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1、第 1 页 20XX 治安调解协议书范本 特征码 hZqrTbMmMPnKtOHyzliK X 公(XX)治调字20XX第 XX 号 主持人：XXX 单位：及职务：XX 派出所所长 调解地点：XX 公安局 XX 派出所 当事人：_，性别：_，年龄：_， 身份证件及号码：_，工作单位及职业： _，家庭住址：_ 当事人：_，性别：_，年龄：_，身份 证件及号码：_，工作单位及职业：_，家庭 住址：_ 调解见证人姓名：_，家庭住址： _，联系方式：_ 主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、 情节、结果等)： 20XX 年 4 月 5 日 10 时许，XXX 因 XXX 欠其商店的货款，
2、便 到同妻子 XXX 到其工作的场所，催要欠款，后因话不投机，XXX 就将 XXX 头部打伤，致 XXX 受伤住院。 经调解，双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式 和期限等)： 第 2 页 一、XXX 自愿向一次性赔偿 XXX 医疗、误工、护理、营养 等各项费用。共计人民币 XXXX 元整。 二、XXX 应将 XXX 所欠的货款 XXXXX 元整立即归还(从赔偿 费用中扣除)，XXX 表示同意。 三、自本议之日起，双方要相互谅解，搞好团结，不得在 纠缠此事，如有违约，后果自负。 本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机 关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的，公安机关 依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以 就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。 本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存 一份备查。 当事人意见：签名(盖章)：_ 当事人意见：签名(盖章)：_ 主持人签名：_ 见证人签名：_ (公安机关印章) _年_月_日