1、高血压患者管理一、高血压患者筛查识别高血压高危人群I测量血压I确诊高血压I患者登记留意事项，1 .高血压的确诊：非同日3次血压值有2次收缩压MMOn1.mHg和（或）舒张压叁90InnIHg,则可确诊为高血压，若患者既往有高血压史,I=I前正在运用降压药物，血压虽低于14090mm1.1.g也可确诊为高血压。2 .高血压分级收缩压在140159mmHg和（或）舒张压在9099mmHg之间，则诊断为1级高血压：收缩压在160179mmHg和（或）舒张压在100109mm1.1.g之间，则诊断为2级高血压；收缩压在3180mmHg和（或）舒张压在IOnnnHg,则诊断为3级高血压（若收缩压和舒张压
2、属于不同级别，则按较高级别分级）确认高血压患者登记内容确定管理级别I制定个体化的干预措施I健康教化留意事项：1.依据血压凹凸、危急因素、靶器官损害、伴随临床疾患与质量状况进行临床评估，综合推断患者的管理级别为一级、二级、三级2,确认高血压患者危急分层：低危：1级高血压，且无其他危急因素中危：2级高血压：1级高血压并伴有12个危急因素高危：3级高血压；高血压1或2级伴=3个危急因素；高血压（任何级别）伴一项靶器官损害（左室肥厚、颈动脉内膜增厚、肾功能受损）：高血压（任何级别）并存任何一项临床疾患（心脏病、脑血管病、肾病、四周血管病、糖尿病等）3 .确认高血压患者管理级别和随访问隔：（1）一级管理
3、a：管理对象：男性年龄55周岁、女性年龄65周岁，高血压1级、无其他心血管疾病危急因素，依据危急分层属于低危高血压的患者。b：管理要求：至少3个月随访1次，了解血压限制状况，针对患者存在的危急因素状况实行非药物治疗为主的健康教化处方。当单纯非药物治疗6、12个月效果不佳时，增加药物治疗(2)二级管理a：管理对象：高血压2级或广2级同时有广2个其他心血管疾病危急因素，依据分层管理屈于中危的高血压患者。b：管理要求：至少2个月随访1次，了解血压限制状况，针对患者存在的危急因素实行非药物治疗为主的健康教化处方，变更不良生活方式。当单纯非药物治疗算6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果(3
4、)三级管理a：管理对象：高血压3级或合并3个以上其他心血管疾病危急因素或合并靶器官损害或糖尿病或并存临床状况者，依据危急分层属于高危或极高危的高血压患者。b：管理要求：至少1个月随访I次，与时发觉高血压危象，了解血压限制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，亲密留意患者病情发展和药物治疗可能出现的不良反映，发觉异样状况，与时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。按规范定期为患者测量血压。按规范为患者测坦血脂、血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能检查、眼底检查、超声心动检查等,若出现病情变更，发生高血压相关疾病，应与时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并依据新的级别
5、管理要求进行随访管理。核实患者基本信息确定是否转诊I随访评价病情I填写随访表留意事项：1 .有下列状况之一者紧急处理后转诊：经过伙食和运动治疗，血压限制不能达标，须要起先药物治疗：规律治疗2、3个月效果不满足：血压限制平稳的患者，再度出现血压上升并难以限制：血压波动很大，临床处理困难者：出现高血压急、慢性并发症的症状：出现新的严峻临床症状或靶器官损害；患者服用降压药后出现不能说明或处理的不良反映：重度高血压患者，即收缩压=18Omn1.Hg和（或）舒张压Muomn1.Hg;高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160/100mmHg或在原血压基础上降低20t25%后尽快转诊；妊娠或哺乳期合并
