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1、第 1 页 20XX 民事调解协议书范本 特征码 AZfhhCyBTInCDQHtLmoj 甲方： 年龄： 住址： 身份证号码： 乙方： 年龄： 住址： 身份证号码： 丙方： 丁方： 甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情 况，就 XXXX 年 月 日发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题， 经各方协商，现达成和解协议如下： 一、各方确认甲方于 XXXX 年 月 日在工作中于 工地受伤， 后丙方垫付甲方 万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认； 二、甲方于 XXXX 年 月 日治疗终结出院，继续康复，对此， 各方予以确认； 三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例 划分各方
2、责任，即 方责任为 %， 方责任为 %， 方责任为 %； 四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有 关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治 疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整 （大写： 万元 ） ； 方支付 方垫付甲方的各种费用 元（大写： 万元） ，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者 第 2 页 变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各 方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。 五、 、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式 份，甲、 乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、 机构代码证复印件为本协议书附件。 甲方（签字） 乙方（签字） 丙方： 丁方 ： 见证人（签字） 签约日期： 年 月 日 签约地点：