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1、附表 1 类别环保局编号收文日期 省年月日 市年月日 县市年月日 建设项目环境影响申报（登记）表 （工业类） 项目名称_ _ 建设单位（盖章）_ _ _ 编制日期：年月日 江苏省环境保护厅制 一、建设项目基本情况 项目名称 建设单位 法人代表联系人 联系电话传真邮政编码 通讯地址 建设地点 建设性质 行业类别及 代码 占地面积平方米绿化面积平方米 总投资万元环保投资万元 预期投产日期年月预计工作日天 二、项目拟选建设地址周围环境 （如非占用整栋厂房， 须注明上下层 企业情况）及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图 北 三、项目工艺及环境影响分析（本表填不下，请加附页） （一）项目内
2、容及规模 主要产品（年产量）主要原辅材料（年用量） 名称数量（单位）名称数量（单位） （二）主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等） 名称规格（型号）数量（单位）备注 （三）水及能源消耗量 名称消 耗 量名称消耗量 水（吨 /年）燃油（吨 /年） 电（千瓦时 /年）燃气（标立方米 / 年） 燃煤（吨 /年）其 它 （四）放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况 （五） 、生产工艺流程简述（如有废水、废气、固废、噪声、辐射产生， 须明确标出产生环节，并用文字说明） （六）拟采用的污染防治措施（包括建设期、营运期） 声明： 本人郑重声明：本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒 报、假报等情况及由此
3、导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表（签字）： （注：委托签名须附委托书） 年月日 四、项目所在地环保部门意见 经办人：公章 年月日 五、下一级环保部门审批意见 经办人：公章 年月日 六、审批意见： 经办人：公章 年月日 附： 建设项目环境影响申报（登记）表填报须知 一、填表要求 1、一式五份均须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。 2、须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。 3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可。 4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门。对所有复印资料，环保 局可以要求提供原件核对。 二、附件资料 1、建设项目类 新办企业或更名企业提交工商局的企业名称预先核准通知
4、书复印 件； 已有营业执照的企业，提交其复印件； 属分支机构的，提交上级公司的营业执照复印件。 2、项目建议书：环保重点管理的建设项目须提交项目建议书。3、对 环境可能产生重大影响的建设项目，须提交环境影响初步分析报告。 三、填表指南 1、封面上角表格，仅供环保部门填写。 2、 “环保投资”填写建设污染防治设施所计划投入的资金，如废气、废 水、噪声等治理设施。 3、 “预期投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。 4、 “主要设施规格、数量”填写主要生产设备及设施，包括锅炉、发电 机等。 5、 “燃油”须标明重油或柴油。 6、 “拟采用的污染防治措施”用文字简要说明拟采取的污染防治措施（包 括建设期、营运期） ；列出废水排水量及排放去向；若已有详细方案，作 为附件报送。 7、下一级环保部门意见，态度必须明确，不得模棱两可。