1、乳腺癌的诊疗1 1发病和流行状况 乳腺癌是目前女性常见恶性肿瘤之一。全世界每年乳腺癌发病率上升的幅度为0.2%-8%。据报道，美国平均每3分钟就有一位妇女被诊为乳腺癌。我国虽是乳腺癌的低发区，但发病率仍是女性恶性肿瘤的首位或第二位。2 2中国乳腺癌概况中国每年约有20多万新发乳腺癌病例n n2014年全国乳腺癌年龄标化发病率34.3/100000n n发病率：城市农村n n高发年龄段：45-50岁，65岁。n n预计到2021年，中国乳腺癌患者将高达250万。年龄在55岁到69岁之间的女性增加到超过100例/10万女性。3 3乳腺癌致病因素n n1.激素因素：激素因素：n n *月经情况（初潮
2、年龄 17岁：2.2倍,绝经年龄 55岁/45：2倍）n n *初次足月生产年龄（30岁：1/3）n n *哺乳情况n n *激素替代（相对危险因子1.02 1.35）n n *避孕药的使用？n n2.遗传因素：遗传因素：n n *一级直系亲属乳腺癌史（相对危险性2 3）n n *P53，BRCA 1-2突变4 4乳腺癌致病因素n n3.乳腺良性疾病：上皮重度增生或不典型增生。n n4.生活方式及饮食习惯:n n *高脂、高蛋白、低纤维素饮食习惯。n n*肥胖：脂肪组织中的雌激素增加。n n5.电离辐射：斗蓬野照射后。5 5中国女性乳腺癌的危险因素n n1.月经年限长（初潮早，绝经迟）。n n
3、2.未生育。n n3.初产年龄推迟。n n4.母乳喂养受限。n n5.生育率下降。n n6.肥胖，低水平体育活动。n n7.饮食习惯的西化。6 6乳腺癌的诊断n n一、临床诊断：n n全面体格检查n n检查的最佳时间：月经来潮后的9-11天，此时雌激素对乳腺影响最小；临床疑为肿瘤的哺乳期乳房肿块，应在断乳后再进一步检查。n n检查体位：坐位；对肥胖、大乳房或乳房深部肿块者取卧位，使胸部隆起，乳房平坦，不遗漏小肿块。7 7乳腺癌的诊断n n检查步骤和内容n n望诊n n乳腺发育情况，双乳对称性，乳头是否回缩和凹陷，乳头、乳晕有无糜烂（乳头湿疹样癌，Paget病的特征表现）。n n乳房皮肤，有无水
4、肿、橘皮样变（肿瘤广泛侵犯皮肤和皮下淋巴管，局部晚期）和红肿、浅表静脉怒张（炎性乳癌）8 8乳腺癌的诊断n n触诊用指腹顺时针方向或按象限检查n n肿块大小、质地、边界和活动度。n n乳房皮肤粘连：“酒窝征n n胸肌粘连n n乳头溢液n n腋下淋巴结n n锁骨上淋巴结9 9乳腺癌的诊断n n乳腺癌的特殊检查方法n n影像学检查n n乳腺钼靶X线摄影术（软X线照相）：用于30岁乳腺癌患者的术前检查和高危人群的普查。乳腺癌钼靶的直接征象：肿块影，细沙样钙化。间接征象：血管异常，透亮环，厚皮征，乳头内陷，结构扭曲，淋巴管塔尖征，乳房后间隙改变和乳房形态改变。1010乳腺癌的诊断n n乳腺彩色多普超声
5、波检查：在月经来潮后的9-11天检查，鉴别乳腺肿块的良、恶性的敏感性和特异性均较高；对腋窝淋巴结的状况检查。n n乳腺磁共振检查：可获得没有重叠的3mm厚影像，可有效发现小病灶。1111乳腺癌的诊断n n细胞学检查：细针穿刺细胞学检查或三次以上的乳头溢液涂片细胞学检查。阴性结果不能排除乳腺癌。n n组织学检查：粗针针吸活检和切除活检，是乳腺癌诊断依据。12121313141415151616乳腺癌的分类n n非浸润性癌（原位癌）n n小叶原位癌导管内癌n n浸润性癌n n非特殊性癌n n浸润性小叶癌浸润性导管癌单纯癌硬癌髓样癌腺癌n n特殊性癌和罕见型癌n n乳头状癌髓样癌腺管样癌腺样囊性癌粘
6、液性癌大汗腺癌鳞状细胞癌Paget病粘液表皮样癌类癌未分化癌分泌型癌n n其它n n乳腺肉瘤乳腺淋巴瘤1717乳腺癌分期n n1原发肿瘤(T)n nTis原位癌。n nT1肿瘤最大径2cm。n nT2肿瘤最大径大2cm,但5cmn nT3肿瘤最大径5cmn nT4无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤1818乳腺癌分期n n2区域淋巴结(N)n nNX区域淋巴结不能确定(例如曾经切除)n nN0区域淋巴结无转移n nN1同侧腋窝淋巴结转移，可活动n nN2同侧腋窝淋巴结固定或相互融合或与周围组织粘连。n nN3同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转
7、移的临床证据；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移1919乳腺癌分期n n3远处转移(M)n nMx远处转移无法评估n nM0无远处转移n nM1有远处转移2020乳腺癌的诊断-病期诊断nTNM/AJCC分类组成临床分类组成临床/病理分期病理分期 0TisN0M0T1N0M0A T0-1N1M0,T2N0M0B T2N1M0,T3N0M0A T0-2N2M0,T3N1-2M0 B T4或N3,M0 M1 2121乳腺癌的治疗n n手术n n放疗n n化疗n n内分泌治疗n n分子靶向治疗n n中医中药治疗2222 乳腺癌手术治疗n n1.乳腺癌根治术n n2.乳腺癌扩大根治术n
