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1、胆道疾病,正常解剖与声像图,胆道,胆囊,胆管,肝内胆管,肝外胆管,胆囊位于肝脏面右纵沟前部，胆囊窝内 体表投影右上腹腹直肌外缘与肋弓交界,形态：多数呈梨形,分部：底、体、 颈,胆汁：无回声区,肝内胆管与门脉及肝动脉伴行，二级以上胆管声像图上不显示,分段：分上、下两段 上段：PV主干前方易显 下段：气体干扰不易显 内径：一般小于0.6cm,胆总管,与门静脉长轴垂直的切面是评估胆总管极为优越的切面。,该切面的门静脉、胆总管和肝动脉呈“米老鼠”征。,仪器的选择：实时超声仪，探头频率3.5MHz。 病人准备：禁食8h以上胃肠、胆道X线造影 之前肠气干扰重者灌肠排便后检查。 体位：右前斜位；仰卧位；坐位
2、或站位。,扫查方法,急性胆囊炎,病理 单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 临床表现 右上腹持续性疼痛，伴阵发性加剧 并有右上腹压痛和肌紧张 墨非氏征阳性,声像图表现,胆囊增大 壁增厚，“双边影” 胆囊内出现回声积脓 超声墨非征+ 胆囊结石 穿孔时，胆囊壁局部缺损，周围积液,超声介入在急性胆囊炎临床治疗中的应用,经皮胆囊穿刺置管术： 引流胆汁、缓解胆囊内压力、减轻症状,可为急性胆囊炎的后遗症，也可为原发的慢性炎症。 常合并胆囊结石，二者互为因果关系。 囊壁增厚，纤维组织增生，炎性细胞浸润，肌肉纤维萎缩，胆囊收缩功能减退。,病因及病理,慢性胆囊炎,第一阶段，胆囊形态、大小可无明显异常，或壁稍
3、增厚，内有结石。 第二阶段，胆囊常肿大，壁增厚，较重者可呈双边影，胆囊腔内可出现瘀积的胆汁，常合并胆囊结石，胆囊功能不全。 第三阶段，增殖型胆囊炎示胆囊壁显著增厚，1.5cm；萎缩型胆囊炎示胆囊缩小，囊腔变窄，内充满结石，呈“WES征”。,声像图表现,胆囊结石,病理 以原发性、色素性居多 发病率为50-87% 胆囊结石与胆囊炎互为因果 临床表现 胆绞痛是胆囊结石的典型症状 夏科氏三联征疼痛、发热、轻度黄疸,声像图表现,典型结石 三大主征： 强回声团 声影 随体位移动,充填型结石：囊壁、结石、声影三合征（WES征）。 胆囊颈部结石：注意观察提高检出率。 泥沙样结石：注意改变体位。 胆囊壁内结石：
4、胆囊壁常增厚，内见强回声斑，伴“慧星尾”征，改变体位时不移动。,非典型结石超声表现,不典型结石,病因及病理 病因尚不清，80-100合并胆囊结石。 大多为腺癌。 常侵犯胆总管，引起阻塞性黄疸；也常直接侵犯肝脏，经门静脉系统在肝内广泛转移。,胆囊癌,声像图表现,胆囊腔内出现实质回声团 小结节型、蕈伞型、厚壁型、混合型、实块型。 彩色多普勒血流显像：肿块内血流丰富，为高速高阻型血流。 转移征象：肝内转移灶、腹腔淋巴结肿大。,鉴别诊断,胆囊壁良性病变：慢性胆囊炎、腺肌增生症、腺瘤、息肉等。 胆囊腔内病变：泥沙样结石、胆泥等。 肿块内高速血流信号，是鉴别瘤样胆泥和胆囊壁良性病变的有效方法。,胆管结石,