6、高血压的妇女：意识变更；猛烈头痛或头晕：恶心、呕吐：视物模糊、眼痛；心悸、胸闷；喘憋不能平卧：心前去难受；存在不能处理的其他疾病。2 .转诊后填写转诊单，2周后主动随访转诊状况，整理档案，归档体检前打算体检并填写体检表I体检结果说明留意事项：1.依据患者的管理级别，确定是否检杏血常规、血脂、尿常规、空腹血糖、心电图、肾功能等其他检查。2.按健康体检表要求，评价现存主要问题，将健康体检表放入健康档案，将健康档案整理归档。2型糖尿病患者管理一、2型糖尿病患者筛查发觉糖尿病高危人群I测量血糖I确定诊断I患者登记留意事项】空腹血糖6.1.mmo1.1.,且7.8mmo1./1.时,应尽快做口服葡萄糖耐
7、量试验（OGn）检测，试验中2小时血糖值M1.1.InInIO1/1.时，确诊。空腹血糖三7.Ommo1./1.（静脉血）、或三6.1.mmo1.1.（全血）时，确诊。对于空腹血糖在临界水平（空腹血糖在5.67.0m111.1.,OGTT后2小时血糖在7.811.1.InmoI/1.之间）者，预约2周后复查血糖，以进一步明确诊断。二、2型糖尿病患者的分类干预确定糖尿病患者管理级别I制定个体化的随访支配I制定个体化的干预措施健康教化留意事项，1 .询问并确认是否为1型糖尿病2 .确认糖尿病患者的管理级别：常规管理适用于血糖限制稳定，无并发症和不情愿参与强化管理的患者强化管理适用于已有早起并发症，
8、自我管理实力杳，血糖限制状况查，治疗上有主动要求，相对年轻、病程短和有其他状况，如妊娠、围手术前和1型锯尿病。3 .依据管理类别确定随访间隔：常规管理每年至少6次，强化管理每年至少12次4 .依据方案进行临床指标检测：（1）检测血糖（常规管理每周2周1次，强化管理每周2次）（2）检测血压（依据是否伴发高血压与管理级别，确定检测频率）（3）检测血脂（每年1次，血脂异样者每年2次）（4）糖化血红蛋白测定（每3个月一次）（5）尿微量白蛋白测定（每年1次）（6）心电图检查（常规管理每年1次，强化管理每年2次）（7）尿常规监测（每年1次）（8）神经病变检查（常规管理每年1次，强化管理每年2次）（9）视网
9、膜检查（常规管理每年1次，强化管理每年12次）（10）足部检查（常规管理每年1次，强化管理每年1、2次）（I1.）其他项目（血纤维蛋白原、血小板聚集率和颈动脉超声）依病情确定检查频率。三、2型糖尿病患者的随访评估核实患者基本信息I确定是否转诊I随访评价病情I填写随访表留意事项，1.依据随访支配必要时检查甘油三酯、总胆固醉、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇2 .符合下列状况之一的患者，应与时转诊：病程中出现精神萎靡、烦躁担心或昏迷、恶心、呕叶.、突然视力下降、肢体无力或瘫痪等症状；在随访过程中出现新的靶器官损害：下肢感觉异样或难受：患者服降触药后出现不能说明或不能处理的不良反应：糖尿病伴发
10、感染或需手术治疗者；妊娠或哺乳期妇女：规律药物治疗3个月，血糖限制不满足者：慢性并发症，须要调整治疗方案者；病情稳定的患者，依据随访要求到医院做相关检爸和治疗；医生和患者双方都同意转诊的患者。3 .转诊后填写转诊单，2周后主动随访转诊状况，整理档案，归四、2型糖尿病患者健康体检体检前打算I体检并填写体检表I分析体检结果留意事项：1 .依据患者的管理级别，确定是否检查血常规、血脂、尿常规、空腹血糖、心电图、肾功能等其他检查。2 .按健康体检表要求，评价现存主要问题，将健康体检表放入健康档案，将健康档案整理归档。老年人健康管理一、确定服务对象、预约健康检查留意事项：1.确定服务对象3 .预约健康检