8、n3.乳腺癌改良根治术n n4.全乳房切除术n n5.保乳术n n6.乳腔镜腋窝淋巴结清扫术2323手术治疗趋势、期乳腺癌的手术治疗，其共识是手术范围在逐渐缩小。保留乳房的手术治疗方法在西方已成为、期乳腺癌的主要术式。2424乳腺癌的手术治疗n n目前临床常用的外科手术治疗n n1.改良根治术n n2.保乳术n n3.肿块扩大切除+前哨淋巴结活检术n n4.乳房重建2525乳房重建n n1.自体组织：背阔肌肌皮瓣（LDF）、横行腹直肌肌皮瓣(TRAM)、游离腹壁下深动脉穿支皮瓣(DIEP)及脂肪肌瓣。n n2.乳房植入物：生理盐水假体、硅胶假体、组织扩张器。2626乳房重建方式n n1.保留乳
9、头-乳晕复合体的乳房重建n n病灶距乳头乳晕复合体有一定距离，术中冰冻切片证实乳头乳晕复合体后方无癌细胞残留。n n2.保留皮肤的乳房重建n n术中切除乳腺组织、乳头乳晕及肿瘤上方部分皮肤，保留绝大部分乳腺皮肤。适合于肿瘤位于乳头乳晕下方或距离乳晕较近。2727n n3.横行腹直肌肌皮瓣重建n n形体、手感好，长久保持乳房形态，是目前自体组织重建首选。适用于肥胖、下腹壁有足够脂肪组织且乳房丰满的人，缺点：腹壁疝发生增加。2828n n4.游离腹壁下深动脉穿支皮瓣重建n n近年为减少腹壁疝发生而开展的，只转移下腹壁的脂肪组织，将腹壁下深动脉穿支与胸廓内动脉或乳内动脉吻合，涉及显微外科，难度大、费
10、用高。2929n n5.背阔肌肌皮瓣重建n n将背部椭圆形皮瓣连同背阔肌转移至胸壁。皮瓣坏死率低，因LDF提供组织量有限，可同时加乳房植入物，但假体包膜挛缩、硬化了发生高，更适用于乳腺较小的亚洲女性。30303131乳腺癌化疗n n乳腺癌是一种全身性疾病，早期即有可能通过血道转移，化疗可减少乳腺癌患者转移、复发几率。乳腺癌对化疗相对敏感，化疗在乳腺癌治疗中占有重要地位。3232术后辅助化疗的适应症n n原位癌或微小癌（=4个4242乳腺癌改良根治术后照射范围n n1.胸壁和锁骨上下。n n2.内乳淋巴结无转移（临床或病理）时，不予照射，如果照射内乳，包括1-3肋。n n3.腋窝清扫彻底时，不照
11、射组腋窝。4343保乳术后放疗n n放疗是保乳术后病人的标准治疗。n n放疗降低同侧乳腺肿瘤复发率，提高长期生存。n n年龄70岁、T1N0M0、ER阳性，TAM治疗，如合并疾病较多，可以不放疗。4444保乳术后化放疗顺序n n先化先放均可n n腋窝淋巴结阳性、有脉管瘤栓者，可先化疗。手术切缘阳性、近或不详者，可先放疗n n一般不选择同步化放疗。4545保乳术后放疗范围n n整个患侧乳房：DT50Gyn n60岁瘤床补量DT10-16Gyn n锁骨上下区：腋淋巴结转移4个，T3-4n n腋窝：腋窝未手术n nSLN+，但未做腋窝清扫n n腋窝清扫不彻底n n内乳：内乳淋巴结阳性4646乳腺癌的
12、分子靶向治疗n n乳腺癌分子靶向治疗是指针对乳腺癌发生、发展有关的癌基因及其相关表达产物进行治疗。n n一、HER2过度表达乳腺癌的治疗。n n1.曲妥珠单抗是第一个用于临床的靶向治疗药物，主要用于HER2阳性的转移性乳腺癌，曲妥珠单抗单用的有效率在1136%。该药和铂类、多西他赛、长春瑞滨有协同作用，与阿霉素、紫杉醇、环磷酰胺有相加作用，与5-Fu有拮抗作用。4747n n2.Lapatinib（拉帕替尼），用于HER2过度表达的晚期乳腺癌的治疗，是一种口服的小分子表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂。n n二、针对血管内皮生长因子（VEGF）的靶向治疗,代表药物贝伐单抗。n n三、针对表皮生长因子
13、受体（EGFR）酪氨酸激酶的靶向治疗：代表药物吉非替尼、西妥昔单抗。4848中医中药治疗n n中医理论体系中，乳腺癌称为“乳岩”，与肝脾、冲任失调有关，成因多由七情所伤、血气枯槁、忧思伤脾、痰气郁结等。代表方剂：元代朱丹溪首创青皮甘草汤，清代王洪绪创制犀黄丸，在临床应用中多获奇效。4949 结语n n 虽然乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，但乳腺癌死亡率却在逐年下降，这得益于乳腺癌知识的普及、乳腺癌普查的开展及乳腺癌规范化、个体化治疗。乳腺外科每年进行的乳腺癌普查目的也是在于乳腺癌早发现、早治疗，减少晚期乳腺癌，降低乳腺癌死亡率，得到了广大农村妇女的欢迎，我们希望将这项工作一直做下去。50505151
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