力； 拆线后避免大幅度动作； 缝线与切口缘23cm，针距1cm，消灭死腔，引流物勿通过切口； 良好麻醉，腹壁松弛条件下缝合切口。,【护理
22、措施】,4深静脉血栓形成或血栓性静脉炎：多见于下肢深静脉 原因：长期卧床、血高凝状、血管反复穿刺置管或输注刺激性强药物造成血管内膜损伤。 危险因素：年龄大于40岁 肥胖 有血栓形成病史 吸烟 大手术（特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术） 长时间全身麻醉 血液学异常 表现：深静脉血栓形成：小腿腓肠肌疼痛和紧束感，继之出现下肢凹 陷性水肿； 血栓性静脉炎： 下肢浅静脉发红、变硬，有明显触痛。常伴体温升高。,【护理措施】,处理： 深静脉血栓形成：低分子右旋糖酐、复方丹参液以降低血液粘度；发病3天以内，溶栓治疗用尿激酶8万单位+低分子右旋糖酐500毫升静滴，2次/日，连续用一周 血栓性静脉炎：停止患
23、肢静脉输液，抬高患肢并制动； 50硫酸镁湿敷，严禁按摩（防血栓脱落致肺栓塞） 预防：早期下床活动，卧床期间双下肢屈伸活动，促进回流 高凝状态的病人，可预防口服小剂量阿司匹林或复方 丹参片,护理评价,1、病人术后病情是否平稳 2、病人体液平衡是否维持 3、病人术后不适有无减轻，能否较好休息 4、病人术后营养状况有无改善 5、病人术后活动情况如何 6、病人能否复述术后有关知识，配合治疗 7、病人情绪是否稳定 8、病人有无术后并发症发生,健康教育,1、恢复期病人合理摄入均衡饮食，注意休息，活动量从小到大 2、术后继续药物治疗者，按时按量服用 3、切口局部拆线后可用无菌纱布覆盖1-2日 保护局部皮肤 4、病人于术后1-3个月门诊随访一次，已评估康复过程及切口愈合情况,