11、查的时间、地点4 .告知检查前应做的打算（如空腹、行动不便需家属陪伴等）二、实施老年人年度健康检查规定项目的协助检查I一般状况检查I口、视、听与运动功能的粗浅推断I皮肤、巩膜、结膜与浅表淋巴结检查I心、肺、腹、肛门与下肢检查I乳腺与妇科检杳留意事项，1 .协助检查应首先做空腹检查项目，应有专人引导进行抽血、肝胆B超等体检项目，然后留取尿样本，在1小时之内送检，最终心电图检查2 .进行一般状况检查：测量体温一测量脉率、呼吸频率、血压一测量身高、体重、腰围一计算体质指数一精确记录测量结果3 .进行脏器功能检查：口腔检查一视力检查（填写采纳对数视力表测量后的详细数值）一听力检查一运动功能检查4 .检
12、查皮肤、巩膜、结膜、淋巴结发觉有无异样：检查皮肤（有无苍白、潮红、发组、黄染、色素镇静，有无皮疹，有无肝掌、蜘蛛痣、溃疡f检查巩膜（有无黄然）一检查结膜（有无充血）一检查浅表淋巴结（有无增大，重点检查锁骨上和腋窝淋巴结，如有增大，要注明部位、数量、大小、质地、形态、活动度、有无压痛、破溃和搂管等）5 .检查心、肺、腹部、肛门与下肢：肺脏检查（视察有无桶装胸,听诊有无异样呼吸音）一心脏检查（测心率，听诊心率是否规整，有无杂音）一腹部检查（触诊腹部有无压痛、有无包块，肝脏、脾脏有无肿大，叩诊有无移动性浊音）一下肢与足背动脉检查（检查下肢水肿、检查足背动脉搏动）6 .进行乳腺与妇科检查三、询问一般状
13、况并预约查看结果询问有无慢性病的常见症状和治疗状况I进行健康状态、认知功能等一般状况评估I询问生活方式与非免疫接种史并预约杳看结果留意事项，1 .现患疾病名称不须要填入老年人健康管理年度体检表2 .健康状态自评：询问老年人对自己的健康状态满足程度3 .生活自理实力评估：指导老年人自己填写，对于不能精确做出程度登记推断的，应帮助其评测，对于不识字的老年人，山医师填写。4 .认知功能评测:告知被检查者“我将要说3件物品的名称（如铅笔、卡车、书）,请您马上重曳”，过1分钟后请其再次重货，如被检者无法马上重复或1分钟后无法完整回忆3件物品名称为粗筛阳性，阳性时需进一步用“简易智力状态检查量表”检查，得
14、出评分5 .情感状态评测老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你常常感到难过或抑郁吗”，或“你的心情怎么样”。如回答“是”或“我想不是非常好”,为粗筛阳性，须要进一步用“老年抑郁量表”检查，得出评分。四、健康评价与指导告知检查结果，做出健康评价I对血压、血糖高于正常值者进行复诊I对存在急慢性健康问题的蜴予干预措施I对于体检无异样者赐予一般性健康指导留意事项，1 .对体检有异样者，T脆记录异样项目和内容，如血压上升、血糖上升，而不宜宜诊断，如高血压、糖尿病等2 .血压上升者，再次测量血压，如正常，建议一周后曳诊；依旧上升(2140/9OmnIHg),能除外继发性高血压者，即可诊断为高血压病，纳入
15、高血压病人健康管理。3 .血糖上升者,血糖在6.07.On1.mo1.之间者,建议择口做OGTT试验：血糖27O11三)11.者，假如没有.症状，建议复杳空腹血糖，需次日或他日:血糖27.Ommo血1.者,假如有糖尿病的常见症状，即时测随意时间血糖:随意时间血糖NI1.1.nimOI何时,可诊断为糖尿病，纳入糖尿病患者健康管理，随意时间血糖V1.1.1.mIn。1.Bj,建议夏杳空腹血糖，需次日或他日重性精神疾病患者管理确定重性精神疾病患者管理对象留意事项：必需征得监护人同意后，填写个人信息补充表，向家属了解患者的目前精神状态、最近一次治疗效果，以与患病对家庭社会的影响状况等，对患者进行全面评
16、估。对取得知情同意的患者，将相关信息上报给精神疾病防治机构或县级疾控中心二、评估病情危急疾病对已列入重性精神疾病管理名单的患者，按规定进行管理，包括随访依据随访结果分3类：病情稳定者、病情基本稳定者、病情不稳定者三、对重症病人分类干预1 .病情稳定者随访流程检查患者精神与身体状况I进行危急性评估I推断结果，危急性O级且无其他异样I维持目前治疗方案，3个月时随访I指导患者与家属如和协作治疗，进行有针对性的康复指导，告知家属出现何种异样应马上复诊I填写随访记录表2 .病情基本稳定者随访流程评估患者危急性12级或精神病症、自知力、社会功能至少一方面较差II病情波动或药物伴有药物不良反应或治疗不佳躯体
