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1、1 砚 拓8 有关全膝关节置换术的新观点 中图分类号: R318. 17 徐金武 ( 天津市武清区 人民 医院骨 科， 天津50价 00) 文献标识码: A文章编号:l ( 洲 巧一 0 84( 2 (X)8)07一 1 肠8-0 3 摘要: 膝关节是人体最大最复杂的关节， 严重病变的膝关节通常采用全膝里换术进行治疗。随 着膝关节里换成为普遥的手术， 与膝关节里换相关的研究也越来越多被人们关注。通过对近期有关 文献资料的复习， 从初次全膝关节1换的指征， 生物学角度预防里换手术的失败. 徽创外科、 计算机 辅助导航技术的应用， 以及加强围 手术期干预等几方面进行综述。同时， 指出人工膝关节里换
2、术目 前存在的问题， 并对其未来的发展方向 进行一定的预测。 关键词: 关节成形术， 1换， 膝; 假体; 外科手术， 徽创性; 围手术期 者选择， 假体设计， 手术技术和伸 肌装置的失败。预防TKR失败 的关键是将上述可能降至最低。 TKR 后感染的危险因素有: 有膝 关节手术史， 手术时间 2 . sh， 联 合发病， 免疫受损， 营养不良， 高 钾血症， 糖尿病， 肥胖和吸烟。围 手术期的下尿道感染也提高了 术 后感染的危险。 术前24h 应停止 保留导尿， 尿液细菌数超过 l x 1 06 / L ， TKR应推迟 3 。 虽然普 遍认为术后引流能减少感染， 研 究显示， TKR后引流
3、意义不大， 术前禁烟6， 8 周能减少术后并 对于保守治疗无效的膝关节疾病来说， 全膝关节置换术 ( t o tajk n eere 目 ac e ment ， TKR ) 是一种安全有效的缓解疼痛重 建膝关节功能的 方法。虽然手术的成功与患者的健康状况、 假体类型、 手术医师的技术和经验以及外科手术设施等诸多 因素相关， 但总体来说， TKR是一种风险较低成功率非常高 的手术。随着我国人口老龄化现象日 渐明显， 以叹R治疗膝 关节疾病日 益增多， 临床技术水平有了 不少进展， 现就有关问 题进行综述。 1 初次 T K R手术的指征 在初次T K R手术的病例中最多见的是膝关节退行性病 变引
4、起的骨关节炎， 其他的原因包括: 类风湿性关节炎、 缺血 性骨坏死以 及其他原因引起的炎性关节病损。 T K R手术目 的在于缓解疼痛、 改善膝关节功能。 选择TKR手术的病例应 该有明确的关节破坏的X线表现， 中度到重度内科保守治疗 无效的膝关节疼痛病史， 临床表现明显膝关节活动受限影响 到日 常生活质量。 TKR手术最佳年龄在印 一 70 岁， 然而过 去20年里， 患者手术年龄大大放宽， 一方面高龄患者的年龄 远远7 0 岁， 许多患者尚处于全身疾病状态; 另一方面手术 年龄也呈现年轻化趋势， 由于这部分患者活动频率很高， 使假 体经常处于高应力之下， 故年龄 50%。引起TKR 失败的
5、原因大致分为4 类: 患 发 症 发 生 。 假体松动是造成人工关节置换术失败， 影响手术远期效 果的主要因素之一。其中非感染性松动比较常见， 人工膝关 节置 换术后因感染而行膝关节翻修术的仅占1 %， 因聚乙烯 磨 损 所 致 失 败 的 膝 关 节 翻 修 率 则 高 达9 %一 10 % s。 早 期 人 们将非感染性松动归咎于假体与界面间的密贴欠佳、 假体安 装位置不良以 及骨水泥碎裂等力学原因， 把非感染性松动简 单等同于机械性松动。某些问题与假体设计相关， 活动一 载荷 假体是解决应力与自 由旋转矛盾的潜在方法。 应用近10年， 效果良 好， 但 无菌 松 动 率高川。 然而， 近
6、 期研究显 示， 导 致假 体松动是关节活动时假体表面长期磨损或离解产生的颗粒物 质， 颗粒在骨与假体界面间迁移， 诱发局部环境中细胞分泌各 种 细 胞因 子导 致假体周围骨 溶解，。 骨溶解不仅致假体松 动， 还可引起骨折， 同时为翻修术带来困 难。 机体对假体磨损产生的颗粒的免疫反应是引 起骨溶解的 一个重要原因， 这些物质可趋化并激活机体内单核一 巨噬细 胞， 使其大量增殖分泌多种与骨吸收有关的细胞因子， 如: 白 细胞介素1 、 肿瘤坏死因子等， 直接或经激活破骨细胞间接诱 发 假 体 周围 骨溶 解3。 体外研究 发现， 骨髓细胞长 期暴 露于 钦磨损碎屑会影响人间质干细胞分化成功能
