附件5福田区居家养老消费券定点服务机构申请表年月日申请机构名称（盖章）法定代表人申请机构地址联系人联系电话从业人员人数管理人员人数取得各类专业资格人数服务机构获取的专业资质：申请服务项目计量单位收费标准服务标准（请描述服务应完成的工作内容和可达到的效果）服务覆盖区域（列明服务的街道或社区）：能达到上述服务覆盖范围的理由：分支机构名称地址联系电话负责人近一年所获奖励近一年所受处分声明：我确信，上述资料均已基于事实完整填写，没有歪曲、遗漏。并保证上述收费标准不高于本机构向其他服务对象提供同项服务的收费标准。机构法定代表人签字:
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