5、肝内胆管结石,强回声团伴声影。 远端胆管可有扩张。,肝外胆管结石,临床表现为胆道梗阻与 炎症表现。 强回声团伴声影。 梗阻远端胆管扩张。,肝外胆管癌,直接征象：乳头型、团块型、阶段或狭窄型。,间接征象：胆道扩张、肝大、肝门淋巴结肿大或肝内转移。,临床表现：主要表现为进行性加重的无痛性黄疸。,阻塞性黄疸的鉴别诊断,阻塞性黄疸：由胆道系统阻塞而引起的黄疸。 超声检查有助于确定：,胆道有无阻塞及程度 阻塞的部位 阻塞的性质（病因）,（一）胆道梗阻的超声表现,肝内胆管扩张： (1)肝内胆管内径3mm者； (2)轻-中度肝胆管扩张肝内胆管腔扩张，与伴行的门脉支形成“平行管征”。 (3)重度扩张时，胆管扩
6、张呈树状或“放射状”、“丛状” 。 肝外胆管扩张： (1)正常人肝外胆管上段内径6mm，胆管内径为7-10mm为轻度 扩张，10mm为显著扩张。 (2)胆管扩张，与伴行门脉呈“双筒猎枪征” 。,肝内外胆道扩张,肝内胆管腔扩张，与伴行的门脉支形成“平行管征”,胆管扩张呈树状或 “放射状”、“丛状”,胆管扩张，与伴行门脉呈“双筒猎枪征”,（二）胆道梗阻的部位判断,梗阻部位的判断： (1)胆总管扩张胆道下端梗阻 (2)肝内胆管或左、右肝管仅一侧扩张肝门部梗阻 (3)胆囊肿大其下端梗阻，胆囊不大其上端梗阻 (4)仅胆囊肿大，肝内外胆管均正常胆囊管阻塞或胆囊本身的病变。 (5)胆总管和胰管均扩张十二指肠
7、壶腹水平发生阻塞,梗阻病因的诊断：90%以上是胆管结石、胰头部肿瘤和胆管癌。应注意结石与肿瘤的鉴别。,（三）胆道梗阻的病因判断,胆管结石与肿瘤的鉴别,胆管结石多呈形态较规整的强回声团，后方有声影，与胆管壁之间分界清楚，胆管壁平直完整。 软组织肿瘤多为等回声或弱回声团，形态不规整， 后方无声影，无移动性，与胆管壁分界不清、无界限或胆管壁强回声线残缺、不平整。,胰腺疾病,胰腺后方：腹主动脉、下腔静脉；两侧为左、右肾 胰头：右侧为肝右叶 胰尾：左侧为脾门 右前方：GB、GBD、PV 前方：胃、小网膜囊 胰尾：未端位于脾门 脾静脉是胰腺体尾的界标,胰腺解剖与正常声像图,胰腺与周围血管的关系,胰腺的形态
8、：头、颈、体、尾四部，超声常显示头、体、尾 胰腺大小：厚1.52.5cm，超声一般只测量厚度 测量方法：取下腔静脉前方测量胰头，腹主动脉/SMA前方测量胰体，脊柱左缘测量胰尾,胰腺的探测方法,检查前准备：空腹、备水500-800ML 体位：常用：仰卧位、侧卧位 仪器：2.5-5.0MHz频率的探头 方法：检查时，探头放在脐上横切、纵切、斜切（具体据胰腺的位置、形态及走向而定）,正常胰腺的声像图,表面光滑，大小形态正常 实质回声均匀，呈稍强回声 与周围脏器比较： 肾窦胰腺肝脾肾实质 主胰管内径0.2cm,急性胰腺炎,临床 急腹症：腹痛+并发症+生化改变 轻型-水肿型，恢复好 重型-出血坏死型，死
9、亡率高达25% -40% 胆系疾病及酗酒、暴食是主要的诱因,间接声像,胰腺周围弱回声水肿、渗出 胆系异常 腹水、胸水 胰腺区呈气体强反射,直接声像,胰腺增大 回声减低,均匀低弱回声 （水肿型）,强弱不均匀 （坏死型）,2.2cm,胰腺增大， 回声不均,胰头周围低回声区,腹水，胆囊结石,通常由于急性胰腺炎反复发作。 胰腺可轻度肿大或缩小。 胰腺轮廓不清,边缘不规整,与周围组织分界不清。 胰腺实质回声增强，点状、条索状，分布不均。 胰管扩张，囊状、串珠状，内可见结石。 可有假性胰腺囊肿。 胆系的异常。,慢性胰腺炎,慢性胰腺炎 回声增强,急性胰腺炎 回声减低,胰管呈串珠状扩张,胰腺缩小,主胰管扩张，