17、症状恶化1 I在规定药物剂量范围内调整现查找病因，对症治疗用药物剂量，2周时随访2周时随访必要时与患者原主管医师取得联系,或在精神专科医师指导下治疗稳定I接着治疗，3个月时随访无效I建议转诊，2周内随访转诊状况用药物剂量，2周时随访2周时随访指导患者与家属如和协作治疗，进行有针对性的康红指导，告知家属出现何种异样应马上复诊I填写随访记录表2 .病情不稳定者随访流程4 .组织与实施：引导参与人员签到一实施讲座（组织者向受众介绍本次讲座主题和主讲者信息；主讲者介绍本次讲座时间支配等：讲座一般不要超过2小时，中间要有休息时间）一互动与问卷（互动时间不少于15分钟，要激励和敬重每位提问者，不能讪笑、挖
18、苦）一清洁场地（组织者要维持好现场秩序）5 .填写健康教化活动记录表（1）活动形式：健康学问讲座（2）活动主题：当次主题（3）组织者：组织者姓名（4）接受健康教化人员类别：填写主要参与者的类别，如老年人为主、儿童为主、孕产妇为主等（5）接受健康教化人数：填写精确数（6）健康教化资料发放的种类和数量：分类并按实际数量填写（7）活动内容：照实填写（8）活动总结评价：着重填写感受较深的阅历和教训6 .资料归档：本次活动资料（如印刷材料、图片材料、电子资料、签到表、活动记录表应于当日与时归档，并于7天内录入健康档案管理系统五、开展个体化健康教化评估健康问题与危急因素I确定健康教化的主题和内容I实施个体
19、化的健康教化留意事项I1.开展个体化健康教化应由临床医生在接诊时开展2 .评估对象健康问题以确定主题明确服务对象现有的健康问题；是否存在慢性活动性疾病问题；存在哪些健康尾箱因素；评估对象的就医、遵医行为3 .确定健康教化内容以打算实施本次健康教化的有关学问；慢性活动性问题的相关学问与与本次健康问题的关系：服务对象存在的危急因素与干预措施：改善服务对象就医、遵医行为的学问4 .实施个体化的健康教化以干预服务对象生活方式和行为介绍本次健康问题的有关学问；介绍服务对象存在的慢性活动性问题的相关学问和本次健康问题的关系；告知服务对象存在的危急因素与干预措施；改善病人就医、遵医行为（告知服务对象在什么时
20、候应当就医，什么状况下可不就医，什么状况下改到什么机构就医等，以避开服务对象对医疗机构的不必要利用、削减奢侈，也避开因不与时就医而延误病情）：告知服务对象按要求服药、按时预约复诊、执行举荐的预防措施；须要时，讲解、演示自我保健技能；赐予适当的健康教化处方。一、建立居民健康档案确定建档对象、打算建档资料I填写个人基本信息I填写健康体检表I完善档案内容、填写档案封面I档案整理保管留意事项，1.居民个人信息有变动时，可在原条目处修改，并注明修改时间5 .数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要写出特别，假如数字填错，用双横线将整笔数划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改6
21、生活方式中的体育熬炼指主动熬炼，即有意识的为强身健体而进行的活动，不包括因工作或其他须要而必需进行的疗体活动7 .如对象为老年人时，要进行健康状态自我评估、生活自理实力自我评估、认知功能和情感状态评估8 .在询问并填写现存主要问题时：指曾经出现或始终存在，并影响目前身体健康状况的基本，可以多选（如有糖尿病、高血压、慢支、肺气肿、肺心病等常见健康问题时将其列入其他系统疾病）9 .在填写健康评价的异样栏中，只填写异样的详细内容，如血压高、血糖高，不填写基本名称，如高血压、糖尿病等10 有协助检查时，将协助检查结果填入体检表：（1）尿常规中的尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血可以填写定性检杳结果：阴性填
