1、临终护理临终护理学习目标学习目标l了解临终关怀的发展简史了解临终关怀的发展简史l掌握临终关怀的掌握临终关怀的概念、理念概念、理念l掌握临终病人的生理、掌握临终病人的生理、心理反应心理反应及护理及护理l熟悉濒死病人的熟悉濒死病人的临床表现临床表现l掌握掌握死亡的诊断依据、分期死亡的诊断依据、分期l掌握病人死亡后的护理（掌握病人死亡后的护理（尸体护理尸体护理）临终关怀临终关怀l概念：又称善终服务、安宁照顾，概念：又称善终服务、安宁照顾，向向临临终病人及其家属终病人及其家属提供一种全面的照料，包括医疗、提供一种全面的照料，包括医疗、护理、心理、伦理和社会等方面护理、心理、伦理和社会等方面l使临终病人
2、的使临终病人的生命得到尊重生命得到尊重，症状得到控制症状得到控制，生命生命质量得到提高质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适无痛苦、安宁、舒适地走完人地走完人生的最后旅程。生的最后旅程。临终关怀的发展临终关怀的发展lHospice的原意是指一群具有共同目标的人希的原意是指一群具有共同目标的人希望能够对路过的旅行者提供新的活力和照顾，望能够对路过的旅行者提供新的活力和照顾，现引申到生命旅途。现引申到生命旅途。l每一个都希望每一个都希望生的顺利，死的安详生的顺利，死的安详。临终关怀。临终关怀正是为让患者尊严、
3、舒适到达人生彼岸而开展正是为让患者尊严、舒适到达人生彼岸而开展的一项社会公共事业，它是社会文明的标志。的一项社会公共事业，它是社会文明的标志。l人性化、人道主义人性化、人道主义临终关怀的发展临终关怀的发展l现代临终关怀创始于现代临终关怀创始于20世纪世纪60年代，年代，创始人为桑得斯博士创始人为桑得斯博士（D.C.Saunders)。l1967年，在英国创办了世界上第一所临年，在英国创办了世界上第一所临终关怀机构终关怀机构St Christopher Hospice，此后临终关怀服务遍布世界此后临终关怀服务遍布世界60多个国家多个国家临终关怀的发展临终关怀的发展l1988年年7月，我国天津医学
4、院成立了中国第一个临终月，我国天津医学院成立了中国第一个临终关怀研究机构，同年关怀研究机构，同年10月，在上海成立了我国第一所月，在上海成立了我国第一所临终关怀医院临终关怀医院南汇护理院南汇护理院，台湾在，台湾在1990年年2月在月在马偕医院成立安宁病房马偕医院成立安宁病房l1992年，北京成立年，北京成立松堂医院松堂医院从事临终关怀服务从事临终关怀服务松堂医院的李伟院长和临终老人松堂医院的李伟院长和临终老人临终关怀的组织形式临终关怀的组织形式l临终关怀专门机构临终关怀专门机构l综合医院内附设临终关怀病房综合医院内附设临终关怀病房l居家照顾居家照顾临终关怀的理念临终关怀的理念l以治愈为主的治疗
5、转为以对症为主的照顾以治愈为主的治疗转为以对症为主的照顾l以延长病人的生存时间转为提高病人的生命以延长病人的生存时间转为提高病人的生命质量质量l尊重临终病人的尊严和权利尊重临终病人的尊严和权利l注重临终病人家属的心理支持注重临终病人家属的心理支持临终病人和家属的护理临终病人和家属的护理l关于临终的时间范围目前世界上尚无统一的界关于临终的时间范围目前世界上尚无统一的界定标准，各个国家都有自己的看法。过程可长定标准，各个国家都有自己的看法。过程可长可短。可短。l 美国美国：将临终定于病人已无治疗意义，估计：将临终定于病人已无治疗意义，估计只能存活只能存活6个月以内个月以内。l 日本日本：以病人只有