7、性成骨细胞， 导 致骨一 假体界面骨形成能力下降， 骨溶解根本上是由于发生于 界面中的生物学因素引起的， 这些生物学因素引起骨溶解与 微动， 形成恶性循环， 远处迁移的微粒逐渐增多， 使得人工假 体 植 人 后 最 终松 动 0、 骨 溶解 在骨 水泥固 定和 非 骨 水泥固 定的假体中都可以发生， 但临床上显示骨水泥病例中， 骨水泥 可以 起到封闭作用， 通过阻挡微粒在假体一 骨界面之间的迁移 使得骨水泥固 定假体的周围的骨溶解的发生率较非骨水泥病 例 低 。 2 种预防方法特别值得关注， 一是抑制免疫反应. 二是采 万方数据 1 砚 拓9 用产生磨损微粒较少的生物材料。实验表明， 己酮可可
8、碱能 预防由 磨损颗粒引起的骨溶解， 提供了药物治疗的途径3。 钙磷陶瓷是较为广泛的组织工程材料， 具有良好的生物相容 性和机械强度， 同时又具有聚合物支架材料可降解性。 3 T K R手术技术 膝关节屈曲时暴露最充分， 切割导响器必须直接放置在 正确的切割部位上， 骨缺损时需要3 枚或更多的螺钉以稳定 固定， 与骨的最佳切割位置有20一 3 。 或2 一 3 Inm 的偏差通常 没有临床意义 。 并有严重膝内翻畸形的患者， 常可能存在 胫骨近端骨缺损， 它是膝关节置换术失败的主要原因之一， 采 用带皮质骨的自 体胫骨移植的方法重建胫骨近端倾斜型骨缺 损， 在临 床上取得了良 好效果吕 。 微
9、 创外科或称微侵袭外科( 而ni m all y i nv as i vesu rgery ， M IS) 在骨科领域的应用起始于关节镜手术， 目 前M IS技术正 在被应用到全膝关节置换手术中。M I S T K R的手术适应证和 传统T K R一样， 但手术技术出现了很大变化， 缩小了手术切 口， 通过伸屈膝帮助手术显露， 科学使用手术拉钩， 不翻转骸 骨， 采用 特定截骨 顺序， 保护骨内 侧肌等9。 Mls 潜在优点包 括: 术后疼痛轻、 术后活动早、 住院时间短、 术后康复快、 并发 症少、 费用低等 “ 1 。 “ 移动窗口 ” 技术是指分步依次暴露手 术区 域， 在暴露一侧时放松
10、对侧的拉钩， 反之亦然， 利用皮肤 的可移动性和延展性牵拉皮肤到需要暴露的部位。为了在较 小的切口内进行操作， 就需要特制的手术器械， 这种手术器械 方便了 截骨 操 作和 假 体植人 川。由于Mls 所 使用的器械可 靠， 手术技术精良， 所以M ls的手术结果和传统的伙R手术 结果不 相上下， 有时甚 至超过传统的TKR 手术结果川。 但由 于小切口 影响了医师的视野， 易出现假体位置和下肢轴线不 良的 问 题， 从而影响患者远期疗效 2 。 计算机辅助手术和导航技术的应用更有利于M ls技术 的开 展t ” 。 T K R 术后下肢力线是骨科医 师比 较关心的问题， 根据下肢力线正确安放
11、假体是手术成功的关键， 许多研究认 为， TKR的 使用寿命在某种程度上取决于术后下肢力线是否 合适。 一般力线导向器都是根据标准骨的几何形状而设计， 不适用于 所有骨骼， 如果患者的骨骼不标准， 依赖这些导向系 统假体可 能达 不到理想的 安装位置 4 。为克服机械学对线 系统的缺点， 目 前已设计了3 种类型的计算机系统: 第一类是 计算机智能化器械， 通过增加测量探头进行关节中心的定位、 手术工具的导向和 指导关节假体的安放。 第二类是结合计算 机处理的 影像给关节置换导向; 术前制定出 精确的三维图像， 指导假体位置的安放。第三类是采用自 动装置， 不需要标准 截 骨 导 向 器 即
12、可 完 成 高 精 度 截 骨 。 B thi 。 等 ” 对13 0 例TKR 手术采用前两种导航系统进行手术， 发现这两种导航系统在 膝内、 外翻和假体安装位置精确度上没有明显差别。 4 围手术期千预对术后疗效的影响 4 . I TKR 下肢深静脉栓塞防治术后发生肺栓塞在外科手 术中已 屡见不鲜， 重者发生碎死. 肺栓塞与深静脉血栓形成 ( d eeP ve no usl址 o lha . 15 ， D VT) 直接关联。 应用硬膜外麻醉可 以降低D VT 的发生率， 可能因为硬膜外麻醉不影响血小板功 能 或 纤 维 蛋 白 溶 解 作 用 。 以 前 认 为仪R 后 并 发 下 肢 远
