体格检查表样本.doc

体格检查表姓名性别出年月日半 免生身 冠文化程度民族籍贯一 相寸 片既往病史视力裸眼： 右 _左_色觉色觉 _医师意见矫正： 右 _左_单色识别能力 _眼科眼病其他签名：听力嗅右耳 _m左耳 _m觉医师意见耳耳病鼻咽鼻病喉科咽喉病签名：其它口龋齿牙周炎开牙合反、牙合超、牙合深、覆牙合医师意见腔科缺齿牙列不齐其它口腔疾病签名：身高Cm体重Kg头颈部脊柱医师意见外胸、腹部四肢关节科泌尿、生殖皮肤病、性病肛门淋巴签名：其他内科血压发 育 及营养状况神 经 及精神肺及呼 吸 道心 脏 及血管腹部器管其它毫米次/ 分心率医师意见汞柱肝脾签字 :化验检查（要附化验单据）胸部放射线检查其他检查体检结论及意见血乙肝肝功五项医师签字：医师签字（盖章）体检医院（盖章）备注注：正常记号为（一） 。体检日期：年月日