6、以病人只有2个月至个月至6个月个月存活时间为存活时间为终末阶段。终末阶段。l 英国英国：以：以预后预后2年或不到年或不到1年年为临终期。为临终期。l 其他其他：不少国家倾向于以垂危病人住院治疗：不少国家倾向于以垂危病人住院治疗至死亡、平均至死亡、平均17.5天为标准。天为标准。我国不少学者提出：当病人处于疾病末期、我国不少学者提出：当病人处于疾病末期、死亡在短期内（死亡在短期内（估计存活时间为估计存活时间为2至至3个月个月）不）不可避免地要发生时即属于临终阶段，并指出对可避免地要发生时即属于临终阶段，并指出对晚期癌症病人，只要出现生命体征和代谢方面晚期癌症病人，只要出现生命体征和代谢方面的紊
7、乱即可开始实施临终护理。的紊乱即可开始实施临终护理。从社会意义上讲，生命的预期寿命在从社会意义上讲，生命的预期寿命在6个月个月之内者即谓处于临终期的临终者。之内者即谓处于临终期的临终者。临终关怀的对象：临终关怀的对象：l身患不治之症的任何年龄的人，包括：老人、身患不治之症的任何年龄的人，包括：老人、成年人、青少年、婴幼儿成年人、青少年、婴幼儿l意识清醒的、进入昏迷的、精神病患者等意识清醒的、进入昏迷的、精神病患者等临终病人生理反应临终病人生理反应l循环功能减退循环功能减退l呼吸功能减退呼吸功能减退l感知觉、意识改变感知觉、意识改变l肌张力丧失肌张力丧失l胃肠道蠕动逐渐减弱胃肠道蠕动逐渐减弱l疼
8、痛疼痛临近死亡的体征临近死亡的体征l各种反射逐渐消失各种反射逐渐消失l肌张力减退、丧失肌张力减退、丧失l血压下降，脉搏快而弱，皮肤湿冷血压下降，脉搏快而弱，皮肤湿冷l呼吸急促、困难、出现潮式呼吸呼吸急促、困难、出现潮式呼吸 通常是呼吸先停止，然后心跳停止通常是呼吸先停止，然后心跳停止护理措施护理措施l尽量减轻病人的不适：皮肤、口腔护理，卧位舒适等尽量减轻病人的不适：皮肤、口腔护理，卧位舒适等l增进食欲，营养支持增进食欲，营养支持l促进血液循环促进血液循环l改善呼吸功能改善呼吸功能l减轻感知觉改变的影响减轻感知觉改变的影响l减轻疼痛减轻疼痛临终病人的心理变化临终病人的心理变化l美国心理学罗斯博士
9、美国心理学罗斯博士（Dr.Elisabeth Kubler-Ross)提出临提出临终病人的五个心理反应阶段终病人的五个心理反应阶段l否认期否认期l愤怒期愤怒期l协议期协议期l忧郁期忧郁期l接受期接受期健康健康健康健康疾病稳定疾病稳定疾病稳定疾病稳定震惊与否认震惊与否认震惊与否认震惊与否认更加自立成长更加自立成长更加自立成长更加自立成长愤愤愤愤 怒怒怒怒为什么是为什么是为什么是为什么是我？！我？！我？！我？！讨价还价讨价还价讨价还价讨价还价不错，是不错，是不错，是不错，是我，但是我，但是我，但是我，但是忧忧忧忧 郁郁郁郁是的，就是是的，就是是的，就是是的，就是我。我。我。我。接接接接 受受受受我
10、已经准我已经准我已经准我已经准备好了。备好了。备好了。备好了。1 14 42 23 35 5诊断出诊断出诊断出诊断出绝症绝症绝症绝症寂寞，内寂寞，内寂寞，内寂寞，内在罪恶感在罪恶感在罪恶感在罪恶感逐渐逐渐逐渐逐渐了解了解了解了解真实真实真实真实后果后果后果后果临临临临终终终终病病病病人人人人的的的的心心心心理理理理历历历历程程程程不可能是我不可能是我不可能是我不可能是我！你们弄错！你们弄错！你们弄错！你们弄错了！了！了！了！病人感到震惊，否认自己患不治之症病人感到震惊，否认自己患不治之症病人仍报有希望，配合治疗与护理病人仍报有希望，配合治疗与护理病人产生悲伤、退缩、情绪低落、病人产生悲伤、退缩
