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1、 分散实习学生申请表系专 业、班级姓 名联系电话家长电话电子邮箱实习单位名称实习单位电话实习单位负责人电话校外指导教师姓名校外指导教师电话校内指导教师姓名校内指导老师电话实习单位地址及邮编申请理由申请分散实习的理由：申请人（签字）： 家长（签字）： 年 月 日 实习接收单位意见 领导签名（公章）： 年 月 日班主任意见签字： 年 月 日 系审批意见 盖章： 年 月 日 说明：如变更实习单位，须重新履行申请审批手续。 分散实习协议书甲方： （实习单位）乙方： 班 同学丙方： 根据“利于实践、利于就业、利于组织”原则，丙方采取集中实习和学生分散实习相结合的方式。 班 同学（乙方）向学校提出了分散实
2、习的申请。乙方在向丙方作出安全承诺，并填写豫章师范学院分散实习学生安全承诺书后，经研究决定，丙方同意该同学的申请。为确保该同学安全顺利地完成实习任务，经三方协商订立本协议。1、甲方按丙方的要求，对乙方提出实习任务、目标和要求，并作出实习鉴定。2、甲方对乙方实习期间的教育教学或专业实践工作有检查的权利，甲方如发现乙方有违反本单位的行为，经与丙方协商，有权予以处理。3、乙方必须按甲方的要求及安排，按质按量地完成实习任务。4、乙方必须按丙方规定的时间返校进行实习总结，并按要求交回所有实习鉴定表格等有关材料。5、乙方在外实习期间应遵守甲方的规章制度，还应有高度自我保护意识，并自行购买人身意外伤害保险和工伤保险，如发生任何违反乙方规定或与毕业实习无关的问题或事故，由乙方自行负责，甲方不承担任何责任。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。甲方（公章） 乙方（签名）年 月 日 分散实习学生安全承诺书我是 班学生，因就业需要，现已联系好实习单位。为做好实习工作，本人做如下承诺： 本人在实习期间，将严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照学校的规定和实习计划完成好实习任务。实习期间发生的任何违反豫章师范学院规定的行为和安全事故，均由本人负责，豫章师范学院不负任何法律责任。实习结束后，按时返校。特此承诺承诺人：家长签名年 月 日