13、端 深静脉栓塞多见于欧美人种， 亚洲人相对少见。但近期报道 发现， 亚洲D V T 正逐年上升， 国内资料表明， 静脉造影诊断出 40% 左 右的 发病 率 7 。 T K R 较 高的D v T 发 病率 应该引 起每 位骨科医师的重视。 过去一直认为使用止血带时下肢静脉回流不畅， 局部组 织凝血特性增强， 直接导致术后D V T的发生。但有资料显 示， 无论用或不用止血带， TKR手术时机体均处于相对高凝 状态， 不用止血 带时较明显， 运用止血带反而会增加局部纤溶 特性。在T K R中， 使用的骨水泥在溶解时会产生热聚合反 应， 将对周围 组织产生一定的灼伤， 并可能损及局部的血管内 皮
14、细胞， 激活一系列与凝血过程相关的细胞与 组织因子， 最后 导致高凝状态的产生， 骨水泥会对 D VT 的发病过程产生 影响。 王 栋梁等 7 J 回 顾文献发现， 静脉栓塞患者约20%会因 并发肺栓塞而碎死， D VT 早期症状不明显， 仅靠临床表现来 指导治疗显然是不够的， 必须预防。早在 19 86 年， 国外就有 学者建议进行下肢术后 D VT 的预防， 预防D V T的主要是避 免 肺栓 塞的 发 生。 TKR D vT 的 药物预防， 专家建 议 . 】 : 目 前有3 种方法( 选其中 一种) : 第一， 术前12 h 或术后12一 24h ( 硬膜外腔导管拔除后2 一 4 h)
15、开始皮下给予常规量低分子量 肝素; 或术后4 一 6h开始给予常规量的一半， 次日 增加至常规 剂量。第二， 戊聚糖钠2 . s mg， 术后6 一 sh 开始应用。第三， 术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂， 用药剂量需要作 监测， 抗凝程度最佳国际标准化比 值维持在2 . 0 一 2 . 5 ， 勿超 过3 . 0 。上述抗凝方法的任一种用药时间一般不少于7- 1 0d。 上述药物的 联合应用会增加出血并发症的可能性， 故 不推荐联合用药。不建议单独应用低剂量普通肝素、 阿司 匹林、 右旋塘昔， 逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓， 不 建议预防性置人下腔静脉过滤器。 由于阿司匹林、 华
16、法令的局限， 人们开始寻找新的口服 药。 新药石 m el 叫 尹 坛 切 ( 希美加曲) 是凝血酶抑制因子， 不需特 殊监测， 关节成形术后此药的预防作用等同或优于低分子量 肝 素 或华法令， 而且不增加出 血风险 9 。 儿 mel昭 a t 诩 在 T K A的应用已 经过m 期临床验证， 已被欧洲13个国家批准用 于 骨 科 手 术 后 预 防 侧 。 4 . 2 叹R 后血管、 神经损伤的防治TKR 后神经损伤， 最常 见的是膝总神经损伤， 牵引、 压迫和缺血是常见的因素。危险 因子包括外翻畸形 20。 ， 屈曲挛缩 20。 ， 腰椎板切除术和硬 膜外麻醉。胫骨前肌和长肌的运动功能丧
17、失是排神经损伤的 诊断学特征， 一旦明确应立即采取措施。膝关节屈曲3 00， 敷 料不要包的过紧。如果有大的外侧血肿压迫膝神经， 应手术 解压。 胖神经麻痹的患者如运动功能没有恢复， 可应用躁足 矫形器。 胖神 经的 预 防 性解 压 不能 降 低手 术的 损 伤 风险川。 血管损伤有3 种机制: 手术器械的直接损伤; 血管内膜损 伤或止血带引起的动脉栓塞， 粥样硬化斑块的 破裂; 严重屈曲 挛缩患者术中牵引矫正时所致的血管内膜损伤。 牵开器应置 于胫骨后面偏内侧， 以免损伤动脉， 切开后侧股骨切迹时应小 心股静脉。血管损伤应在4 h 内处理。 TKR 后动脉栓塞， 立即 行经皮血栓吸引术和气