11、情绪低落、沉默、哭泣等反应沉默、哭泣等反应病人接受即将面临死亡病人接受即将面临死亡的事实，情感平静的事实，情感平静护理措施护理措施l否认期：否认期：真诚地真诚地对待病人，但对待病人，但不要揭穿病人的防不要揭穿病人的防卫机制卫机制，经常陪伴病人，愿意与病人讨论死亡的，经常陪伴病人，愿意与病人讨论死亡的话题话题l愤怒期：愤怒期：倾听病人的心理感受，倾听病人的心理感受，允许病人发怒、允许病人发怒、抱怨、不合作等发泄行为抱怨、不合作等发泄行为，做好家属的工作，给，做好家属的工作，给予病人宽容、关爱和理解予病人宽容、关爱和理解护理措施护理措施l协议期：协议期：予以指导和帮助予以指导和帮助，尽量满足其要
12、求尽量满足其要求，使，使病人更好地配合治疗，控制症状病人更好地配合治疗，控制症状l忧郁期：忧郁期：给予病人精神支持、给予病人精神支持、同情和照顾同情和照顾，陪伴陪伴病人，预防自杀，病人，预防自杀，尽量满足病人的合理要求尽量满足病人的合理要求l接受期：接受期：尊重病人，尊重病人，减少外界干扰减少外界干扰，不强迫与病，不强迫与病人交谈，加强生活护理人交谈，加强生活护理临终病人临终病人家属家属的护理的护理l 临终病人家属的压力临终病人家属的压力l个人需求的推迟或放弃个人需求的推迟或放弃l家庭中角色的调整和再适应家庭中角色的调整和再适应l压力增加，社会性互动减少压力增加，社会性互动减少l心理压力心理压
13、力临终病人家属的护理临终病人家属的护理l满足家属照顾病人的需要满足家属照顾病人的需要l鼓励家属表达感情鼓励家属表达感情l指导家属对病人生活照料指导家属对病人生活照料l协助维持家庭的完整性协助维持家庭的完整性l满足家属本身的身心需求满足家属本身的身心需求安乐死安乐死l中国的定义：中国的定义：指患有指患有不治之症不治之症的病人在濒死时，的病人在濒死时，由于精神和躯体的极端痛苦，在由于精神和躯体的极端痛苦，在病人或家属的病人或家属的要求下，要求下，经过经过医生认可医生认可，用人为的方法使病人，用人为的方法使病人在无痛苦的状态下度过死亡阶段，而终结生命在无痛苦的状态下度过死亡阶段，而终结生命的全过程。
14、的全过程。l我国尚未得到法律的认可我国尚未得到法律的认可l1、主动安乐死主动安乐死：指病人或家属鉴于病情无望，：指病人或家属鉴于病情无望，采用药物或其他方法采用药物或其他方法，主动结束其痛苦的生命，主动结束其痛苦的生命，让其安然舒服的死去。让其安然舒服的死去。l2、被动安乐死被动安乐死：指让病人死的策略，即：指让病人死的策略，即放弃放弃治疗治疗。l积极安乐死只在积极安乐死只在荷兰和比利荷兰和比利时合法。时合法。l瑞士和美国俄勒冈州瑞士和美国俄勒冈州的法律则允许间接或消极的法律则允许间接或消极安乐死。安乐死。l目前，比利时和荷兰都准备就婴儿和痴呆患者目前，比利时和荷兰都准备就婴儿和痴呆患者安乐死
