医师到基层服务工作日志派出单位：接收单位：职称：专业：服务时间：年月至年月市卫生健康局工作记录（样表）时间患者姓名性别年龄住院号诊断H作类型门诊其它考核人（签字）：接收单位考核鉴定意见个人自我鉴定鉴定等次（优秀、合格、基本合格、不合格）负责人签字：（签章）负责人签字：派出单位考核鉴定意见（签章）受援地卫生健康行政部门意见负责人签字：（签章）备注：工作日志由派出单位存档。
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