18、囊扩张术的成功治疗。 问题与展望 . 作 好预 防 工 作， 减 少T K R 失 败， 提 高 膝 关 节 疾 病 治 疗 效 。 微创关节置换技术尚处于起步阶段， 还存在很多局限之 ， 必须遵循假体长期存留的原则， 保证假体位置安放的准确 5果处 万方数据 ! a7 o 卫.J，.J l2 一.1钾.1 r卫L一L 种.J工.J 14 心.几J.月 r月LLesL 性。费用问题和延长手术时间是限制计算机系统在临床上使 用的主要问题， 此外这些系统未在手术计划中将软组织的生 物力学分析包括在内。 随着外科技术的发展和新型生物材料 的采用， 人工膝关节置换技术不断进步， 但许多细节问题有待 深
19、入研究。 参考文献: 【 1 吴 海山 . 对全膝关节置换术现状的共识和研究方向 J l . 中华 骨科杂志， 2 的5 ， 25 ( 7 ) : 4 1 4 4 1 7 . 2 s h arke y PF， H ozac k WJ， R 曲谊 叨R H ， 已成 . Why are I O 回 k n ee 毗h ro p l as t i es俪1 1 雌t 司 ay ? J . C l in o 汕op， 2 1洲 1 2 ， ( 4 以) : 7 一 1 3 . 【 3 郭炯炯， 扬会林， 唐天 胭. 全膝关节置换术的新观点【 J . 骨与 关节损伤杂志， 2 003 ， 1 5 (
20、7 ) : 4 9 5 石 00. 4 M o li e r A M ， V i li e 腼 N ， P e d e ，n T ， 以 . E “ 以 三t ofp 找 ” 伴 m t i ve s m o k i雌i n te rv e n t ion闭 脚5 10 伴zati vecom p l ic 丽。 朋: azando而阴 d c l i n i c altria J . 1 川 I c et， 2 (X2 ， 3 5 9 ( 9 3 0 1 ) : 1 1 4 一 川 . 【 5 1 蔡迅梓， 严世贵， 戴雪松. 全膝关节置换术后应力遮挡致骨量 丢失的研究进展 J I . 中华
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22、 to 园k n .花 p l acem e n l J . o rt h o pedi c s ， 2 (X)2 ， 2 5 ( 9 ) : 9 5 3 习 5 4 . 8 张洪美， 赵铁军， 孙钢， 等. 全膝关节置换术中胫骨近端骨缺损 的 处理 J . 中 华骨科杂志， 2 007 ， 2 7 ( 5 ) : 3 4 7 召 5 0 . 仁 9 徐继平， 冯建民 . 微创全膝关节置换术【 J . 国际骨科杂志， 石a AJ Jr . M i ni mal I y i n v as i v e to Ial k n eeaxt1 lm p 1 朋 t y 二 th e i m po r ，
23、 tanc e ofi ns 如m e n tatio n J . 0 汕叩C l in N 0 rl 如A m ， 2 以 只， 3 5 ( 2 ) : 2 2 7 一34 . D al 呵 D F ， D e n ni s D A . M i n i 一 i n c i ai o nto 园 k n eea ri 1 哪I as tyc an in c H s k ofco m po n e n t m 习 al i助 m en t 【 J . C lino rtj l叩， 2 00 5 ， 朝0 : 7 7 名1 . D I Gio 认A M3 记， B l e ndeaS ， J 份B
24、 . C o m p u te r 一 明 s is t 曰 o rt h p aedi cs u 哪耳: m i n i n lal lyin v as i v eh i Pandk n ee reco . IrUc 石 。 J . o d l l opC l i n N o rt h A m ， 2 以 ”， 3 5 ( 2 ) : 1 8 3 一 1 8 9 . 郭晓忠， 窦宝信， 刘庆. 计算机辅助与传统方法全膝关节置换 术后下肢机械轴的比 较研究【 J I . 中华骨科杂志， 2 (X)7 . 2 7 ( 5 ) : 3 5 1 一5 4 . ，J，.JlJ，.J，.esJ 气6，矛