15、问题立法。安乐死问题立法。凡是生命都要经过从出生到死亡的自然过程，凡是生命都要经过从出生到死亡的自然过程，死亡是人生旅途的终点，也是生命过程的最后阶死亡是人生旅途的终点，也是生命过程的最后阶段，尽管科学技术的发展可以延长人的寿命，段，尽管科学技术的发展可以延长人的寿命，但是任何人都无法避免死亡。但是任何人都无法避免死亡。视频：英国教授安乐死濒死与死亡濒死与死亡l濒死：是生命活动的最后阶段，各种迹象显濒死：是生命活动的最后阶段，各种迹象显示生命即将终结示生命即将终结l死亡：个体生命功能的永久终止。死亡：个体生命功能的永久终止。l传统地死亡的标准是：心跳、呼吸停止传统地死亡的标准是：心跳、呼吸停止
16、l心肺功能停止的患者，还可依靠机器来维持，心肺功能停止的患者，还可依靠机器来维持，因为只要大脑功能保持完整，一切生命活动都因为只要大脑功能保持完整，一切生命活动都可能恢复可能恢复脑死亡脑死亡l脑死亡脑死亡 即大脑、中脑、小脑和脑干的不可即大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡，是生命活动结束的象征逆死亡，是生命活动结束的象征l脑死亡是现代医学界提出的脑死亡是现代医学界提出的新的比较客观的新的比较客观的死亡标准死亡标准l全脑死亡，则提示生命已结束，所以应以全脑死亡，则提示生命已结束，所以应以脑脑死亡作为死亡的诊断标准死亡作为死亡的诊断标准。脑死亡脑死亡l脑死亡的标准（美国哈佛大学，脑死亡的标准（美国
17、哈佛大学，1968）l不可逆的深度昏迷不可逆的深度昏迷l自发呼吸停止自发呼吸停止l脑干反射消失脑干反射消失l脑电波消失（平坦）脑电波消失（平坦）上述标准上述标准24h内内反复复查无改变反复复查无改变，并，并排除排除体体温过低及中枢神经抑制剂温过低及中枢神经抑制剂的影响，即可做出脑的影响，即可做出脑死亡的诊断。死亡的诊断。死亡过程的分期死亡过程的分期1 1、濒死期：临终状态濒死期：临终状态，是死亡过程的开始阶段，是死亡过程的开始阶段，各系统功能严重障碍，脑干以上的中枢神经深各系统功能严重障碍，脑干以上的中枢神经深度抑制。度抑制。l此期持续时间因人而异，病人生命尚处于可此期持续时间因人而异，病人生
18、命尚处于可逆阶段逆阶段l表现为：意识表现为：意识、反射、反射 、肌张力、肌张力 、心、心跳跳 、血压、血压 、呼吸微弱、循环衰竭、代、呼吸微弱、循环衰竭、代谢紊乱谢紊乱死亡过程的分期死亡过程的分期2 2、临床死亡期临床死亡期：中枢神经系统的抑制已由大：中枢神经系统的抑制已由大脑皮层扩散至皮层下，延髓处于极度抑制脑皮层扩散至皮层下，延髓处于极度抑制状态状态l此期一般持续此期一般持续56min56min，但在低温下，可延，但在低温下，可延长达长达1h1h或更长或更长l表现为：心跳呼吸完全停止、瞳孔散大、表现为：心跳呼吸完全停止、瞳孔散大、各种反射消失、细胞仍有微弱的代谢活动各种反射消失、细胞仍有微
19、弱的代谢活动死亡过程的分期死亡过程的分期3 3、生物学死亡期生物学死亡期：是死亡过程的最后阶段，：是死亡过程的最后阶段，机体新陈代谢停止，机体不可能复活机体新陈代谢停止，机体不可能复活l随时间进展，相继出现尸体现象随时间进展，相继出现尸体现象尸体现象尸体现象l尸冷尸冷：尸体温度逐渐减低，死后：尸体温度逐渐减低，死后10h10h内每内每小时下降小时下降1 1C C，10h10h为为0.5 0.5 C C，24h24h后与后与环境温度相同环境温度相同l尸斑尸斑：死亡后血液循环停止，由于重力作：死亡后血液循环停止，由于重力作用，血液向用，血液向身体最低部位坠积身体最低部位坠积，该处皮肤，该处皮肤呈现