10、 胰管内结石形成,假性囊肿,胆管轻度扩张,真性囊肿-较少见又分为 ：先天性囊肿、潴留性 囊 肿、 寄生虫性囊肿及增生性囊肿。 假性囊肿-较多见，多继发于急、慢性胰腺炎 及胰腺损伤后。 胰腺囊腺瘤、囊腺癌。,胰腺囊性占位病变,真性囊肿,假性囊肿,常出现在急性胰腺炎后 形态不规则 壁厚 内可见分隔，囊液透声差,胰体尾,脾v,肝总A,体重下降3个月超过4.5kg 年龄超过35岁 持续性腹痛超过4周 厌食 一般情况差,胰腺癌,临床,发病上升趋势。不容易发现。 死亡率高，手术5年存活率1%，所以早期诊断很重要。 出现以下症状应引起重视,胰头癌占2/3（57-62%）胰体尾癌占25-33%，全胰癌占0-8
11、%。 超声表现： 1、 胰腺内肿物：胰内肿物是诊断胰腺癌的最直接的依据，小于2cm的肿瘤多为均匀低回声，圆形，与正常组织无明显界线，无包膜，后方回声衰减不明显。随肿瘤增大肿块内回声不均匀程度增加，部分可有钙化、液化、或呈高回声改变，肿物境界不清，呈浸润状生长，形态不规则，后方回声衰减。,2、 胰腺大小的改变：胰腺局限性肿大常见，胰头前后径大于2.5cm，胰体尾前后径大于2.0cm。全胰癌者胰腺呈弥漫性增大。肿瘤小于2cm时，胰腺增大可不明显。 3、胰腺轮廓和边缘的改变：肿瘤较小时胰腺轮廓改变不明显，较大时胰腺形态异常，轮廓不清，与周围器官境界消失。,3、胰管不同程度均匀扩张，内壁平滑。当肿瘤侵
12、犯胰管时可闭塞。如肿瘤位于胰头部，且副胰管通畅，胰管内径可正常。 4、胆管扩张：胰腺癌和肿大的淋巴结浸润或压迫胆总管，引起胆道梗阻，胆管扩张。超声可见扩张的胆总管中断于胰腺的低回声肿物内。 5、胰周血管的压迫和侵犯：,7、周围器官的侵犯：常侵犯的器官有十二指肠、胃、脾、胆囊等，器官表面的正常浆膜界面消失。 8、淋巴结转移：胰周淋巴结肿大，内部低回声。一般认为1cm以上的淋巴结转移性肿大可能性大。 9、胰腺后腹膜增厚：腹膜后组织回声减低，脾静脉背侧到肠系膜的垂直距离大于0.7cm。表明腹膜后神经丛和肠系膜根部受侵犯。,胰尾肿瘤-SPV受压移位、变细,胆道扩张,周围淋巴结转移,肝内转移,脾脏疾病,
13、脾是人体最大的淋巴器官。 似蚕豆状，位于左侧8-11肋腋前线至腋后线间。 脾静脉于脾门处由3-6条静脉支汇合而成，属门静脉系，直径5-8cm。,脾脏超声解剖,仪器的选择：实时超声仪，探头频率3.5MHz。 病人准备：无特殊准备。 体位：右侧卧位；仰卧位。,扫查方法,正常脾脏,长径：8-12cm 厚径（脾门厚）：3-4cm 宽径：5-7cm,副脾,弥漫性脾肿大,急性和亚急性感染性疾病。 慢性感染。 门静脉高压症。 血液病。 代谢性疾病。 结缔组织病。,病因,诊断标准： 脾门厚4cm 下缘超过肋缘线 脾长径11cm,脾破裂,真性脾破裂：脾实质与被膜的破裂。表现为腹腔内出血，大量出血可引起出血性休克。体检可发现腹腔内移动性浊音。出血量少时可无明显临床症状。 中央性脾破裂：包膜完好，是脾实质深部的破裂，易形成较大的血肿。 包膜下脾破裂：包膜完好，为包膜下脾实质的破裂，形成包膜下血肿。本型临床上易漏诊，并可能发生继发性包膜破裂，引起与真性脾破裂相同的临床表现。,真性脾破裂,中央性脾破裂,包膜下脾破裂,谢谢！,