25、挑9 .且.且.几.且1且 r.J已JlesL工JL.胜J 20 Z I X 巧. 2 7 ( 1 ) : 29一1 . 1 0 肠s k i n RS. M i n i m al l y i n v . i v e j u s 听 i tsuse J . C l i n o rthop to 回 knee arth 哪l as ty: th e似u l 切 Re城 R es， 2 005 ， 4 4 0 : 5 4 一 9. B 抽is H. Per l i c kL ， Ti ngart M， al . R adiol o gi c al 1 匕ofi ln 昭 e - b 咫 司 and
26、n o n 一 i ll lage 一 b a 涨 月c o m P u t er 一 as si s t ed t l园 k n ee a 司 1 功 . p l as ty J . I n I Otth o p ， 2 ”， 2 8 ( 2 ) : 8 7 那. 徐刚， 潘志军. 全彼关节置换术后下肢深静脉栓塞的预防 J . 闰际骨科学杂志， 2 以 拓， 2 7 ( 1 ) : 4346 . 王栋梁， 杨庆铭. 全膝关节置换术后下肢深静脉栓塞的预防与 诊治 J. 国外医学骨科学分册， 2 仪 犯， 23: 1 3 8 一 1 41. 邱贵兴， 戴彭戎， 杨庆铭， 等. 预防骨科大手术后深
27、静脉血栓 形成的专家建议 J. 中 华骨科杂志， 2 005 ， 25( 3 ) : 6 36凌 鸿 0 . E d k B l ， A gne ll i G ， C o h e n AT ， 以al . The di 溉t th 功 m b i n i 而卜 i torm e l a g a tran fo l l o w 闭场。 司滋 m e laga tlan co m p az 曰衍 then ox- 即阴n for the 衅ven ti o n ofve n o u s th 功 m b 此 n l 脚i s mafle r t o 园坛 p 0 ; k n e e re p l
28、ac e m e n t : th e E xP既SSs t u d y J . J Thro . 山H 二 n 饭 姆 t ， 2 的3 ， 1 ( 1 2 ) : 249()一%. Bere zni c k i LR ， J ac k so nS L ， Pel e n 刀 盯G M . 仆e山 卿t t h r o . 山 ini n - h i b i torm e l 卿tr 田 “ 石 m e l 昭 血明【 J . M 司J A u 吐 ， 2 (X)5 ， 1 8 2 ( 5 ) : 2 54 一5 5 . 收稿日 期二 2 仪 刀 一 1 0 一 17 修回日 期: 2 (X
29、)8 拢-25 新生儿深部真菌感染的研究进展 红( 综 述) . 周 ( 广市儿童医院新生儿科 中图分类号: R722. 13 文献标识码: A 伟( 审 校 ) ， 广州5 1 0 1 2 0 ) 文章编号: 1 侧 拓一 0 84( 2 加8)07一 1 070 一 03 梁.卿 摘要: 随着极低体质t儿救治水平的提高， 新生儿深部真菌感染已 成为新生儿重症监护室中日 益突出 的问 题。 本文回 顾性分析新生儿深部真菌感染的 易感因 素、 高危因素， 认为低胎龄儿、 极低体 质t、 使用中 心静脉导管、 胃肠外营养、 气管擂管、 以及长期应用抗生素特别是三代头袍菌紊而致的 肠道菌 群失 调
30、等与 新生 儿深 部真菌 感染与 有关。 近年来， 血清1 一p 一 D 菊聚 枪含t用于早期 诊断 具 有较好的灵敏度和特异性。治疗上尚没有一致的意见， 不少学者提出预防性治疗的可行性。 关健词: 真菌感染; 新生儿; 病因学; 药物疗法 T 七 e s to d y A d vanceme ntor加v 翻veF ul 堪 a 】 】 n 几 d i 叨 加I n fa n ts 以月 刀 场咭， ZH口 U叭1 . ( 场即件 洲 ， “ of川 e o 朋 名 。 滋 ， 肠 招 矛姆 而。 ch泪花 n 落月 。 印 蒯 ， 叨 咭动 。 “ 5 10 1 20. chi na) A