20、呈现暗红色斑块暗红色斑块或条纹。出现时间为或条纹。出现时间为死后死后24h24h尸体现象尸体现象l尸僵尸僵：尸体肌肉僵硬，并使关节固定。先：尸体肌肉僵硬，并使关节固定。先从小肌肉开始，发展至全身。死后从小肌肉开始，发展至全身。死后13h13h开开始出现，始出现，1216h1216h发展至高峰，发展至高峰，24h24h后尸僵缓后尸僵缓解解l尸体腐败尸体腐败：死亡后机体组织的蛋白质、脂：死亡后机体组织的蛋白质、脂肪和碳水化合物因腐败细菌的作用而分解肪和碳水化合物因腐败细菌的作用而分解的过程。一般在死后的过程。一般在死后24h24h出现出现死亡后护理死亡后护理l尸体护理尸体护理l意义：对死者人格的尊
21、重，对家属心灵意义：对死者人格的尊重，对家属心灵上的抚慰上的抚慰l在确认病人死亡，在确认病人死亡，医生开具死亡诊断书医生开具死亡诊断书后尽快进行后尽快进行尸体护理尸体护理l目的：目的：l维持良好的尸体外观，易于辨认；维持良好的尸体外观，易于辨认；l安慰家属，减轻哀痛安慰家属，减轻哀痛l评估：评估：l病人诊断、治疗、抢救过程、死亡原因及病人诊断、治疗、抢救过程、死亡原因及时间时间l尸体清洁程度、有无伤口、引流管等尸体清洁程度、有无伤口、引流管等l死者家属对死亡的态度死者家属对死亡的态度尸体护理尸体护理l准备：用物、环境准备：用物、环境l步骤：步骤：l备齐用物，填写尸体识别卡一式三份备齐用物，填写
22、尸体识别卡一式三份l劝慰家属，请家属暂离病房劝慰家属，请家属暂离病房l撤去一切治疗用物撤去一切治疗用物尸体识别卡尸体识别卡姓名姓名_ 住院号住院号_ 年龄年龄_ 性别性别_病室病室_ 床床 号号_ 籍贯籍贯_ 诊断诊断_住址住址_死亡时间死亡时间_年年_月月_日日_时时_分分 护士签名护士签名_ _医院医院尸体护理尸体护理l步骤步骤l尸体仰卧，尸体仰卧，垫枕垫枕，大单遮盖，大单遮盖l洗脸，维持自然面容洗脸，维持自然面容l以不脱脂棉花以不脱脂棉花塞住身体孔道塞住身体孔道，清洁躯体，伤口包，清洁躯体，伤口包扎封闭扎封闭l穿衣裤，穿衣裤，右手腕部系一张尸体识别卡右手腕部系一张尸体识别卡，尸单包裹，尸
23、单包裹尸体（足、左右、头部），在胸、腰、踝部用绷尸体（足、左右、头部），在胸、腰、踝部用绷带固定，在腰部系带固定，在腰部系第二张尸体识别卡第二张尸体识别卡l移送太平间后，在移送太平间后，在第三张尸体识别卡放于尸屉外第三张尸体识别卡放于尸屉外l整理消毒床单位，遗物交家属整理消毒床单位，遗物交家属l 尸袍尸袍 尸单尸单穿尸袍，别尸体识别卡穿尸袍，别尸体识别卡尸体包裹法尸体包裹法丧亲者的护理丧亲者的护理l丧亲者的心理反应丧亲者的心理反应l震惊与不相信震惊与不相信l觉察觉察l恢复期恢复期l释怀释怀l影响丧亲者调适的因素影响丧亲者调适的因素l对死者的依赖程度对死者的依赖程度l病程的长短病程的长短l死者的年龄与家人的年龄死者的年龄与家人的年龄l其它支持系统其它支持系统l失去亲人后的生活改变程度失去亲人后的生活改变程度丧亲者的护理丧亲者的护理l做好尸体护理做好尸体护理l鼓励家属宣泄感情鼓励家属宣泄感情l心理疏导，精神支持心理疏导，精神支持l尽力提供生活指导、建议尽力提供生活指导、建议l丧亲者随访丧亲者随访结束语结束语l护士职业是接受死亡的职业护士职业是接受死亡的职业l护士是特殊的死亡教育者护士是特殊的死亡教育者l作为一名专业护理人员，你是否认真思考过作为一名专业护理人员，你是否认真思考过“临终与死亡临终与死亡”这个问题？这个问题？l现在试着分析一下自己的态度。现在试着分析一下自己的态度。
免费区 