22、一）,阳性依据检查结果填（+）、（+）、（+）或（+）,也可填写定量检查结果，定量结果要写明计量单位（2）血常规、空腹血糖、尿微量白蛋白、糖化血红蛋白、肝功能、肾功能、血脂等检查照实填写，计量单位不一样时须要换算（3）便潜血、乙肝表面抗原只须要定性检杳结果（4）心电图、胸部X线片、B超、宫颈涂片等检查结果如有异样，需详细描述异样结果。其中B超需写明检查部位（5）其他：表中列出的检查项目以外的协助检查结果填写在其他一栏11 对不要求的协助检查项目用划去12 各种化验与检查的报告单据，有序整齐的粘贴在档案体检表后面。报告单超出体检表范围需折叠粘贴二、居民健康档案的管理运用一居民就诊接待就诊居民、
23、调取健康档案询问健康问题、进行健康体检I填写接诊记录表I依据状况确定是否须要转诊和会诊I确定是否为重点人群I整理档案资料，归还健康档案留意事项I1 .为没有建立健康档案的居民，引导其建立居民健康档案，调取居民健康档案须要出示健康档案信息卡，如已建档，但不能出示健康档案信息卡，应依据其他信息调取健康档案，并向其说明保存和携带健康档案信息k的意义，嘱其卜次接受服务时携带2 .居民健康档案应由特地工作人员调取，避开居民或家屈调取，以免丢失或遗漏，因疏忽丢失健康档案时工作事故3 .健康体检时，须要做协助检查时，要说明协助检查的意义和目的，并征得居民同意，有些协助检查项目须要付费，更须要说明4 .医生填
24、写接诊记录（1）主管资料：记录主诉、询问的问题、卫生服务要求（2）客观资料：填写查体、试验室检查、影像学检查等结果（3）健康评估：阅读健康档案，分析既往史和本次就诊的主、客观资料，做出最终评估，包括初步印象、可能的疾病诊断或健康问题评估（4）处置支配：在评估的基础上制定处置支配，包括诊断支配、治疗支配、指导支配5 .依据状况推断是否须要会诊、转诊，转诊、会诊单肯定要由接诊医生亲H填写6 .假如就诊居民不属于重点人群，则干脆进行档案整理；假如是重点人群，因填写相应随访表，作为一次随访记录7 .整理健康档案：将本次协助检查报告单粘贴在接诊记录表上:依据以下依次整理健康档案：（1）封面（2）个人信息
25、表（3）个人体检表（4）重点人群管理记录表（随访表）（5）接诊记录（6）会诊记录（7）双向转诊记录依据以上依次叠放整齐，归还档案管理人员，档案管理人员在7天内将变动信息录入健康档案系统（不要让病人或家属归还健康档案，以免发生丢失或遗漏）三、居民健康档案的管理运用一居民到机构接受随访接待就诊居民、调取健康档案询问健康问题、进行健康体检I填写重点人群随访表I依据状况确定是否须要转诊和会诊I整理档案资料,，归还健康档案四、居民健康档案的管理运用一入户服务确定入户对象、预约入户时间I调取健康档案、打算入户资料I询问健康问题、进行健康检查I依据状况确定是否须要转诊和会诊I确定是否为重点人群I整理档案资料，存放健康档案留意事项，1.预约时间肯定要精确，并且要按时到达2 .带全入户服务所需的全部物品（接诊记录单、随访表、可能须要的其他资料、便携式检查设备、必要的药品和处置器械）3 .让服务对象确定是否做协助检查，尤其是自费项目，须要到医疗机构进行的，要向服务对象与其家属充分说明必要性4 .不要将任何资料遗留在服务对象家里五、居民健康档案的管理运用一入户服务确定入户随访对象、预约随访时间I调取健康档案、打算入户资料I询问健康问题、进行健康检查I填写重点人群随访表I依据状况确定是否须要转诊和会诊I整理档案资料，存放健康档案留意事项I不要只带随访表，肯定要携带完整的健康档案
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