31、 毓raCt: W I lhth e el e v at i 嗯Of二 med y l e 耐 onsu rv i v abl e 毗 ofv 卿 l ow b i rth ， e i 沙t i l 通 川 t ， th e i n v a- s i v e 腼g ali n 反 兄 石 朋i n i n fantsi s 比COm i 鸣a i n c 1 叼y obvi ousl y p ro b l e mi nN eon a l目I n te n s i v e C ， U n i t ( N I C U ) . This的c ler e 。 笼 吧 p 既 :t i v el y s
32、tud i 曰th e su s c e p ti b l e faCtorand ri s k 阮tor of血 昭alse声i s i n i l血1 1妞 ， 朋 d s u gg es 阁 t h atl ow笋以1 0 耐 叱 es， v e 叮IOw b i 汕 w e i gh l i n fa 卫 I t ， P n c e ofc e n 闹 v e nousca t h e 姗， and u seofi n 咖 e n o u s l i p i ds声 即 胎司 10 晚 b eain t u b at i 叩and u seofanti b i 面c s for l o
33、 叱te rm一 es p ec i ally lh inl- g e n e 顽o n Ce P h 目 佣 卯n n w e reassoc i a t ed币 thfu 昭aJ， p s i s R e c e n d y l 一日 一 D G l u c ，曰 契 以 y forearl y 山 之唱 n ， s isofi n v as i v e fu l l名 a l i 盈1介 兄 ti 叨s t 汕 h a v e a bel le r s 侧 邹 i fi c i tyand sens i ti 石 t y . Th， i s nol 明y u 幻 l i c 丽.p 比
34、. sc ri 比试i nf 吮 t i o 。， man y sc h o 】 明 s u 跳 es t 闭th atp 哪h y l ac 血七 e s t m e n t s h o u l d be比n e fi c i ali n P ，en6 oOf in v as iv e fo n g all n 几 c ti O n ini n 油 11 仄 K eywor ds: F u ll gal i ll介 c on; 玩 肠 旧 t ; N ，to l o gy; Pharmacoth e O LP y 尚未见类似研究调查， 为提高临 床医务者对此病的 认识复习了国 内 外文献，
35、对该病研究进展综述 如下。 1 病原学 真菌属于真核微生物， 形态 结构比 细菌复杂， 具有核膜并含 有数个染色体的细胞核， 而细菌 没有核膜与细胞核， 仅有染色体。 真菌的形态有单细胞与多细胞两 种类型， 前者如酵母菌与类酵母 菌; 后者呈丝状称丝状菌， 即一般 统称为霉菌， 有的呈二相性。真 菌广泛存在于自 然界中， 特别喜 随着医 学救治水平的提高、 极低体质量儿存活率的上升， 新生儿深部真菌感染已 成为新生儿重症监护室中日 益突出而 广泛存在的问题， 是发病率、 病死率以 及住院时间延长的重要 原 因 。 美 国 一 项 大 宗 的 多 中 心 研 究 报 道 ” ， 19 81一 1 99 5 午 ， 新生儿念珠菌感染发生率由0 . 25%上升到2 . 85%， 几近上升 了n倍之多， 发生率与孕周和出生体质量密切相关。而我国 阴暗潮湿的环境， 白色念珠菌还是人皮肤、 咽喉、 消化道与阴 道的正常菌群， 在医源因素影响下带菌率随之增高， 感染机会 也增加。 真菌 病一般分为浅部真菌 病和深部真菌 病。 浅部真菌病 是由没部真菌感染浅表皮肤所引起的疾病， 如头癣、 体癣、 手 足癣. 及甲真菌病和花斑癣等。长期以来浅部真菌是浅部真 万方数据